單 大 圣

(國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，北京 10010)

以2009年3月17日中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)為起點(diǎn)，中國(guó)拉開了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕。十年來(lái)，中國(guó)醫(yī)改工作取得了很大進(jìn)展，為破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題、探索中國(guó)式解決辦法作出了積極貢獻(xiàn)。但是，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次矛盾和問(wèn)題依然存在，未來(lái)改革任務(wù)仍然艱巨。

一、醫(yī)改的背景和政策進(jìn)展

2009年開啟的醫(yī)改被稱為“新醫(yī)改”，是相對(duì)改革開放以后逐步推進(jìn)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革而言的。2009年之前進(jìn)行的若干次醫(yī)改的基本思路，主要是改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算，引進(jìn)社會(huì)力量和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給。但是，由于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊規(guī)律的認(rèn)識(shí)不到位，改革過(guò)程中簡(jiǎn)單照搬經(jīng)濟(jì)體制改革的若干經(jīng)驗(yàn)，特別是在經(jīng)濟(jì)利益刺激下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍形成逐利傾向，而醫(yī)療保障制度建設(shè)受到忽視，不斷弱化甚至瓦解，導(dǎo)致在一段時(shí)期里大量自費(fèi)人群暴露在醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)下，形成了社會(huì)反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問(wèn)題。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織的評(píng)估，中國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性排在188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。2003年突如其來(lái)的非典(SARS)又進(jìn)一步暴露了公共衛(wèi)生體系特別是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的失效問(wèn)題。2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一份課題報(bào)告指出，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制總體上是不成功的[1]，引起了學(xué)術(shù)理論界對(duì)中國(guó)醫(yī)改的廣泛討論。為此，2006年9月，國(guó)家成立由11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組，委托全球機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)醫(yī)改方案，并向社會(huì)征求意見。經(jīng)過(guò)反復(fù)研究論證，新醫(yī)改方案于2009年3月出臺(tái)。方案出臺(tái)之際，國(guó)際金融危機(jī)的沖擊影響仍然深重，但是中國(guó)政府依然堅(jiān)定推進(jìn)醫(yī)改，提出要為醫(yī)改投入8500億元的宏偉計(jì)劃，并將其作為應(yīng)對(duì)國(guó)際金融危機(jī)、擴(kuò)大內(nèi)需、保持宏觀經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定的重要舉措。

《意見》集中了各方面的智慧，既針對(duì)當(dāng)時(shí)人民群眾反映最突出的“看病難、看病貴”問(wèn)題，提出有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的近期目標(biāo)，也著眼于“提高人民健康水平”，提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的遠(yuǎn)期目標(biāo)。這里的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，這就從理論上對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制作出了新的概括，廓清了之前對(duì)醫(yī)改內(nèi)涵的諸多模糊認(rèn)識(shí)，是從理念到制度的重大創(chuàng)新[2]。應(yīng)該說(shuō)，十年過(guò)去了，醫(yī)改的謀篇布局仍然沒(méi)有超出當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的體系框架?！兑庖姟奉C布后，醫(yī)改各領(lǐng)域按照“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的原則深入推進(jìn)，取得了積極進(jìn)展。

一是加快普及全民醫(yī)保。中國(guó)在初步確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的基礎(chǔ)上，將補(bǔ)齊制度短板缺項(xiàng)，優(yōu)化制度結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大人群覆蓋面、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保作為醫(yī)改的重要抓手。2012年，新建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步保障。2015年，合并實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2016年，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同年組織15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。2019年，合并實(shí)施生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二是鞏固完善公共衛(wèi)生體系。在2003年非典疫情發(fā)生后建立的傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置機(jī)制，健全慢性病防控體系。為提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，2009年制定實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，針對(duì)重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群和健康危險(xiǎn)因素，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供基本“服務(wù)包”，服務(wù)內(nèi)容逐步向建立健康檔案、健康教育、預(yù)防接種，兒童、孕產(chǎn)婦、老年人健康管理，慢性病管理，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處置以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等延伸，逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

