楊萱，張樹(shù)波

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

隨著社會(huì)向老齡化的邁進(jìn)，高齡手術(shù)患者呈現(xiàn)快速增多趨勢(shì)。高齡患者，往往合并較多全身發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)能力差，由于這些特殊的生理病理特點(diǎn)，高齡患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大，其術(shù)中管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛給麻醉醫(yī)師帶來(lái)難題。近幾年加速康復(fù)外科(ERAS)觀念已成為共識(shí)，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家倡導(dǎo)全麻復(fù)合區(qū)域阻滯的聯(lián)合麻醉。中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南建議，在滿(mǎn)足麻醉要求情況下，出于對(duì)老年病人脆弱的腦功能的保護(hù)，神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)作為老年手術(shù)患者首選[1]。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)，無(wú)論何種術(shù)式，其疼痛部位都集中在前腹壁，實(shí)施腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用，減少麻醉相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生，增加患者舒適度，優(yōu)化麻醉方案。下面筆者將從以下幾個(gè)方面對(duì)老年腹腔鏡患者應(yīng)用腹橫肌平面阻滯進(jìn)行闡述。

1 老年患者行腹腔鏡手術(shù)麻醉的特殊性

與青壯年患者相比，全身麻醉藥物更容易對(duì)老年患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)造成影響[2-3]，使不良反應(yīng)出現(xiàn)率增高，如術(shù)中低血壓、低灌注、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、術(shù)后墜積性肺炎等[4-5]。這是由于老年患者器官功能儲(chǔ)備低下，機(jī)體活力降低，易損性增加，導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，麻醉難度增加。因此對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，如何保證術(shù)中平穩(wěn)以及整個(gè)圍手術(shù)期安全是麻醉的重點(diǎn)。良好的麻醉應(yīng)最大限度抑制手術(shù)刺激引起的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)不增加患者的麻醉并發(fā)癥，才能保證老年患者術(shù)中平穩(wěn)乃至整個(gè)圍手術(shù)期安全。

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷刺激小，疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，麻醉方式通常選擇全身麻醉以滿(mǎn)足手術(shù)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松要求，是絕大部分老年患者腹部手術(shù)的首選。腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)雖然屬于“微創(chuàng)”，但圍手術(shù)疼痛并不能完全避免，不利于老年患者的快速康復(fù)，需要更加優(yōu)化的疼痛管理[6-7]。所以腹腔鏡手術(shù)雖然有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)給麻醉醫(yī)生增加了難度，比如個(gè)別手術(shù)要求特殊體位，如頭低腳高位，或者術(shù)中的牽拉刺激，又比如維持氣腹所致的高二氧化碳血癥，這些因素容易引發(fā)患者應(yīng)激水平增高及代謝紊亂，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的變化，引起心率、血壓升高等癥狀。如果盲目追求麻醉深度來(lái)對(duì)抗血流動(dòng)力學(xué)改變，增加了麻醉藥物劑量，藥物堆積患者體內(nèi)，不利于蘇醒，還可能導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制、術(shù)后瞻望、蘇醒期躁動(dòng)等麻醉并發(fā)癥[8]。因此專(zhuān)家認(rèn)為，在滿(mǎn)足麻醉要求情況下，出于對(duì)老年病人器官功能的保護(hù)，神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)作為老年手術(shù)患者首選[1]。神經(jīng)阻滯麻醉能夠精準(zhǔn)作用于靶向目標(biāo)緩解疼痛刺激，減少麻醉藥物用量，優(yōu)化麻醉方案，還能降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)老年手術(shù)患者的快速康復(fù)[9]。

2 腹橫肌平面(TAP)阻滯

2.1 TAP 阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)及阻滯范圍

腹橫肌平面(TAP)指的是腹壁前外側(cè)肌肉層中腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層。TAP 平面內(nèi)分布著前腹部皮膚、肌肉及壁層胸膜的支配神經(jīng)，包括為低位胸神經(jīng)(T7～T12)以及第一對(duì)腰神經(jīng)(L1)，這些脊神經(jīng)離開(kāi)椎間孔后發(fā)出前支穿過(guò)側(cè)腹壁肌肉，分布于TAP 平面[10]。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，不同節(jié)段的神經(jīng)在TAP 層面存在廣泛交通支，且肋間、肋下、髂腹下神經(jīng)在經(jīng)側(cè)腹壁向前內(nèi)側(cè)移形過(guò)程中，在匯集于腰三角區(qū)[11]；這說(shuō)明在TAP平面注射局麻藥，等待藥物擴(kuò)散完全，能成功阻滯單側(cè)前腹壁的疼痛傳導(dǎo)，產(chǎn)生效果滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛作用。

