卞沐柳，俞興群

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230012)

0 引言

心律失常是指由心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙而引起的心臟激動(dòng)起源部位、節(jié)律、頻率或傳導(dǎo)速度或者激動(dòng)的次序的異常[1]。心律失常在各類人群中均有發(fā)病報(bào)道，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于心律失常的發(fā)病機(jī)制及治療等多方面取得諸多成就，但依然存在著許多難以治愈的頑固性心律失常和很多患者難以耐受的不良反應(yīng)，同時(shí)抗心律失常藥的不當(dāng)使用，往往也會(huì)導(dǎo)致心律失常。中醫(yī)學(xué)術(shù)遠(yuǎn)源流長(zhǎng)，在政府政策積極支持和引導(dǎo)下，我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展日漸成熟，歷朝歷代醫(yī)家學(xué)者關(guān)于診治心悸病證為我們留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)財(cái)富，通過(guò)系統(tǒng)整理中醫(yī)古籍臨床文獻(xiàn)及相關(guān)臨床研究，中醫(yī)藥對(duì)該病的治療有明顯的療效，且不良反應(yīng)少，日益受到廣大患者的認(rèn)可和支持。自古以來(lái)，中醫(yī)學(xué)并未提出心律失常這一具體病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，大多歸于心悸，少數(shù)歸于胸痹、怔忡、脈結(jié)代、厥證等范疇。當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)為心悸的發(fā)病機(jī)制有虛實(shí)之分，虛者多為氣、血、陰、陽(yáng)虧損使心失滋養(yǎng)；實(shí)者多由水飲、痰火、血瘀致氣血運(yùn)行障礙而發(fā)此病。

1 病因病機(jī)

心悸的發(fā)生多因久病素體虛弱、飲食不節(jié)或無(wú)度、情志失和、邪氣侵犯、他病傳變、用藥不當(dāng)?shù)?，以致陰?yáng)氣血虧損，心神失養(yǎng)，心行血無(wú)力，或內(nèi)生痰、飲、血瘀痹阻心脈，心神不安而發(fā)心悸。當(dāng)今社會(huì)，人們勞動(dòng)強(qiáng)度大，工作內(nèi)容多，精神壓力高，心理承受能力弱，飲食不潔，起居無(wú)常，晝夜顛倒等均使心律失常起病顯著增加。心悸的病機(jī)常因陰陽(yáng)氣血虧虛，心失所養(yǎng)，或外邪擾亂心神，致使心神散亂，悸動(dòng)不安。其病位在心，但其發(fā)病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調(diào)密切相關(guān)。古人的諸多著作中均有對(duì)心悸發(fā)病病因病機(jī)的相關(guān)記載。早在《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》中有言“心惕惕恐人將捕之”，這一描述與心悸病證頗為吻合?！端貑?wèn)》指出：“一陽(yáng)發(fā)病，少氣，善咳，善泄，其傳為心掣，其傳為隔?！边@對(duì)心悸的臨床癥狀表現(xiàn)做出了詳細(xì)描述，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)虛外感邪氣而致??；《傷寒雜病論》中有心動(dòng)悸、心下悸等相關(guān)記載，分為內(nèi)傷和外感兩類，其中以傷寒致心悸的描述較多；《醫(yī)宗金鑒》曰：“發(fā)汗過(guò)多，外亡其液，內(nèi)虛其氣，氣液兩虛，中空無(wú)倚，故心下悸，惕惕然不能自主?！敝鲝堄霉鹬Ω什轀委熽?yáng)虛水飲型心悸?！肚Ы饘氁返淖髡哒J(rèn)為心悸的病因主要以氣血虛弱、風(fēng)邪內(nèi)擾為主；《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類》中強(qiáng)調(diào)火邪可作悸，明確指出痰火在心悸中致病的重要作用。鄧鐵濤[2-4]認(rèn)為，對(duì)心悸首當(dāng)辨明病位，病機(jī)次之。病位雖在心，實(shí)際上是標(biāo)實(shí)本虛之癥，以虛實(shí)多并存，但亦有先后緩急之分。諸臟腑間相互協(xié)調(diào)作用保證氣血的正常運(yùn)行，只有脾胃功能的正常，才能保證氣血生化之長(zhǎng)久，其功能失調(diào)則氣血乏源，運(yùn)行不暢。心氣可推動(dòng)血行于脈中，但其動(dòng)力則源于宗氣，宗氣由自然清氣和水谷精氣相互結(jié)合而成，脾胃收納水谷其生理功能正常則宗氣足。因此脾胃為氣機(jī)運(yùn)行的重要所在，若脾胃失運(yùn)，可致水濕內(nèi)停成飲成瘀，阻礙血之運(yùn)行。故脾胃病變可連及他臟而共同引起心悸。朱良春[5]認(rèn)為心、肝兩臟共同調(diào)節(jié)神志和血脈，而心悸、怔忡除自身臟器致病以外，與肝的疏泄功能關(guān)系密切。氣滯日久生瘀，心脈不暢，怔忡、驚悸作矣。趙志剛[6]認(rèn)為心悸以血虛生瘀，邪氣侵犯為主要病因，心主神志，上通于腦，情志失和、煩勞過(guò)度、夜寐不安等因素均可誘發(fā)心悸。正所謂驚則氣亂，恐則氣下，驚恐而使心神外越不守于內(nèi)，亦出現(xiàn)心悸。顧佳等[7]認(rèn)為臟氣虧損，氣血不足，陰陽(yáng)失和，瘀血可致心悸，病程日久者除心悸外，常兼有腎經(jīng)虧虛癥狀。俞師認(rèn)為心悸的病因多與外邪侵?jǐn)_、情志刺激、久病或過(guò)勞體虛、治療用藥不當(dāng)?shù)认嚓P(guān)；病位明確在心，其發(fā)病與其余四臟的功能失調(diào)密切相關(guān)，病機(jī)亦有虛實(shí)之分，既可因虛癥而發(fā)實(shí)癥，又可因?qū)嵃Y而發(fā)虛癥，最終致虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病情。虛者多見(jiàn)于氣、陰虧損或心陽(yáng)不足而發(fā)生心悸，實(shí)者多見(jiàn)于痰、飲、瘀血停滯于體內(nèi)，致氣血運(yùn)行滯澀而發(fā)心悸?！毒霸廊珪?shū)·怔忡驚恐》認(rèn)為陰虛可致宗氣生化乏源，無(wú)力推動(dòng)心血運(yùn)行，日久可致氣血虛衰，因此，氣陰兩虛為心悸患者疾病始終的常見(jiàn)證型，治療此證應(yīng)善用益氣、養(yǎng)陰之法；在心悸患者中，氣血不足者常伴有痰濕、血瘀，正所謂“諸痰者，血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，《諸病源候論》中這句話明確指出了痰與瘀在疾病發(fā)展過(guò)程當(dāng)中的相關(guān)性，因此，治療心悸，當(dāng)重視痰瘀的預(yù)防與治療；而水飲是人體水液代謝的病理產(chǎn)物，心腎陽(yáng)虛，水液氣化功能異常，易生水飲，心屬火而惡水，飲停心下，則心不安，而發(fā)為悸，因此，對(duì)于陽(yáng)虛水飲型患者當(dāng)注重從心腎論治以溫陽(yáng)化飲而治心悸。簡(jiǎn)而言之，本病病機(jī)可概括為“虛”“瘀”“痰”“飲”四字。人體各臟腑之間在生理、病理上密切關(guān)聯(lián)，故其治療不能僅治心，還須重視整體辨證，標(biāo)本兼治，方才是治療心悸的根本所在。