三是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。結(jié)合實(shí)施基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目和基本藥物制度，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、收入分配機(jī)制改革，加強(qiáng)以培養(yǎng)全科醫(yī)生為核心的能力建設(shè)，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將服務(wù)重心逐步轉(zhuǎn)移到常見病、多發(fā)病。2015年以后，積極推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，旨在引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。2016年，通過(guò)破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘，啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，同時(shí)試點(diǎn)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療，為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)，并不斷擴(kuò)大覆蓋面。

四是深化藥品供應(yīng)體系改革。綜合考慮疾病防治基本用藥需求、劑型、價(jià)格等因素，制定基本藥物目錄，并將其全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，首先在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用、零差率銷售，并逐步在公立醫(yī)院實(shí)施。完善基本藥物目錄調(diào)整管理機(jī)制，實(shí)行定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整，增強(qiáng)基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)能力。取消絕大部分藥品政府定價(jià)，開展藥品價(jià)格談判和醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判。深入推進(jìn)藥品集中采購(gòu)和使用機(jī)制改革、藥品審評(píng)審批制度改革、藥品和高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)、短缺藥品供應(yīng)保障、仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)等改革。

五是深化公立醫(yī)院改革。2010年開始在16個(gè)城市試點(diǎn)開展公立醫(yī)院改革，涉及管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制等諸多方面，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)城市范圍。2012年開始推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，2015年全面推開，重點(diǎn)是統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、價(jià)格機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、醫(yī)保支付制度、采購(gòu)機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展。2015年，進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)；2017年全面鋪開，重點(diǎn)是圍繞破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”取消藥品和耗材加成，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，使公立醫(yī)院補(bǔ)償主渠道調(diào)整為政府財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。開展現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)，實(shí)行以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。

2016年10月，中國(guó)召開全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，頒布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，這是中國(guó)首次在國(guó)家層面提出的健康領(lǐng)域中長(zhǎng)期戰(zhàn)略規(guī)劃，規(guī)劃提出 “2020年，主要健康指標(biāo)居于中高收入國(guó)家前列”“2030年，主要健康指標(biāo)進(jìn)入高收入國(guó)家行列”“2050年，建成與社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家相適應(yīng)的健康國(guó)家”的梯次目標(biāo)，標(biāo)志著醫(yī)改已經(jīng)從單純的社會(huì)體制改革上升為提升民族素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略。

二、醫(yī)改的主要成效和問(wèn)題

1.建成全世界最大的全民基本醫(yī)保網(wǎng)

經(jīng)過(guò)艱苦努力，中國(guó)初步建成了包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))、大病保險(xiǎn)(城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助)、醫(yī)療救助在內(nèi)的基本醫(yī)療保障制度體系。2019年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋13.5億人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，生育保險(xiǎn)覆蓋2.1億人，醫(yī)療救助資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)8751萬(wàn)人，實(shí)施門診和住院救助7050萬(wàn)人次，從而編織起全球最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。此外，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到99.9%以上，醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及近2億人次貧困人口[3]。

2.醫(yī)療服務(wù)供給能力顯著增強(qiáng)

2019年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，其中醫(yī)院數(shù)量3.4萬(wàn)個(gè)，比2009年增加69.3%；衛(wèi)生技術(shù)人員1015.4萬(wàn)人，比2009年增加88.1%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師386.7萬(wàn)人，比2009年增加75.4%。從2009年到2019年，全國(guó)每千人口病床數(shù)從3.3張?jiān)黾拥?.3張，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師從1.75人增加到2.77人。2019年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次87.2億，比2009年增加53.4%；住院診療人次達(dá)到2.7億人次，比2014年增加30.4%。2009年至2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)助從292億元增至1974億元，年均增長(zhǎng)23.7%。2019年底，全國(guó)1881個(gè)縣級(jí)單位有縣級(jí)醫(yī)院16175所、3.02萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有3.6萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、53.3萬(wàn)個(gè)行政村有61.6萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室，基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)每個(gè)縣建好1～2所公立醫(yī)院，鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室，居民在縣域內(nèi)基本可解決絕大部分疾病救治問(wèn)題[4]。

