顧葉，劉會(huì)平

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000； 2.蘇州滄浪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000)

0 引言

胃癌(gastric cancer)是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤。在所有惡性腫瘤中發(fā)病率排第五，死亡率排第三[1]，其首選治療方法為手術(shù)切除病灶，但老年患者手術(shù)耐受力差[2]。光動(dòng)力療法(Photodynamic Therapy, PDT)是為患者行靜脈注射光敏劑后，應(yīng)用波長(zhǎng)特定的激發(fā)光照射光敏劑聚集的腫瘤組織，在組織氧的參與下發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量的自由基和單態(tài)氧，從而對(duì)腫瘤組織造成選擇性損傷[3]。胃癌的光動(dòng)力治療是一種在內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行的療法，具有高選擇性及微創(chuàng)性的特點(diǎn)，并且可以多次操作[4]，臨床上較多應(yīng)用于對(duì)因各種原因不能耐受傳統(tǒng)治療方法的腫瘤患者的姑息性治療[5]，可有效控制臨床癥狀，改善患者的進(jìn)食狀況。

我科于 2019 年10 月成功開展首例光動(dòng)力療法技術(shù)，經(jīng)過精心的護(hù)理，患者最終好轉(zhuǎn)出院。持續(xù)三個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)食狀況較入院前明顯改善?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病案資料

患者張某某，男，86 歲。因“發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤半月余”于2019 年10 月9 日入住我科。患者半月前因暈厥、解黑便在我科治療，查胃鏡提示胃體占位性病變，病理胃體腺癌。既往有高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。有輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體：形體消瘦，貧血貌，神志清楚，精神良好，生命體征正常。10 月10 日，患者開始替吉奧60mgbid口服化療治療。10 月18 日患者因化療后所致口角炎癥狀加重，口腔潰瘍，咽喉紅腫，不能經(jīng)口進(jìn)食，停止化療，并積極治療口角炎。10 月22 日患者白細(xì)胞為1.74*109/L,予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射后復(fù)查恢復(fù)正常。10 月26 日，經(jīng)右上肢貴要靜脈行PICC 穿刺術(shù)。10 月29 日在全麻下行“胃惡性腫瘤內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU。10 月30 日患者在ICU 行第二次光動(dòng)力治療。于10 月31 日14 時(shí)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)予遮光、抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等補(bǔ)液治療。11 月7 日患者好轉(zhuǎn)出院。

2 臨床護(hù)理

2.1 光動(dòng)力治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

2.1.1.1 積極治療口角炎

患者此次為行口服化療入院，但治療因產(chǎn)生嚴(yán)重的口角炎癥而終止?；颊卟粌H承受著口角炎帶來的疼痛、難以進(jìn)食之苦，心理上也逐漸慢慢接收腫瘤難以治療的事實(shí)，表現(xiàn)出沉默少言、臥床不起。在積極治療口角炎，緩解疼痛的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及其家屬密切關(guān)注患者的心理變化并盡可能的給予生活上的幫助，關(guān)心鼓勵(lì)患者，幫助其樹立治療疾病的信心。

2.1.1.2 多次術(shù)前溝通

光動(dòng)力治療為我院開展的新技術(shù)，患者及其家屬對(duì)其療效持懷疑態(tài)度。我們?cè)诨颊呖诮茄谆謴?fù)期，采用通俗易懂的語言，多次向患者及其家屬詳細(xì)介紹光動(dòng)力療法的目的、方法和療效，治療后常見的副作用及預(yù)防措施。全科醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)光動(dòng)力治療的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)，在網(wǎng)上搜集治療成功的案列報(bào)道打印出來給患者及家屬看，緩解其緊張和焦慮心情，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，取得患者及家屬的配合。請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)，確保順利地完成光動(dòng)力治療。