2 辨證分型，治療加減

氣陰兩虛：心血不足，無(wú)以濡養(yǎng)自身，日久全身氣血運(yùn)行無(wú)力，加重陰液消耗；腎陰日漸不足，上制心火功能下降，導(dǎo)致水火失濟(jì)或肺氣虛損，無(wú)力輔心行血；情志失和，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，心主神志，心脈運(yùn)行不暢則心神受擾均可見(jiàn)心悸不寧兼神疲乏力，氣短懶言，暈眩眼花，五心煩熱，口干渴，舌紅，少苔，脈浮數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，安神定悸，方選炙甘草湯與當(dāng)歸六黃湯加減：炙甘草12g，桂枝9g，太子參10g，阿膠6g，麥門(mén)冬10g，大棗10g，當(dāng)歸6g，生地黃6g，熟地黃6g，知母12g，黃芪12g；太子參益心氣，以滋氣血生化之源；知母可瀉火而不傷陰；俞師善用黃芪，自古黃芪為補(bǔ)氣之要藥，可補(bǔ)脾胃之氣，使氣血生化不絕，以滋養(yǎng)六腑五臟。同時(shí)也能活血逐瘀，可謂補(bǔ)氣之佳藥。當(dāng)歸養(yǎng)血增液，血充以助生氣兼可制約心火。丹參既可清心火有可活血祛瘀，取其補(bǔ)而不留瘀之意，心血可生則悸動(dòng)可止；生地、阿膠、麥冬、五味子、酸棗仁可助心陰化生，使心血充沛；俞師善用煅龍骨、煅牡蠣，取鎮(zhèn)心安神之效，神安則夜寐佳，精神內(nèi)守，病可愈；氣虛較重可加人參、白術(shù)，益氣健脾，進(jìn)一步輔助氣血生化；陰虛較重可加天冬、熟地、知母、黃柏滋陰清熱，以制心腎陰虛火旺。