Mc Donnell 等[12]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的Petit 三角阻滯，局麻藥最終可擴(kuò)散到T7～L1 水平范圍內(nèi)，表示傳統(tǒng)Petit 三角TAP阻滯可以抵擋全腹部中線(xiàn)切口手術(shù)的疼痛刺激。Tran[13]等在尸體進(jìn)行TAP 阻滯實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)阻滯范圍可達(dá)到T10～L1 水平，表示腋中線(xiàn)路入行TAP 阻滯可以為臍下水平的下腹部手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛。Carney 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肋緣下TAP 阻滯范圍可達(dá)T6～T7 水平，因此適用于上腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛。因此在臨床工作過(guò)程中依據(jù)不同的手術(shù)切口可以選擇相應(yīng)的TAP 路徑。腹腔鏡手術(shù)Trocar 位置不高于劍突下，根據(jù)手術(shù)Trocar 位置，選擇合適的穿刺入路，TAP 阻滯能夠提供較為確切的阻滯效果。

2.2 超聲引導(dǎo)下平面阻滯技術(shù)

超聲掃描肋緣和髂嵴之間的腹壁，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌與肌肉間的筋膜清晰可見(jiàn)，分層較為明顯。最后一層腹橫肌上方的高回聲筋膜層就是TAP 平面[15]。目前常用的腹橫肌平面穿刺路徑主要有五種，Hebbard[16]在研究中根據(jù)阻滯區(qū)域的不同將穿刺路徑分為五種，分別是：上肋緣TAP 阻滯，下肋緣TAP 阻滯，側(cè)邊TAP 阻滯，髂腹下、腹股溝神經(jīng)TAP 阻滯，臀后部(Petit 三角)TAP 阻滯。后來(lái)有學(xué)者糾正上肋緣TAP 阻滯定義為“高位腹直肌鞘阻滯”更為準(zhǔn)確[17]。與盲探法相比，超聲引導(dǎo)下行TAP 阻滯，實(shí)現(xiàn)了可視化操作，定位準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針?lè)较蚣敖嵌?，避免神?jīng)與周?chē)M織損傷，提高了阻滯安全性與成功率。

3 腹橫肌平面阻滯在老年腹腔鏡患者中的應(yīng)用

3.1 腹橫肌平面阻滯麻醉效果顯著

腹橫肌平面阻滯由于廣泛阻滯前腹壁的疼痛刺激，適用于各種類(lèi)型腹腔鏡手術(shù)，均能發(fā)揮良好的作用。李向南等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，給予老年腹腔鏡手術(shù)患者TAP 阻滯聯(lián)合全身麻醉，術(shù)中阿片類(lèi)用藥減少，麻醉清醒時(shí)間縮短，術(shù)后總體不良反應(yīng)下降，表明了TAP 阻滯聯(lián)合麻醉良好的安全性及有效性。腹橫肌平面阻滯優(yōu)勢(shì)明顯，阻斷手術(shù)時(shí)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，避免中樞神經(jīng)敏化，對(duì)患者全身作用影響小，對(duì)于高齡、危重癥患者擁有明顯優(yōu)勢(shì)[19]。

