范瑩，范春光，范鵬翔

(1.山東省淄博市第一醫(yī)院中醫(yī)科，山東 淄博 255200；2.淄博顏神醫(yī)院，山東 淄博 255200)

0 引言

“治未病”是由《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立的，外以避邪、內(nèi)以養(yǎng)正，以養(yǎng)生防病為核心的思想體系，是歷代祖國醫(yī)學(xué)家重視和推崇的醫(yī)療思想。早在公元前，司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》中記載的魏文王在與扁鵲交談中，扁鵲之云，我家“長兄治病，是治于病情發(fā)作之前……就下藥鏟除了病根；中兄治病，是治于病情初起之時……二哥就能藥到病除；而我治病，都是在病情嚴(yán)重之時……使重病人病情得到緩解或很快治愈，所以我聞名天下”，但實(shí)際醫(yī)術(shù)不及二位兄長。此說代表了當(dāng)時醫(yī)界認(rèn)為能把疾病消滅在發(fā)病之前或初起之時者乃為優(yōu)秀醫(yī)生之觀念?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。故在祖國醫(yī)學(xué)中，能“治未病”一直是上醫(yī)即高水平醫(yī)生的一個條件?！爸挝床　彼枷刖唧w體現(xiàn)于未病早防、有病早治、既病防變?nèi)齻€方面。

1 未病早防思想

未病早預(yù)防即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)，其重點(diǎn)是在傳染病發(fā)生或流行期，采取隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群三個環(huán)節(jié)措施。而祖國醫(yī)學(xué)則指對傳染病及非傳染病(包括季節(jié)病)的預(yù)防，認(rèn)為人與天地同紀(jì)，須順應(yīng)天時、自然環(huán)境之變化，適當(dāng)節(jié)制飲食起居，注意勞逸適度精神調(diào)養(yǎng)。如《素問·上古天真論》倡導(dǎo)之“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守……是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順”，要“呼吸精氣，獨(dú)立守神”，“和于陰陽，調(diào)于四時”，“以恬愉為務(wù)，以自得為功，形體不敝，精神不散”?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》之“春三月……夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形，以使志生”，“夏三月……夜臥早起，無厭于日，使志無怒，使華英成秀”，“秋三月……早臥早起，與雞俱興，使志安寧”，“冬三月……無擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿”，“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”?！鹅`樞·本神》之“順?biāo)臅r而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷钡冉匀?。還強(qiáng)調(diào)依體質(zhì)稟賦之異，如“木形之人……能春夏不能秋冬，秋冬感而病生”，“火形之人……能春夏不能秋冬，秋冬感而病生”，“土形之人……能秋冬不能春夏，春夏感而病生”，“水形之人……能秋冬不能春夏，春夏感而病生”《靈樞·陰陽二十五人》而擇時避邪防病。在藥物防病方面，《素問·刺法論》中，提出了用小金丹預(yù)防傳染病之方法；在公元16 世紀(jì)，我國發(fā)明的人痘接種預(yù)防天花法，開世界“人工免疫療法”之先河；當(dāng)今之以貫眾、大青葉或板藍(lán)根預(yù)防流感，菌陳、枝子以預(yù)防肝炎，馬齒筧預(yù)防痢疾等法均為未病預(yù)防思想指導(dǎo)下之有效創(chuàng)舉。

2 早期治療思想

《史記》中記載，醫(yī)圣扁鵲在朝見齊桓候時云：“君有疾在腠理，不治將深”，即體現(xiàn)了“圣人預(yù)知微，能使良醫(yī)得蚤從事，則疾可已，身可活也”的早期發(fā)現(xiàn)疾病之思想?！吧瞎ぞ绕涿妊俊M調(diào)不敗而救之”《素問·八正神明論》，即在疾病初發(fā)、病癥初現(xiàn)時便當(dāng)積極施治之早期治療思想。如臨床中，老年高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、呵欠頻出，或流口水，手指麻木，口眼不自主跳動時，應(yīng)注意到為中風(fēng)之先兆或可能，及時給予適宜的預(yù)防措施，可預(yù)防發(fā)展為中風(fēng)。再如冠心病患者，在突然出現(xiàn)胸悶或胸痛、心慌心悸、氣短，或有上腹部、左上肢內(nèi)側(cè)放射狀的不適感時，則應(yīng)注意到胸痹(心梗)之先兆或可能，及時的救治可防止胸痹之形成。人有先天稟賦、陰陽盛衰之不同而各有其易發(fā)病證，早期采取不同的治法，則能控制于萌芽狀態(tài)。如《靈樞·通天》篇之云：“太陰之人，多陰而無陽，其陰血濁，其衛(wèi)氣澀，陰陽不和，緩筋而厚皮，不之疾瀉，不能移之”，這類體質(zhì)患者，倘不用疾瀉之針法，則不足以減除病痛?！吧訇幹?，多陰少陽……其血易脫，其氣易敗也”，此類人易傷氣耗血，治當(dāng)顧護(hù)氣血?！疤栔耍嚓柖訇?，必謹(jǐn)調(diào)之，無脫其陰而瀉其陽。陽重脫者易狂，陰陽皆脫者暴死，不知人也”，此類人，其陰氣即少，故只宜瀉其陽而不宜脫耗其陰，但瀉陽又不得過度耗散，否則易致狂癥；若陰陽皆耗脫可致不知人事、甚致突然死亡。“少陽之人，多陽少陰，經(jīng)小而絡(luò)大，血在中而氣在外，實(shí)陰而虛陽。獨(dú)瀉其絡(luò)脈，則強(qiáng)氣脫而疾，中氣不足，病不起也”，對其治療，當(dāng)充實(shí)陰絡(luò)瀉其陽絡(luò)；若單獨(dú)過度地瀉其絡(luò)脈，會迫其陽氣耗散外泄，引起中氣不足而病難愈矣?！瓣庩柶胶椭恕暺湫罢踩輧x，審有余不足，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛，以經(jīng)取之”，若遵守上法，則可使疾病不致遷延或加重。

