徐煥霞，陳圓輝，趙 華(河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

子宮內(nèi)膜容受性是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程中影響胚胎著床的重要因素。宮腔積液(ECF)能夠引起子宮內(nèi)膜的微環(huán)境發(fā)生變化，影響胚胎與子宮內(nèi)膜的黏附和植入，降低胚胎種植率[1，2]。宮腔積液產(chǎn)生的原因目前尚不明確，雖然治療方法多樣，但療效并不確定。中醫(yī)藥在治療本病方面具有獨(dú)特的見解和優(yōu)勢，臨床觀察發(fā)現(xiàn)宮腔積液患者多數(shù)伴有陰道分泌物增多的癥狀，根據(jù)其病因病機(jī)特點(diǎn)及臨床癥狀表現(xiàn)屬中醫(yī)“帶下病”中“帶下過多”范疇。脾虛濕盛乃宮腔積液發(fā)病之根本，治以益氣健脾，祛濕止帶。本研究應(yīng)用完帶湯加減治療凍融胚胎移植周期宮腔積液，并對(duì)其臨床療效和作用機(jī)制進(jìn)行分析和探討，觀察宮腔積液對(duì)胚胎移植的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017-01～2018-12就診于本院生殖中心促排周期中因?qū)m腔積液取消移植行胚胎冷凍的100例患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。根據(jù)首次凍融胚胎移植周期是否再次出現(xiàn)宮腔積液進(jìn)行分組，其中有宮腔積液的42例患者為研究組，無宮腔積液的58例患者為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》(第2版，常才主編，2011年)：超聲提示子宮腔內(nèi)無回聲區(qū)或低回聲區(qū)即可診斷為宮腔積液。宮腔積液的量一般參考超聲下監(jiān)測的宮腔線分離最大前后徑(APD)值來評(píng)估[3]。(2)年齡22～40歲；(3)促排周期中TVS診斷為宮腔積液取消移植行胚胎冷凍的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②先天性子宮畸形；③黏膜下子宮肌瘤或息肉；④中重度子宮內(nèi)膜異位癥；⑤對(duì)治療藥物過敏者。研究組患者年齡23～39歲，平均(34.4±4.88)歲；不孕年限2～8年，平均(3.83±2.80)年；體質(zhì)量指數(shù)18.52～28.43kg/m2，平均(23.09±2.99)kg/m2。對(duì)照組患者年齡21～40歲，平均(32.07±4.85)歲；不孕年限1～10年，平均(4.00±3.25)年；體質(zhì)量指數(shù)17.75～31.74 kg/m2，平均(32.07±4.85)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者自月經(jīng)周期或撤退性出血第2～4天開始口服戊酸雌二醇片(商品名：補(bǔ)佳樂，先靈藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字20030089，1mg/片)，劑量6～8mg/d，至少使用11d。月經(jīng)干凈后加服阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，100mg/片)，100mg/d。定期復(fù)查陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜和宮腔積液情況。內(nèi)膜生長至8mm以上或達(dá)到既往內(nèi)膜最厚水平時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后擬行胚胎解凍移植。研究組患者出現(xiàn)宮腔積液后服用完帶湯加減治療，方藥組成：黨參15g、益母草30g、炒白術(shù)15g、山藥30g、炒白芍15g、制蒼術(shù)9g、車前子(包煎)15g、陳皮6g、黑芥穗10g、柴胡6g、炙甘草6g。氣虛明顯者加炙黃芪30g、炙升麻6g；氣滯血瘀者加當(dāng)歸12g、川芎9g；帶下淋漓不止者加芡實(shí)10g、白果6g；腎虛腰痛者加杜仲15g、續(xù)斷15g。每日1劑，煎汁400mL早晚分服，服用至移植日。于擬定移植日移植前再次復(fù)查陰道B超，觀察宮腔積液情況。宮腔積液消失者進(jìn)行胚胎移植，宮腔積液繼續(xù)存在者取消移植。觀察研究組治療前后宮腔積液變化情況、胚胎移植取消率，同時(shí)比較研究組和對(duì)照組的臨床妊娠率、宮外孕率和早期流產(chǎn)率。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)治療前后宮腔積液量的變化擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。有效：治療后宮腔積液消失；無效：治療后宮腔積液持續(xù)存在。(2)妊娠判定：胚胎移植術(shù)后14d測血HCG陽性者于移植后28d行B超檢查，見妊娠囊為臨床妊娠，宮內(nèi)未見妊娠囊且附件區(qū)可見混合包塊為宮外孕；妊娠12周內(nèi)發(fā)生妊娠終止為早期流產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組宮腔積液治療有效率、胚胎移植取消率