3.衛(wèi)生籌資水平和公平性顯著提升

十年醫(yī)改，離不開衛(wèi)生籌資保障，特別是以醫(yī)保為主的公共籌資，衛(wèi)生籌資整體水平和公平性有了較大提升。以居民醫(yī)保為例，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已從試點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)的40元提高到2020年的540元。2019年，全國(guó)基本醫(yī)?；?含生育保險(xiǎn))總收入24421億元、總支出20854億元、累計(jì)結(jié)存27697億元[5]，而十年前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入僅3672億元[6]。經(jīng)過(guò)全社會(huì)共同努力，2019年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)65195.9億元，是2009年的3.7倍，占GDP百分比為6.6%，比2009年提高1.43個(gè)百分點(diǎn)。人均衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到4656.7元，是2009年的3.5倍[7]。在衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生支出17428.5億元(占26.7%)，社會(huì)衛(wèi)生支出29278.0億元(占44.9%)，個(gè)人衛(wèi)生支出18489.5億元(占28.4%)，個(gè)人衛(wèi)生支出比例下降9個(gè)百分點(diǎn)，有力促進(jìn)了健康公平。

表 2009年和2019年的衛(wèi)生總費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著緩解

醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目范圍和藥品目錄不斷擴(kuò)大，2019年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，西藥和中成藥共計(jì)2709個(gè)。醫(yī)保支付方式從簡(jiǎn)單的按項(xiàng)目付費(fèi)向總額控制、按病種付費(fèi)、CHS-DRG付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方向精細(xì)化拓展。個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著緩解，職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例、實(shí)際支付比例分別由2009年的78.8%、70.7%逐步提高到2019年的85.8%、75.6%，居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例、實(shí)際支付比例分別由2009年的56%、48%逐步提高到2019年的68.8%、59.7%，兩個(gè)制度的封頂線分別從職工年平均工資、城鄉(xiāng)居民年收入的4倍提高到6倍[8]。大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)?；A(chǔ)上報(bào)銷比例提高了13個(gè)百分點(diǎn)左右[9]。各地普遍開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，許多地方將慢性病、特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。2019年，全國(guó)平均次均住院救助、門診救助分別為1123元、93元，建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例超過(guò)80%[10]。

5.公共衛(wèi)生體系和基層醫(yī)療服務(wù)能力增強(qiáng)

我國(guó)基本建立政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)，以各級(jí)疾病預(yù)防控制、應(yīng)急診治、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為骨干，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底，各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量共同參與的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的15元提高到2019年的69元；基本公共衛(wèi)生服務(wù)從2009年的9項(xiàng)擴(kuò)展到2019年的14項(xiàng)。依托統(tǒng)一的國(guó)家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺(tái)，傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件直報(bào)機(jī)制不斷完善，報(bào)告質(zhì)量和疫情監(jiān)測(cè)敏感性逐年提高。公共衛(wèi)生體系成功防范和應(yīng)對(duì)了甲型H1N1流感、H7N9、埃博拉出血熱等突發(fā)疫情，在應(yīng)對(duì)百年一遇的新冠疫情中發(fā)揮了重要作用[11]。基層醫(yī)療衛(wèi)生能力得到加強(qiáng)，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)由 2009 年的 1.06張?jiān)黾拥?2019年的 1.48張，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療人次從3.8億人次增加到8.6億人次，87%以上的居民15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)[12]。

6.關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革取得重要突破

公立醫(yī)院全部取消藥品和耗材加成，藥品收入占比逐年下降。國(guó)家基本藥物目錄總品種由2009年的307個(gè)增至 685 個(gè)。近三年醫(yī)保準(zhǔn)入談判，準(zhǔn)入藥品價(jià)格的降幅平均分別為44%、56.7%、60.7%[13]。藥品集中采購(gòu)中選藥品價(jià)格下降一半以上，4個(gè)直轄市和7個(gè)副省級(jí)城市藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)后25個(gè)中選藥品實(shí)際采購(gòu)量達(dá)到約定采購(gòu)量的2.4倍，各地集采中選產(chǎn)品供應(yīng)量充足，降價(jià)藥得到充分使用[14]，向從根本上破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制邁出關(guān)鍵步伐。縣域綜合醫(yī)改成效明顯，84%的縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到二級(jí)以上的醫(yī)院水平，全國(guó)縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病就診率已經(jīng)達(dá)到90%左右。醫(yī)療資源和服務(wù)整合加強(qiáng)，全國(guó)組建城市醫(yī)療集團(tuán)1408個(gè)，縣域醫(yī)療共同體3346個(gè)，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟3924個(gè)[15]。