3 既病防變思想

病已成，除予以及早的治療外，預(yù)防成病之傳變是祖國醫(yī)學(xué)治未病思想的又一重要內(nèi)容。夫傳者，指病情循著一定的趨向發(fā)展；變者，指病情在某些特殊條件下不循一般規(guī)律而發(fā)生性質(zhì)的變化，但臨床多傳變并稱。發(fā)生傳變的因素有三，一是正氣強(qiáng)弱。正氣充盛，抗邪有力，則邪氣不易內(nèi)傳；反之則邪易內(nèi)傳。即“正氣內(nèi)存，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”也。二是感邪之輕重。若邪勢較盛，易直襲而入向內(nèi)傳變；若邪氣不甚，或在正邪斗爭中，邪氣變衰，則無力內(nèi)傳，或雖已內(nèi)傳，亦有外出之機(jī)。三是治療及護(hù)理之當(dāng)否。正確的治療，關(guān)系到疾病的傳變與否及傳變之趨向，其中尤以正氣抗邪能力的恢復(fù)與否為先決條件。在一般情況下，凡病邪侵襲，正虛邪盛，則病證由表入里，由陽入陰；若正氣恢復(fù)，驅(qū)邪外出，則病證由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽。病證之由表入里，由陽入陰，或由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽，皆謂傳變，但前者乃防傳變之重點(diǎn)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”，即是對醫(yī)生能否治療于發(fā)病早期、既病防變能力的評價。《金匱要略》之“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，是按臟腑五行生克制侮學(xué)說對疾病之發(fā)展趨向?qū)嵤┑姆纻髯兇胧?。臨床中，防傳變可從下列路徑中選擇：

3.1 以陰陽消長規(guī)律預(yù)防傳變

疾病之發(fā)生發(fā)展，根本原因是陰陽的偏勝偏衰代替了陰陽的相對平衡。故調(diào)整陰陽，恢復(fù)其相對平衡，防止陽病及陰、陰病及陽是治療和預(yù)防傳變之基本法則。譬如：陽盛高熱疾患，陽盛則耗陰，在施以“熱者寒之”清熱抑陽之同時，當(dāng)顧護(hù)陰津，以防傳變?yōu)殛幪撟C候；陰寒盛者，易傷人之陽，在予以“寒者熱之”時，又當(dāng)以扶陽抑陰，以防傳變?yōu)殛柼撝颉ｊ幪撟C候，易出現(xiàn)陰虛陽亢之虛熱證；陽虛類證候，則易出現(xiàn)陽虛陰盛之虛寒證。施治時，陰虛者，宜滋陰制陽，即“壯水之主，以制陽光”，防止傳變?yōu)殛幪撽柨海魂柼撜?，宜溫陽抑陰，即“益火之源，以消陰翳”，防止傳變?yōu)殛柼撽幨ⅰ?/p>