陽(yáng)被遏而發(fā)心悸：可見(jiàn)心悸頭暈，胸痞滿悶，腰膝酸軟，納呆食少，渴不多飲，小便少或下肢浮腫，舌淡胖，苔白，脈弦滑。治宜溫陽(yáng)化飲，健脾利水，寧心安神，方選苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減：附子12g，茯苓30g，桂枝5g，炒白術(shù)10g，甘草6g，澤瀉12g，黃芪10g，郁金6g，煅牡蠣30g，白茅根30g，丹參10g，豬苓15g，干姜6g；桂枝配甘草為“辛甘化陽(yáng)”之法，用于振奮心陽(yáng)，補(bǔ)其不足。俞師善用桂枝、白術(shù)配茯苓：桂枝可溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆，引水飲致下焦；茯苓健脾利尿，助水液排出，可使體態(tài)輕盈，以利病情恢復(fù)；白術(shù)健脾燥濕，治生痰之源以治本，苓桂術(shù)三藥為伍則藥到飲除。附子、干姜，補(bǔ)火助陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣充足以利水液氣化之功，陽(yáng)盛則飲可化；若兼惡心嘔吐者加砂仁、厚樸、生姜、半夏，增強(qiáng)降逆止嘔之功。本證急則治其標(biāo)，本方以利尿( 健脾利尿) 為切入點(diǎn)，水飲凌心證宜快速緩解癥狀。

痰瘀互結(jié)：久病素體虛弱，飲食不節(jié)、無(wú)度，情志失和，或邪毒侵襲于內(nèi)，皆可損傷心脾腎三臟，使津液輸布功能失司，津停可生痰，痰濁內(nèi)阻，血之循行滯澀，致瘀血停聚，此為“由痰生瘀”；或瘀血停滯，可致氣機(jī)失和，津液輸布無(wú)力，停滯日久則結(jié)為痰，此為“由瘀生痰”。此二者終可形成“痰瘀互結(jié)”之狀況。癥見(jiàn)心悸不安，氣短無(wú)力，心胸刺痛，舌暗紅，苔薄膩，脈細(xì)或結(jié)代。俞師認(rèn)為痰瘀互結(jié)病因各異，則治法不同。因氣陰兩虛而致痰瘀可見(jiàn)氣短乏力、眩暈、健忘、失眠，方選炙甘草湯和溫膽湯加減：以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀；自汗甚者加浮小麥、煅龍骨可固表止汗。因肝腎陰虛而至痰瘀者，可見(jiàn)眩暈，耳鳴，面目紅赤，五心煩熱，腰膝酸軟，方選左歸丸和導(dǎo)痰湯加減，補(bǔ)肝腎，化痰瘀，瘀血較重者加川芎、桃仁、紅花，川芎重理氣，氣順則血行無(wú)阻，瘀不可留，桃仁紅花增強(qiáng)活血；痰癥熱象明顯者加南北沙參、膽南星、瓜蔞仁，以奏清熱化痰之功。因心脾陽(yáng)虛而至痰瘀者，可見(jiàn)食少、腹脹、納呆、痰多，方選參苓白術(shù)散合二陳湯加減，以通陽(yáng)行血、理氣化痰；兼嘔吐者可加砂仁、豆蔻、谷芽理氣消痰和胃。

3 病案舉例

患者，女性，58 歲，2019 年03 月20 日初診?；颊咭颉靶幕? 月余，眼瞼、面部水腫5 天”前來(lái)我科就診；1 月前，患者在突然出現(xiàn)心慌不適，未予重視及治療；3 天前患者發(fā)現(xiàn)眼瞼、面部水腫，遂來(lái)門(mén)診就診，病程中偶有頭暈乏力，納可，寐一般，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈滑；測(cè)心率：56 次/ 分，律不齊，血壓：134/82mmHg。中醫(yī)診斷：心悸病- 水飲凌心癥，治以溫陽(yáng)化飲，健脾利水，寧心安神，藥物如下：附子12g，干姜6g，茯苓30g，桂枝5g，炒白術(shù)10g，甘草6g，澤瀉12g，黃芪10g，郁金6g，煅牡蠣30g，白茅根30g，丹參10g，豬苓15g，7 劑，一日一劑，水煎服，囑平素規(guī)律起居，清淡飲食，注意控制情緒。

二診：2019 年03 月27 日，患者心悸發(fā)作頻率較前減少，眼瞼、面部水腫癥狀有所好轉(zhuǎn)。舌暗淡，苔薄白，脈滑。心率：65 次/ 分，律不齊，血壓：132/80mmHg，原方去白術(shù)、甘草、丹參，加川芎9g，茯苓、豬苓劑量改為各18g，繼服7 劑。