7.人民健康水平顯著提高

居民人均預(yù)期壽命由2009年的74.8歲提高到2019年的77.3歲，超過(guò)中等收入國(guó)家，接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平[16]。孕產(chǎn)婦死亡率從2009年的31.9/10萬(wàn)下降到2019年的17.8/10萬(wàn)，5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率分別從17.2‰、13.8‰大幅下降到7.8‰、5.6‰；甲乙類傳染病報(bào)告發(fā)病率從263.52/10萬(wàn)下降到220.0/10萬(wàn)。所有縣(市、區(qū))普遍開展免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，有效降低出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4][17]。全民健康素養(yǎng)水平顯著提升，從2015年的10.25%提高到2019年19.17%[18]。

在肯定成績(jī)的同時(shí)，也要看到，目前的改革進(jìn)展與《意見》提出的目標(biāo)還有不小的距離，主要是改革進(jìn)展不平衡、不配套，特別是作為醫(yī)改核心環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院改革長(zhǎng)期處于試點(diǎn)階段，缺乏大的系統(tǒng)改革思路，以醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)沒(méi)有根本轉(zhuǎn)變，社區(qū)醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療薄弱，分級(jí)診療局面尚未形成，醫(yī)院粗放發(fā)展、診療行為不合理等傾向尚未根本扭轉(zhuǎn)。

三、進(jìn)一步深化醫(yī)改的思考與建議

1.正確認(rèn)識(shí)“適宜的健康保障水平”

提高人民健康水平是醫(yī)改的根本目標(biāo)。良好的健康來(lái)自于健全的衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障體系，對(duì)這一體系的適量的人、財(cái)、物資源投入[19]以及有效的監(jiān)管就構(gòu)成了包括衛(wèi)生籌資體系、醫(yī)療服務(wù)體系、衛(wèi)生監(jiān)督體系在內(nèi)的健康保障體系。其中，衛(wèi)生籌資體系包括了稅收供款、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)供款、預(yù)籌基金供款等不同模式，我國(guó)采取的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的衛(wèi)生籌資模式。中國(guó)醫(yī)改長(zhǎng)期著眼于解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”等突出問(wèn)題，并由此產(chǎn)生了曠日持久的有關(guān)政府主導(dǎo)或市場(chǎng)主導(dǎo)的爭(zhēng)論。其實(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)具有跨專業(yè)性、跨組織性，而且不同服務(wù)需求的同質(zhì)性、正負(fù)外部性、規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)、交易成本、數(shù)量與質(zhì)量的可度量性都有很大差異，單一的行政、市場(chǎng)或社會(huì)機(jī)制往往無(wú)法發(fā)揮有效作用，必須綜合運(yùn)用各種機(jī)制，合力推進(jìn)[20]。應(yīng)該說(shuō)，“看病難、看病貴”更多是舊體制弊端造成的，而不是機(jī)制或模式之爭(zhēng)。有的學(xué)者認(rèn)為，不能泛泛說(shuō)“看病難”，對(duì)大多數(shù)居民來(lái)說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性問(wèn)題基本解決，只是看好醫(yī)院、好醫(yī)生(專家)比較難，“看病貴”問(wèn)題雖然普遍存在，但是不是所有的醫(yī)療服務(wù)都是貴的[21]。更有實(shí)質(zhì)意義的問(wèn)題是，一個(gè)國(guó)家能夠?yàn)閲?guó)民提供怎樣的健康保障水平。從國(guó)際情況看，雖然醫(yī)療消費(fèi)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高是一個(gè)普遍趨勢(shì)，但是一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療消費(fèi)的總體水平還要受到國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和國(guó)民收入水平的制約，在全社會(huì)資源總量的約束下，需要尋找醫(yī)療保險(xiǎn)供給與需求的均衡[22]。當(dāng)前，快速的人口老齡化和疾病譜變化對(duì)醫(yī)療保障基金增收壓力和支出壓力持續(xù)加大。2019年，職工醫(yī)保在職退休比為2.78(剔除農(nóng)民工)[23]，有不少省市低于2∶1，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。同時(shí)，一些地方醫(yī)保待遇政策缺乏約束，有的地方隨意突破政策提高待遇或減免繳費(fèi)，有的甚至給特殊人群報(bào)銷100%醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)現(xiàn)階段的國(guó)情，應(yīng)按照“按能力繳費(fèi)、按需要享受”的原則，保證適度的健康保障水平，即既可化解醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，防止災(zāi)難性衛(wèi)生支出造成因病致貧，又要對(duì)個(gè)人形成必要的約束，防止不必要的過(guò)度服務(wù)[24]。