2.1.2 避光護(hù)理

2.1.2.1 準(zhǔn)備遮光單間病房

患者于10 月29 日行光動(dòng)力治療，我們于10 月26 日將患者轉(zhuǎn)入為其專門設(shè)置的單間朝陰房間，窗簾及床邊隔簾拉起使時(shí)，房間在日間形同暗室，讓患者先進(jìn)行環(huán)境的適應(yīng)，并再次告知患者及家屬在用藥期間和治療30d 內(nèi)應(yīng)避免陽光和日光燈直射。病室中提供安全的環(huán)境、物品擺放簡(jiǎn)潔、整齊、有序，防止患者因環(huán)境過暗發(fā)生跌倒。

2.1.2.2 嚴(yán)禁患者接觸光源

禁止患者接觸臺(tái)燈、手機(jī)、電視等光源。我們?cè)诨颊卟》块T及開關(guān)上均張貼醒目字樣“嚴(yán)禁開燈”來提醒醫(yī)護(hù)人員、家屬及保潔人員?；颊咴谑覂?nèi)穿長(zhǎng)袖衣服，并準(zhǔn)備墨鏡、手套等用品在外出檢查時(shí)佩戴，保護(hù)裸露在外的皮膚。

2.1.2.3 治療集中進(jìn)行

安排高年資護(hù)士護(hù)理，將治療集中進(jìn)行，并在治療期間主動(dòng)與患者進(jìn)行聊天，耐心地解釋患者提出的各種疑問。鼓勵(lì)患者多聽音樂、廣播來放松心情，避免出現(xiàn)焦躁等不良情緒。

2.1.2.4 實(shí)行雙人24 小時(shí)陪護(hù)制度

增加家屬對(duì)患者的陪伴，照顧患者生活起居，鼓勵(lì)其積極配合治療，保障安全。患者的生活用水溫度應(yīng)控制在 40 ℃ 以內(nèi)，避免皮膚灼傷。在可進(jìn)食期間，指導(dǎo)家屬為患者提供高維生素、高熱量、高蛋白類的軟爛飯菜，從而提高患者的機(jī)體抵抗力。

2.1.3 安全使用光敏劑

2.1.3.1 行PICC 置管，保護(hù)血管患者為高齡患者、血管條件較差、考慮到光動(dòng)力治療期間需進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，經(jīng)患者及家屬同意，于10 月26 日經(jīng)右臂貴要靜脈行PICC 置管術(shù)，同時(shí)也為靜脈輸注光敏劑提供了安全的血管條件。

2.1.3.2 準(zhǔn)確計(jì)算光敏劑的量

采用血卟啉注射液-喜泊分作為光敏劑，用藥前測(cè)量患者體重，按每公斤3mg 加入生理鹽水250mL 靜脈滴注。

2.1.3.3 光敏劑的輸液護(hù)理

因血卟啉密閉、低溫冷藏( -5℃ ～ 8℃ ) 保存，故使用時(shí)需提前從冰箱取出，在室溫下自然解凍。給藥前先行皮膚過敏試驗(yàn)，取血卟啉原液0.1mL 進(jìn)行皮內(nèi)注射，15 分鐘后觀察有無紅腫、硬結(jié)等過敏反應(yīng)，將配置好了的光敏劑注射液采用避光輸液器及避光袋輸注。用藥前先行生理鹽水沖管以確保輸液通道在靜脈內(nèi)，靜滴完畢后再用生理鹽水沖管。剛開始調(diào)節(jié)滴數(shù)15 滴/分，無頭痛、腰痛、眼痛、皮疹、瘙癢等不適，再調(diào)節(jié)滴數(shù)至50 滴/分，每半個(gè)小時(shí)巡視病房，觀察患者狀況及皮膚情況。液體輸畢準(zhǔn)確記錄結(jié)束時(shí)間，并重點(diǎn)交接班。囑患者絕對(duì)避光、避風(fēng) 1 周，以免發(fā)生皮膚光敏反應(yīng)。

