劉擁軍 李 鵬 竇海燕 張小雪 齊兵歌 李向前 盧紅治

(洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院腦病科 洛陽(yáng) 471000)

腦梗死具有高患病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率的特點(diǎn)。我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者70%為缺血性卒中，其中，約10%的缺血性卒中是有顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致[1]。在臨床中發(fā)現(xiàn)，在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈多處中度狹窄的患者單用阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中有較高的復(fù)發(fā)率。而癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈多處中度狹窄的患者發(fā)生不良預(yù)后可能是單一顱內(nèi)或顱外狹窄的2倍[2]。因此，為了減少癥狀性腦梗死的發(fā)生，探討更為有效的藥物治療方案，進(jìn)行以下研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇2016年6月～2017年5月在我院住院治療急性腦梗死、超靜脈溶栓時(shí)間窗，并經(jīng)MRA確診顱內(nèi)動(dòng)脈多處狹窄(50%～69%)的患者60例，其中男40例，女20例；年齡38～79歲，平均(56.2±6.6)歲；病程72h以內(nèi)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在性別、年齡、入院前發(fā)病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)治療方案的不同對(duì)其進(jìn)行分組，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組接受阿司匹林治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上加用氯吡格雷，療程3個(gè)月，3月后改為單抗。觀察患者臨床療效、入組前后NIHSS評(píng)分的變化。隨訪1年，評(píng)價(jià)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈多處中度狹窄患者減少癥狀性腦梗死復(fù)發(fā)的療效安全性和有效性指標(biāo)。

對(duì)照組確定入組后控制危險(xiǎn)因素、健康生活方式的基礎(chǔ)上，常規(guī)西藥治療藥物：拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片(立普妥)(輝瑞制藥有限公司)20mg，每晚1次，口服。

實(shí)驗(yàn)組確定入組后控制危險(xiǎn)因素、健康生活方式的基礎(chǔ)上，常規(guī)西藥治療藥物：拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片(立普妥)(輝瑞制藥有限公司)20mg，每晚1次，口服；氯吡格雷片(波立維)(賽諾菲制藥有限公司)75mg，每日1次，口服。

合并其他疾病者(不影響生活質(zhì)量判斷)，根據(jù)不同情況對(duì)癥處理。嚴(yán)禁應(yīng)用其他抗凝藥與抗栓劑。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組療效的有效性和安全性；癥狀性腦梗死再發(fā)情況(有無(wú)新的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征、頭顱DWI有無(wú)新的梗塞灶、有無(wú)TIA發(fā)作)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件，分別采用秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的療效、治療前后NIHSS評(píng)分及癥狀性腦梗死復(fù)發(fā)率。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

兩組患者病殘程度參考第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的7級(jí)分級(jí)法，兩組患者臨床療效評(píng)定參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]。秩和檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 治療前后NIHSS評(píng)分比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.82)，治療后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，實(shí)驗(yàn)組治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后NIHSS評(píng)分比較

2.3 癥狀性腦梗死復(fù)發(fā)率比較

隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組癥狀性腦梗死復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.3%；對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率20.0%。兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044)，實(shí)驗(yàn)組癥狀性腦梗死復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組癥狀性腦梗死復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)上消化道出血1例(黑便、潛血陽(yáng)性，無(wú)嘔血)、出現(xiàn)上腹部疼痛1例，納差1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；對(duì)照組出現(xiàn)納差2例、反酸1例，不良反應(yīng)發(fā)生率也為10%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異。

3 討論

癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(sLCAS)是指動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并在狹窄動(dòng)脈供血區(qū)域發(fā)生過(guò)缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作(TIA)[4]。在中國(guó)33%～55%腦卒中和50%以上的TIA存在sLCAS[5～6]。腦血管造影研究顯示中國(guó)腦梗死和TIA患者中43%～50.9%有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄[7～8]。對(duì)由于顱內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄(50%～69%)引起的TIA患者，不推薦給予血管成形術(shù)或支架[9]。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈多處中度狹窄的患者單用阿司匹林在卒中二級(jí)預(yù)防中有較高的復(fù)發(fā)率。有研究顯示，盡管對(duì)于sLCAS,阿司匹林優(yōu)于華法林，但第1年內(nèi)仍有高達(dá)15%的累積終點(diǎn)事件發(fā)生率[10]。腦梗死的每次復(fù)發(fā)都將使患者的神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)一步加重，輕型卒中的復(fù)發(fā)致死致殘率高于首次發(fā)病。有研究顯示，在大動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)癥狀的早期，如能聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物，可使早期再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)減低[11]。對(duì)于高危非致殘性腦血管病患者王擁軍團(tuán)隊(duì)[12]給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療，結(jié)果證明可有效減少缺血性腦卒中復(fù)發(fā)。2016年，我國(guó)制定的《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》也正式推薦高危非致殘性患者應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))[13]。本次研究阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈多處中度狹窄患者減少癥狀性腦梗死的療效，明確入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分組。結(jié)果表明：治療組患者再發(fā)主要終點(diǎn)事件低于對(duì)照組(P<0.05)，經(jīng)密切觀察兩組患者發(fā)生出血的不良反應(yīng)無(wú)明顯差別(P>0.05)，顯示聯(lián)合用藥并未明顯增加不良反應(yīng)事件，與相關(guān)報(bào)道一致[14]。因此，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈多處中度狹窄患者減少癥狀性腦梗死療效可靠，且安全性良好，值得推廣應(yīng)用。