2.強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和全行業(yè)管理

在同一區(qū)域內(nèi)，醫(yī)院的舉辦主體通常包括各級(jí)政府、部門、軍隊(duì)、企業(yè)等，形成條塊分割、盤根錯(cuò)節(jié)的格局，使得區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃沒(méi)有約束，信息流、人員流無(wú)法互聯(lián)互通，是導(dǎo)致2003年非典疫情暴發(fā)初期應(yīng)急處置混亂的主要原因，時(shí)至今天，這個(gè)問(wèn)題仍然沒(méi)有根本解決。要打破部門利益，下決心實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全行業(yè)管理和屬地化管理，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不論所有制、舉辦主體、從屬關(guān)系和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門進(jìn)行統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。政府舉辦的公立醫(yī)院，在維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生公益性中無(wú)疑應(yīng)該發(fā)揮壓艙石作用。但是，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療需求的制約下，政府的舉辦作用應(yīng)該是有限的，公立醫(yī)院規(guī)模也應(yīng)該是有限的。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革的矛盾點(diǎn)集中在補(bǔ)償機(jī)制上，比如在取消“藥品加成”政策、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)酬勞等同時(shí)，由于財(cái)政補(bǔ)償跟不上，只能發(fā)揮醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償功能，但醫(yī)?；鹨?guī)模也是有限度的，有的只能放任醫(yī)生逐利，通過(guò)大處方、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等補(bǔ)償醫(yī)院投入。由于政府財(cái)政能力難以全面承擔(dān)對(duì)所有公立醫(yī)院的補(bǔ)助，使得公立醫(yī)院改革受到很大掣肘，這是問(wèn)題的實(shí)質(zhì)所在。而且，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下，進(jìn)一步向大中城市和醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)大的地區(qū)盲目擴(kuò)張，與農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥形成強(qiáng)烈反差，造成公共醫(yī)療資源的嚴(yán)重錯(cuò)配。在這方面，不能再搞權(quán)宜之計(jì)或模糊之策，應(yīng)當(dāng)通過(guò)成本核算，確定政府能夠舉辦的公立醫(yī)院的合理規(guī)模，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)性重組。對(duì)保留的公立醫(yī)院要按照“四分開”要求，深化管理體制、監(jiān)督機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制方面的改革，將其改造為相對(duì)獨(dú)立于行政管理機(jī)關(guān)的法人化機(jī)構(gòu)。同時(shí)，充分釋放社會(huì)資本辦醫(yī)的活力，大力支持非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。衛(wèi)生行政部門要樹立行業(yè)管理的理念，如果不拘泥于初始的所有制，非營(yíng)利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行機(jī)制上并沒(méi)有區(qū)別，都屬于《民法總則》確定的非營(yíng)利法人范疇。因此，對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，應(yīng)該從公、民分類管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦咭?guī)范意義的營(yíng)利、非營(yíng)利分類管理。