研究組42例患者治療后37例患者宮腔積液消失行胚胎移植，5例患者宮腔積液持續(xù)存在，取消胚胎移植。宮腔積液治療有效率88.10%，移植取消率11.90%，見表1。

表1 研究組宮腔積液治療效果和胚胎移植取消率[n(%)]

2.2 兩組患者內(nèi)膜厚度、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)比較

研究組和對(duì)照組胚胎移植患者的內(nèi)膜厚度、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者內(nèi)膜厚度、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)比較

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

研究組臨床妊娠率43.24%，宮外孕率0.00%，早期流產(chǎn)率25.00%；對(duì)照組臨床妊娠率51.72%，宮外孕率6.67%，早期流產(chǎn)率13.33%，妊娠率和流產(chǎn)率在研究組有下降趨勢，早期流產(chǎn)率在研究組有增高趨勢，但組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

宮腔積液產(chǎn)生的原因紛繁復(fù)雜，既有生理性的，也有病理性的。臨床上IVF過程中出現(xiàn)的ECF多與輸卵管積水、高雌激素水平及宮腔黏連、剖宮產(chǎn)切口愈合不良相關(guān)[4]，宮腔積液的產(chǎn)生更多傾向于多種因素綜合作用的結(jié)果。目前對(duì)于宮腔積液西醫(yī)多采用期待治療、宮腔置管引流術(shù)、經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)、宮腔灌洗、肌注縮宮素、子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激、延遲胚胎移植等研究表明輸卵管積液流入宮腔后會(huì)沖刷胚胎并對(duì)胚胎有毒性作用，顯著降低胚胎種植率及妊娠率，增加流產(chǎn)率[5]。而液體成分接近生理性體液的宮腔積液，如：卵巢高反應(yīng)致體液外滲、宮頸管阻塞出現(xiàn)的宮腔積液，對(duì)子宮內(nèi)膜沒有毒性，因此積液消失后行胚胎移植，不影響妊娠率。合并多量宮腔積液尤其APD≥3.0mm或3.5mm時(shí)，積液很難在短時(shí)間內(nèi)自然消失，將降低胚胎著床率，對(duì)IVF結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[6～8]。

本研究結(jié)果顯示，宮腔積液治療后如果積液消失，不影響胚胎移植的妊娠結(jié)局。

祖國醫(yī)學(xué)沒有“宮腔積液”的病名記載，根據(jù)其病因病機(jī)特點(diǎn)及臨床癥狀表現(xiàn)屬中醫(yī)“帶下病”中“帶下過多”范疇。完帶湯是治療帶下病的名方，出自于《傅青主女科》，其認(rèn)為“夫帶下倶是濕癥”；“白帶乃濕盛而火衰，肝郁氣弱，導(dǎo)致脾土受傷，濕土之氣下陷，因此脾精不守，血不能化生為經(jīng)水，反變?yōu)榘谆铩薄Ｒ虼藢m腔積液的發(fā)生與脾虛濕盛密切相關(guān)。因脾主運(yùn)化，若脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)生，則帶脈失約，致水濕泛濫，形成宮腔積液。本研究應(yīng)用完帶湯加減治療，方中山藥、炒白術(shù)健脾祛濕，固腎止帶，使脾氣健運(yùn)，濕濁得消；黨參補(bǔ)脾益氣、蒼術(shù)燥濕健脾；車前子利濕通淋；陳皮理氣燥濕，使補(bǔ)藥補(bǔ)而不滯，再配以柴胡升陽而疏肝，白芍柔肝理脾；荊芥穗辛散除濕，在完帶湯基礎(chǔ)上加用益母草活血調(diào)經(jīng)，利水消腫；炙甘草調(diào)和諸藥。全方寓補(bǔ)于散，寄消于升，培土抑木，其“補(bǔ)、散、升、消”四法均為濕邪開路，補(bǔ)虛而不留邪，以達(dá)到健脾益氣，升陽除濕止帶之效，為肝脾同治之效方。完帶湯能從根本上減輕腺體的分泌和滲出，配上益母草促進(jìn)子宮收縮有利于宮腔積液的排出，標(biāo)本兼治，以達(dá)到“澄源塞流“之功，進(jìn)而改善宮腔環(huán)境和子宮內(nèi)膜的容受性，有助于胚胎的著床。

綜上所述，完帶湯加減有效治療宮腔積液，從而降低胚胎移植取消率，不影響妊娠結(jié)局。