3.2 按臟腑五行屬性之生克制侮關(guān)系預(yù)防傳變

臟腑病變，總以五行生克制侮關(guān)系發(fā)生傳變而引發(fā)相關(guān)臟腑病變。如：臟腑實(shí)證即太過時，則制己所勝而侮所不勝。即實(shí)證臟腑一方面會影響到被自己所克制的臟腑，又會反侮于原本克制自己的臟腑，使其患病。臟腑患虛證即不及時，則己所不勝侮而乘之，己之所勝輕而侮之。即原克制自己的臟腑，則乘本臟腑之虛而進(jìn)一步加重對自己的克制；原本被自己克制的臟腑也乘己之虛而反侮、反制于自己，二者均可使本已虛弱之臟氣更加虛衰。臟腑病變，不論虛實(shí)，還可“子病及母”或“母病及子”而影響至“生我”或“我生”之臟腑，導(dǎo)致他們發(fā)生病變。以肝臟為例，肝陽上亢時，癥見頭暈?zāi)垦?、耳鳴、頭痛目脹、面紅耳赤、心煩易怒、失眠多夢、健忘心悸、腰膝酸軟等。其耳鳴、失眠多夢、健忘、腰膝酸軟等為“子病及母”，導(dǎo)致的腎水不足、水不制火等癥狀；面紅、失眠多夢、心悸等為“母病及子”，肝火引動心火所致。肝陽上亢加重了對脾土的克制，可引起脾胃的消化吸收、輸布異常；又可反侮克制肝木的肺金，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能異常。當(dāng)肝血不足時，可見眩暈耳鳴、眼睛干澀、視物模糊或雀盲、筋脈拘急、爪甲失榮；還可出現(xiàn)面色少華、夜眠多夢等“母病及子”，肝病及心之癥狀及失眠、耳鳴如蟬等“子病及母”，肝病及腎的癥狀。肝不及，脾土反侮則見肌肉瞤動、思慮過度等。故運(yùn)用臟腑五行生克制侮關(guān)系及時采取措施可防止臟腑功能病變太過、不及時的傳變。

3.3 外感傷寒，按六經(jīng)傳經(jīng)規(guī)律預(yù)防傳變

傷寒六經(jīng)傳變的一般順序為“傷寒一日巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之”(《素問·熱論篇》)。傷寒的傳經(jīng)形式有三種情況：一是一般性傳經(jīng)，如太陽之邪或傳陽明或傳少陽；二是表里傳經(jīng)，如太陽之邪內(nèi)傳少陰，或少陽之邪內(nèi)傳厥陰等；三是越經(jīng)傳，又稱直中，如太陽之邪不經(jīng)陽明、少陽而直傳少陰等經(jīng)。如仲景《傷寒論》第8 條之“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也，若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”，即表述了傷寒的傳經(jīng)次序及阻斷傳經(jīng)方法，故及時恰當(dāng)?shù)闹委?，避免失治、誤治是防止既病向里傳變之要素。

3.4 外感溫?zé)岵“葱l(wèi)氣營血或三焦途徑預(yù)防傳變

衛(wèi)氣營血是清代名醫(yī)葉天士倡導(dǎo)的用于外感溫?zé)岵〉霓q證方法，它即是對溫?zé)岵∷念愖C候的概括，又代表著溫?zé)岵\深輕重不同的四個階段。就病變部位講，衛(wèi)分證主表，氣分證主里，營分證是熱入心營，血分證則熱已深、重在耗血動血。溫?zé)岵〉膫髯儯~天士在《溫?zé)嵴撝巍分性疲骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，然因病邪種類、輕重差異及患者體質(zhì)強(qiáng)弱不同，病邪亦可不循以上順序傳變，而直由營分或氣分開始起病，或由衛(wèi)分直入于營血。故吳有性《溫病論》歸納出“九傳”，即“但表不里、表而再表，但里不表、里而再里，表里分傳再分傳，表勝于里及里勝于表，先表后里，先里后表”等。臨床當(dāng)綜合分析，辨及要點(diǎn)而防傳變。

《溫病條辨》三焦論治認(rèn)為溫?zé)岵≈畟髯円?guī)律為“三焦由上及下，亦由淺入深”，“溫病自口鼻而入”，“上焦病不治，則傳中焦脾胃也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也”。臨床中，溫病與其他疾病一樣，傳與不傳皆有其先兆及初期表現(xiàn)。以風(fēng)濕為例，病在上焦時，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱、頭痛、微惡風(fēng)寒，耳熱、自汗、口渴或不渴而咳，午后熱甚。假如漸次出現(xiàn)面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，小便澀，大便閉，舌苔老黃或黑有芒刺，不惡寒但惡熱，日晡益甚，脈浮洪躁時，示熱邪已侵入胃腑中焦矣。若熱邪深入下焦，則由身熱面赤進(jìn)而口舌干燥、齒黑唇裂，甚至心中震震，舌強(qiáng)神昏。臨床中應(yīng)把握溫?zé)岵≡诓煌A段的早期癥狀及欲傳下一階段之先兆及時施治以阻斷傳變。

綜上所述，“治未病”思想是祖國醫(yī)學(xué)古老、樸實(shí)的人本思想。是防控疾病發(fā)生、發(fā)展，減輕疼痛，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)的有效手段。在臨床實(shí)踐中，對“治未病”思想應(yīng)做到認(rèn)真重視和有效實(shí)施。