3.加強(qiáng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系合理布局

這次新冠肺炎疫情暴露出我國(guó)公共衛(wèi)生體系的許多短板弱項(xiàng)。應(yīng)該說(shuō)，現(xiàn)行的疾病預(yù)防控制和公共衛(wèi)生體系在制度上是完備的，關(guān)鍵是要形成硬的約束，提高執(zhí)行力，加強(qiáng)防治結(jié)合。目前，正在推行的分級(jí)診療制度是希望通過(guò)資源共享和協(xié)作，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系各個(gè)層次和方面的資源進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)合理分工，引導(dǎo)患者分級(jí)就診，從而為城鄉(xiāng)居民提供包括預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康管理在內(nèi)的一體化服務(wù)[25]，實(shí)現(xiàn)全生命周期、全流程的健康保障。但是，近年來(lái)，分級(jí)診療目標(biāo)不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，反而在局部更加惡化了，主要是改革的系統(tǒng)性不夠。比如，雖然藥品零差率、收支兩條線、全面預(yù)算管理有效切斷了醫(yī)療服務(wù)收入和人員收入關(guān)系，但也導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效激勵(lì)不足，加上嚴(yán)格的事業(yè)單位等級(jí)制和人事管理制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展通道十分有限，反而束縛了醫(yī)務(wù)人員的活力，進(jìn)一步弱化基層服務(wù)能力和功能，即使通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”或者行政、經(jīng)濟(jì)手段(比如差異化醫(yī)保報(bào)銷比例政策)，也難以推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。家庭醫(yī)生制度也面臨著全科醫(yī)師培養(yǎng)不足、與轄區(qū)居民聯(lián)系不緊、作用不實(shí)等制約，而自由選擇醫(yī)院、醫(yī)生的政策進(jìn)一步加劇了城市醫(yī)院擴(kuò)張，使得三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系更加扭曲。國(guó)際上公共醫(yī)保制度都要對(duì)參保者就醫(yī)選擇權(quán)作出規(guī)制，下一步要嚴(yán)格落實(shí)基層首診和雙向協(xié)作轉(zhuǎn)診機(jī)制，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，為群眾提供更加便利的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療體系建設(shè)，尤其要以縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)為龍頭，鞏固農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。家庭醫(yī)生制度在起步階段不求大而全，建議結(jié)合社區(qū)治理體制改革，先從老年人、婦女、兒童、慢性病患者、殘疾人等人群以及高血壓、糖尿病等慢性病入手，實(shí)行有效的健康管理，逐步建立起家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民之間穩(wěn)定信任聯(lián)系。

4.統(tǒng)籌衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障治理

隨著衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)變化，醫(yī)療保障已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)體系最主要的經(jīng)濟(jì)制約因素。一般認(rèn)為，具有強(qiáng)大購(gòu)買能力的醫(yī)保體系和服務(wù)提供者之間建立戰(zhàn)略性購(gòu)買關(guān)系，可以改變需方相對(duì)供方的弱勢(shì)地位，平衡醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)化解參保者個(gè)人難以承受的疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)[26]。近年來(lái)，有關(guān)部門將醫(yī)保支付方式改革作為深化醫(yī)改的著力點(diǎn)，發(fā)揮醫(yī)保規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的杠桿作用，基本方向是正確的，這也是建立醫(yī)療保障制度的初衷。但是，由于信息不對(duì)稱造成的供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象以及道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，擁有強(qiáng)大購(gòu)買能力的醫(yī)?；?，不管采取什么樣的支付方式，即使是預(yù)算制這樣硬的約束，都難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療費(fèi)用控制。事實(shí)上，國(guó)家醫(yī)保局從2018年成立以來(lái)，就將很大的精力放在打擊欺詐騙保行動(dòng)上。但是，醫(yī)保對(duì)供需雙方的制約機(jī)制尚未建立，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為仍層出不窮。其實(shí)，我國(guó)醫(yī)保與醫(yī)院之間的購(gòu)買和契約關(guān)系，并不是絕對(duì)意義上的市場(chǎng)購(gòu)買和費(fèi)用補(bǔ)償行為。由于服務(wù)半徑的制約，醫(yī)療服務(wù)普遍具有地方化特征，屬地公立醫(yī)院為主、具有一定行政壟斷性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)體系，很容易在本地主管部門庇護(hù)下，通過(guò)設(shè)置更高的醫(yī)療準(zhǔn)入門檻、人力資源流動(dòng)門檻等，有效排除、抑制各種可能的競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)自身利益最大化。如果競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)以及市場(chǎng)為導(dǎo)向的價(jià)格形成機(jī)制未形成，購(gòu)買機(jī)制的激勵(lì)約束作用就難以發(fā)揮出來(lái)，加上第三方支付造成的醫(yī)療服務(wù)濫用和醫(yī)改不到位(資源配置、粗放發(fā)展、價(jià)格扭曲)，醫(yī)療費(fèi)用超?？焖僭鲩L(zhǎng)不可阻止。在這種情況下，將控費(fèi)主體責(zé)任完全放在醫(yī)保上，顯得力不從心，效果也不好。有效的控費(fèi)機(jī)制，需要供方、需方、保方共同參與，在滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用之間形成平衡。筆者曾經(jīng)主張統(tǒng)籌醫(yī)療保障和衛(wèi)生服務(wù)管理，通過(guò)集中管理的體制消化矛盾，實(shí)現(xiàn)健康綜合管理[27]。