3.2 腹橫肌平面阻滯可作為多模式鎮(zhèn)痛方案

應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛可以減少麻醉藥物的用量，可以在減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)的同時(shí)提供良好的鎮(zhèn)痛效果。老年患者對(duì)藥物的敏感性增加，尤其伴隨體質(zhì)差或者肝腎功能低下的患者，發(fā)生麻醉藥物引起的呼吸循環(huán)抑制的概率更明顯增加，因此應(yīng)該優(yōu)化鎮(zhèn)痛模式。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)模式主要包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛。單純靜脈自控鎮(zhèn)痛，效果不確切，個(gè)體差異較大，且存在鎮(zhèn)痛藥引起的鎮(zhèn)靜過(guò)度、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛則常常因?yàn)槔夏昊颊甙殡S腰椎骨質(zhì)疏松、鈣化，或長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物而被限制使用。若術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，會(huì)導(dǎo)致老年患者因疼痛拒絕術(shù)后盡早進(jìn)行機(jī)體功能訓(xùn)練，增加了術(shù)后臥床時(shí)間，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥如褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等的發(fā)生，患者恢復(fù)慢，增加住院時(shí)間，增加住住院費(fèi)用。一項(xiàng)關(guān)于老年腹腔鏡直腸癌手術(shù)麻醉的研究表明，采用全麻聯(lián)合TAP 阻滯，術(shù)后24h 以?xún)?nèi)各時(shí)間點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)分均低于單純?nèi)砺樽斫M，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及額外鎮(zhèn)痛藥物給藥劑量也均減少，這說(shuō)明TAP 阻滯可以使老年腹腔鏡直腸癌術(shù)后疼痛減輕[20]。老年患者腹腔鏡手術(shù)行腹橫肌平面阻滯能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的追加使用，減少術(shù)后并發(fā)癥，不影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，加快康復(fù)。

3.3 腹橫肌平面阻滯減少應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)早期恢復(fù)

手術(shù)患者術(shù)后急性疼痛可導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，補(bǔ)體系統(tǒng)或細(xì)胞因子被激活，進(jìn)而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體炎性反應(yīng)失衡，不利于患者長(zhǎng)期預(yù)后。研究表明，TAP阻滯技術(shù)能夠減輕腹腔鏡手術(shù)患者疼痛，減少患者應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)的發(fā)生[21]。隨著近些年對(duì)腹橫肌平面阻滯的深入研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)老年患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄、惡心嘔吐、術(shù)后認(rèn)知功能障礙及胃腸道恢復(fù)等都有積極作用。Zafar 等[22]在一項(xiàng)TAP 對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸患者應(yīng)激反應(yīng)作用的研究當(dāng)中也得出了相似的結(jié)論，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合TAP 組患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間縮短，平均住院時(shí)間縮短。這說(shuō)明TAP 阻滯保證了有效的陣痛效果，減少全麻藥物的使用，對(duì)老年患者的早期恢復(fù)產(chǎn)生了積極作用。

4 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的風(fēng)險(xiǎn)

Jankovic 等報(bào)道盲探法行TAP 阻滯進(jìn)針太快則可能造成大血管的損傷，約有2%患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)注射、短暫股神經(jīng)阻滯、腸內(nèi)血腫、刺破肝臟、脾臟及腎臟損傷等并發(fā)癥[23]。在超聲引導(dǎo)下行可視操作，提高了阻滯的安全性，也增加了成功率，使阻滯效果得到充分發(fā)揮。但應(yīng)注意在TAP 平面內(nèi)過(guò)度移動(dòng)穿刺針會(huì)增加神經(jīng)和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，還存在一些潛在并發(fā)癥，如局麻藥中毒。目前較為公認(rèn)的研究提示，外周神經(jīng)阻滯時(shí)，羅哌卡因的使用濃度是0.2%～0.5%或1.5mg/kg，最大劑量為210mg[24]。老年人由于對(duì)局麻藥敏感性增加，藥物清除速度下降，因此行TAP 阻滯是應(yīng)該酌情減少局麻藥用量，遵循大容量、低濃度的原則[25]。同時(shí)提高操作者的操作水平及準(zhǔn)確性，避免肌肉內(nèi)注射，從而減少局麻藥的用量和吸收。

5 展望

綜上所述超聲引導(dǎo)下行TAP 阻滯用于老年患者腹腔鏡手術(shù)，具有確切的鎮(zhèn)痛效果，安全性較高，能達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果。TAP 阻滯能有效減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)及鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的使用，減少全麻藥物不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者舒適度，改善患者預(yù)后效果，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，符合加速康復(fù)外科理念，值得推廣實(shí)施。