三診：2019 年04 月03 日，患者心悸不適癥狀明顯改善，眼瞼、面部水腫基本消失，精神狀態(tài)、睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，心率：72 次/ 分，律齊，血壓：128/78mmHg，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉，因患者血壓正常，遂去郁金，加丹參10g，繼服14 劑。繼觀1 月，未再發(fā)心悸，眼瞼、面部水腫已完全消失。本例病人，中醫(yī)辨證屬心悸- 水飲凌心證，治則為溫陽(yáng)化飲，健脾寧心。該患者陽(yáng)虛為本，水飲為標(biāo)，治療隨癥靈活加減，同時(shí)也加入解郁安神藥物，標(biāo)本同治，癥狀逐漸改善。俞師在治療心悸方藥中常加入龍骨、牡蠣、代赭石等沉降之性的藥物，可進(jìn)一步安神定悸；同時(shí)加入丹參、川芎、桃仁等數(shù)味活血藥，使氣血運(yùn)行通暢，滋養(yǎng)全身，以利病情恢復(fù)，常收效顯著；少量白茅根、茯苓、澤瀉等利尿之品，病人常感身體輕松，活動(dòng)自如，對(duì)療效的認(rèn)可度倍增。

4 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

隨著國(guó)家中醫(yī)藥事業(yè)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，眾多研究者對(duì)臨床療效突出的中藥單體及復(fù)方制劑進(jìn)行大量實(shí)驗(yàn)研究，中醫(yī)藥治療心悸療效顯著，已受到廣泛認(rèn)可，這為中藥運(yùn)用于臨床實(shí)踐提供諸多理論依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)[8]，黃芪注射液可緩解洋地黃引起的心律失常，其機(jī)制與改善受抑制的心肌Na+-K+-ATPase 活力有關(guān)。也有研究表明，太子參[9]中含有的有效成分太子參粗多糖，對(duì)心肌細(xì)胞有較強(qiáng)的保護(hù)作用。龍骨[10]中含有各種氨酸以及多種微量元素，龍骨中的Se 能夠保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，豐富的Fe 則可以增強(qiáng)細(xì)胞的殺菌作用而提高人體免疫能力。因此黃芪、太子參、龍骨對(duì)久病氣陰兩虛型心悸患者尤為適合。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，從茯苓真菌中提取的茯苓素能夠促進(jìn)尿液排出，這與古籍中其具有的利尿功能相吻合。又有研究表明[12]24- 乙酰澤瀉醇A、B 作為澤瀉促進(jìn)尿液排出作用重要的活性成分，且其促進(jìn)尿液排出的活性與所含的鉀離子的量呈正相關(guān)。藥理學(xué)研究表明[13-18]，桂枝可增加冠狀動(dòng)脈血液流量，對(duì)心臟的循環(huán)輔助作用明顯，故臨床很多方劑中運(yùn)用桂枝治療多種心血管類疾病。實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，桂皮醛既可擴(kuò)張中樞血管，又可擴(kuò)張外周性血管，增強(qiáng)血液在脈管中的循環(huán)。因此茯苓、澤瀉、桂枝對(duì)治療水飲凌心的心悸患者效果顯著，為眾多臨床醫(yī)生治療水飲凌心證的良上佳品。鄒積隆等[19]的研究表明半夏具有促進(jìn)痰液排出作用，且其祛痰作用與貯存時(shí)間呈正比。中藥川芎中的有效成分阿魏酸[20]，可抑制血小板聚集，達(dá)到抗血栓的目的，對(duì)于改善血液循環(huán)作用也相當(dāng)明顯。紅花[21]中含有80% 的亞油酸，能夠調(diào)整血液中膽固醇含量，對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的治療具有重要意義。因此半夏、川芎、紅花對(duì)于生痰、瘀類疾病療效甚佳，臨床方藥中應(yīng)用廣泛。

5 總結(jié)

心悸的病理特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜、病程日久反復(fù)。病機(jī)主要可概括為“虛”“瘀”“痰”“飲”。心悸的治療不能僅僅局限于治心病，須重視各臟腑的整體治療，堅(jiān)持整體合參，標(biāo)本兼治。近年來(lái)心悸病的發(fā)生呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，西藥治療心悸副作用較大，我國(guó)中醫(yī)藥對(duì)于心悸的治療歷史長(zhǎng)而深遠(yuǎn)，眾多醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)代人的體質(zhì)特征、生活環(huán)境制定了諸多方藥，辨證施治，效果顯著，受到廣大患者的認(rèn)可和支持。在中醫(yī)治療心悸的過(guò)程中，我們既要貫通中醫(yī)藥基本理論，又要結(jié)合先進(jìn)的現(xiàn)代科研成果與時(shí)代理念，充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性去實(shí)踐、創(chuàng)新，促進(jìn)中醫(yī)傳統(tǒng)理論與解決現(xiàn)實(shí)疾病之間的緊密配合，更好地推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的全面發(fā)展。