5.建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的核心，也是成敗的關(guān)鍵。公立醫(yī)院改革的對(duì)象應(yīng)該是舊的體制、機(jī)制，而不是醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療衛(wèi)生體系的績(jī)效、公益性直接取決于醫(yī)務(wù)人員的行為，建立合理的激勵(lì)約束機(jī)制十分重要。由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、個(gè)性化、信息不對(duì)稱等特征，醫(yī)療服務(wù)在數(shù)量、質(zhì)量、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、技術(shù)路線等方面存在多維度目標(biāo)，對(duì)診療行為的測(cè)量變得十分困難甚至不可能，而且決定醫(yī)生診療行為的并不是單純的經(jīng)濟(jì)利益，還有職位晉升、科研成就、學(xué)術(shù)發(fā)展等非經(jīng)濟(jì)收益。因此，針對(duì)一般社會(huì)服務(wù)的考核、監(jiān)督機(jī)制并不適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，公立醫(yī)院一般實(shí)行固定薪酬制，且薪酬水平顯著高于社會(huì)平均工資，并根據(jù)勞動(dòng)量拉開必要差距，這樣才能從根本上切斷醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益沖突[28]。固定薪酬雖然是激勵(lì)中性的，但是通過(guò)嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管制與激烈的崗位競(jìng)爭(zhēng)，輔以較高的固定薪酬水平，通過(guò)專業(yè)精神、職業(yè)成就方面的激勵(lì)[29]，可以實(shí)現(xiàn)較好的績(jī)效。為此，應(yīng)該按照公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)“兩個(gè)允許”要求，從政策上真正落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán)，提高人員經(jīng)費(fèi)支出比例，形成有效的激勵(lì)機(jī)制。

6.加強(qiáng)醫(yī)改的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)改啟動(dòng)之初，即成立了16個(gè)部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工作由發(fā)改委承擔(dān)，2013年辦公室職責(zé)劃入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委。2018年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室并入新成立的衛(wèi)生健康委員會(huì)，新組建醫(yī)療保障局，統(tǒng)一管理醫(yī)療保障工作。應(yīng)該說(shuō)，高層次的領(lǐng)導(dǎo)小組機(jī)制在推進(jìn)醫(yī)改過(guò)程中發(fā)揮了重要的協(xié)調(diào)作用。因?yàn)樾l(wèi)生和醫(yī)療保障委托代理鏈條長(zhǎng)，涉及醫(yī)、保、藥、患多個(gè)利益主體的博弈，牽涉到衛(wèi)生、醫(yī)保、社保、財(cái)政、藥監(jiān)、物價(jià)等十幾個(gè)政府部門，其中與資金流和服務(wù)流直接相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門包括衛(wèi)生、社保(醫(yī)保)、財(cái)政、藥品(發(fā)改委)等。如果沒(méi)有集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，很難形成科學(xué)決策以及有效協(xié)調(diào)各方矛盾。未來(lái)，仍然要探索新的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)方式，以提高改革的系統(tǒng)性和協(xié)同性，真正實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。