2.2 光動(dòng)力治療后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

患者由ICU 轉(zhuǎn)回病房后，繼續(xù)入住暗室，注意保持病房安靜，空氣流通。予抗感染、抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等補(bǔ)液治療。禁食期間，做好口腔護(hù)理。2 天后逐漸開放飲食，指導(dǎo)患者少量多餐，以溫凉易消化的半流質(zhì)飲食為主，勿進(jìn)食過熱、過硬、生冷、刺激性食物，多吃新鮮水果和蔬菜。避免進(jìn)食后可能加重光過敏反應(yīng)的食物，如海帶、菠菜、火龍果等。

2.2.2 避光護(hù)理

治療后嚴(yán)格進(jìn)行避光護(hù)理，1 周內(nèi)僅在距離1 m 外的地方必要時(shí)開啟 15 w 的白熾臺(tái)燈，佩戴防護(hù)鏡；2 周后可適當(dāng)使用 20 w 日光燈，夜間可外出走動(dòng)，避免直視光源；4 周后可在清晨或傍晚外出走動(dòng)，避免在正午陽光強(qiáng)烈時(shí)外出；8 周后恢復(fù)正常生活。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察

2.2.3.1 光過敏反應(yīng)

光動(dòng)力治療因避光不當(dāng)產(chǎn)生光過敏反應(yīng)，是最常見的并發(fā)癥。部分人有皮膚瘙癢、潮紅、紅腫、水泡、色素沉著，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生剝落性皮炎[6]，并伴有疼痛，持續(xù)時(shí)間為5-10 天。如出現(xiàn)上述癥狀可予氯雷他定、葡萄糖酸鈣和激素等抗過敏藥物改善癥狀?；颊咭缽男暂^好，術(shù)后嚴(yán)格避光，未發(fā)生光過敏反應(yīng)。

2.2.3.2 疼痛

患者術(shù)后返回病房后，劍突下呈隱痛不適，疼痛評(píng)分為2-3分，主要是因?yàn)檎丈浜缶植拷M織水腫，導(dǎo)致疼痛不適，1-2 天后多可自行緩解。我們予抑酸藥物Q8h 靜滴緩解患者癥狀，并密切觀察患者疼痛有無加重，以及其體溫情況，以防術(shù)后發(fā)生穿孔?；颊咝g(shù)后第3 天疼痛評(píng)分0 分且無發(fā)熱、咳嗽等癥狀。

2.2.3.3 消化道穿孔、出血

消化道穿孔、出血是光動(dòng)力治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]，患者在院期間大便隱血持續(xù)陽性，血紅蛋白波動(dòng)在72-78g/L,術(shù)后我們嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其是心率、血壓的變化，觀察患者每次大便的顏色、性質(zhì)、量，定期復(fù)查血常規(guī)情況，患者術(shù)后未解黑便及嘔血，無劇烈腹痛不適，大便隱血呈陰性。

2.3 出院指導(dǎo)

光動(dòng)力治療費(fèi)用較高，考慮到患者目前病情相對(duì)穩(wěn)定，在行光動(dòng)力治療兩周后，患者出院繼續(xù)在家中行避光治療。我們?cè)诔鲈呵跋蚧颊呒凹覍僦v明在家繼續(xù)避光的目的及注意事項(xiàng)，疾病的現(xiàn)狀及預(yù)后，要求定期回院復(fù)查，有異常情況立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

床位護(hù)士教會(huì)患者光敏測(cè)試方法：可用牛皮紙信封剪一1cm*1cm 小孔，患者將手放入信封后，局部暴露在陽光下10min，如照射部位24h 未出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水皰，可酌情增加日照時(shí)間，直至無明顯光敏反應(yīng)為止，試驗(yàn)后未出現(xiàn)光敏反應(yīng)者可正常外出[8]。

4 小結(jié)

該案例雖為我科首例，通過全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)光動(dòng)力治療相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，治療前加強(qiáng)患者心理護(hù)理以便增強(qiáng)患者治療的信心并做過充分的術(shù)前準(zhǔn)備；治療后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥并及時(shí)處理；提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)和延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。隨訪三個(gè)月，患者的生存質(zhì)量得到改善，延長(zhǎng)了生存期。該案例不足之處為，患者在院期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)較少，患者出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況仍然不佳，白蛋白低于正常水平。