龍?jiān)姍?李有武 陳敏玲 余革（通訊作者）

（1 廣州醫(yī)科大學(xué) 廣東 廣州 510260）

（2 廣東省第二中醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510095）

結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年升高，臨床治療以手術(shù)為主，而全麻是患者手術(shù)治療過程中的重要輔助措施，可在保障手術(shù)順利完成的同時(shí)，減輕患者疼痛感?；颊咴谑中g(shù)治療后，需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥緩解術(shù)后疼痛。而臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物繁多，且各種藥物的特性、作用機(jī)制、效果各不相同，需依據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇藥物[1]。同時(shí)老年人各項(xiàng)身體機(jī)能退化、自身免疫力下降，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥物的敏感性較高，對(duì)術(shù)后的疼痛耐受力降低，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用問題是目前醫(yī)療研究的重點(diǎn)問題。臨床麻醉中芬太尼是一種阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，是結(jié)直腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，但易出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽、呼吸抑制等不良反應(yīng)，同時(shí)因應(yīng)激引發(fā)的神經(jīng)興奮，會(huì)影響機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定性，臨床應(yīng)用效果不佳。而羥考酮為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在腫瘤鎮(zhèn)痛當(dāng)中應(yīng)用廣泛，具有鎮(zhèn)痛效果好、用藥安全性高等優(yōu)勢，可抑制炎性反應(yīng)、無明顯免疫抑制，可用于老年患者鎮(zhèn)痛[2]。因此本文以92 例患者為例，分析羥考酮、芬太尼在全麻下結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用效果，并進(jìn)行比較，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1—12 月在廣東省第二中醫(yī)院擇期行全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的92 例老年患者，隨機(jī)分為芬太尼組、羥考酮組，各46 例。芬太尼組男24 例，女22 例；年齡60 ～80 歲，平均年齡（69.11±5.37）歲。羥考酮組男25 例，女21 例；年齡60～80 歲，平均年齡（68.29±5.41）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合結(jié)直腸癌病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診者；②均未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③均行全麻下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；④知情自愿參與并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②患有困難氣道史、慢性呼吸道疾病、慢性哮喘、明顯呼吸抑制、高碳酸血癥等癥狀者；③合并冠心病、肺源性心臟病、心律失常（房顫、竇速、竇緩、房竇綜合征）、肝功能障礙、腎功能障礙、麻痹性腸梗阻、顱腦損傷，或有其他禁忌證者；④藥物過敏者；⑤有吸毒史或酒精、抗精神病藥物濫用史者；⑥合并肺部疾病或肺部感染者；⑦近3個(gè)月使用過阿片類藥物者。

1.2 方法

術(shù)前30min，給予患者0.5mg 阿托品肌內(nèi)注射，進(jìn)入手術(shù)室后均予以常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)。

予以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg 靜脈注射后，依次予依托咪酯、苯磺酸順阿曲庫銨、芬太尼麻醉誘導(dǎo)，用藥劑量分別為0.20mg/kg、0.15mg/kg、2μg/kg，肌松滿意后，予以氣管插管、機(jī)械通氣，適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)。術(shù)中麻醉維持均為靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷追加苯磺酸順阿曲庫銨。

手術(shù)結(jié)束前30min，予以芬太尼組靜脈輸注1μg/kg 芬太尼，予以羥考酮組靜脈輸注0.1mg/kg 羥考酮。兩組患者均不使用自控鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)患者疼痛模擬（VAS）評(píng)分＞4 分時(shí)，予以1mg/kg曲馬多靜脈注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①以VAS 評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度。具體方法為：使用一個(gè)長度10cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，0 ～10cm 分別表示0 ～10 分，分?jǐn)?shù)增加表示疼痛加重。②采集每位患者3ml 空腹外周靜脈血，檢測白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、γ-干擾素（IFN-γ）水平。將采集的血清標(biāo)本分離血清，存放于-20℃中，檢測前，在4℃環(huán)境中，以3000rpm 速度持續(xù)離心處理5min，取上清液測定各項(xiàng)指標(biāo)。以雙抗體夾心ELISA 法檢測。③統(tǒng)計(jì)兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停藥至能夠自主呼吸的時(shí)間間隔）、蘇醒時(shí)間（停藥至能夠正常回答簡單問題的時(shí)間間隔）、拔管時(shí)間（停藥至拔除氣管插管的時(shí)間間隔），并評(píng)價(jià)兩組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況（于術(shù)后麻醉蘇醒期，以Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分表（SAS）評(píng)價(jià)患者的麻醉期躁動(dòng)情況，分為1 ～7 分，SAS ≥5 分視為發(fā)生麻醉蘇醒期躁動(dòng)，予以間斷性靜脈推注丙泊酚處理）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組治療前后的VAS 評(píng)分與IL-6、IL-10、IFN-γ水平

兩組術(shù)前IL-6、IL-10、IFN-γ水平無顯著差異（P ＞0.05）；治療后兩組上述指標(biāo)水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VAS 評(píng)分均為術(shù)后評(píng)分，各時(shí)間點(diǎn)均有顯著差異（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后的VAS 評(píng)分與IL-6、IL-10、IFN-γ 水平比較（±s）

表1 兩組治療前后的VAS 評(píng)分與IL-6、IL-10、IFN-γ 水平比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P ＜0.05

組別 n VAS 評(píng)分（分） IL-6（pg/ml） IL-10（pg/ml） IFN-γ（ng/L）術(shù)后2h 術(shù)后8h 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h芬太尼組 46 3.87±1.39 0.73±0.15* 33.52±6.18 116.32±10.54* 7.73±1.35 63.15±6.97* 13.96±3.02 41.69±7.02*羥考酮組 46 2.68±1.23 0.52±0.11* 33.61±6.07 84.57±9.61* 7.81±1.32 86.52±8.64* 14.02±3.01 23.15±6.35*t- 4.348 7.657 0.070 15.097 0.287 14.278 0.095 13.284 P- 0.000 0.000 0.472 0.000 0.387 0.000 0.462 0.000

2.2 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較

羥考酮組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于芬太尼組，SAS 評(píng)分低于芬太尼組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min） SAS評(píng)分（分）芬太尼組 46 12.25±2.47 19.61±4.63 18.78±4.71 4.91±1.02羥考酮組 46 7.23±1.78 14.28±3.02 13.01±3.92 3.75±0.93 t- 11.183 6.540 6.386 5.700 P- 0.000 0.000 0.000 0.000

3.討論

老年患者結(jié)直腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛對(duì)于其術(shù)后康復(fù)有重要意義，不斷優(yōu)化患者的鎮(zhèn)痛方案，提升鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛，降低由此產(chǎn)生的不良影響，為學(xué)界共同追求。臨床麻醉中芬太尼是人工合成阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物，為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ 阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在臨床鎮(zhèn)痛當(dāng)中應(yīng)用普遍，是以往老年患者結(jié)直腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛中的常用藥物，但仍存在多種不足[3]。而羥考酮為人工半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ、k 阿片雙受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，是雙重激動(dòng)劑，更能強(qiáng)化鎮(zhèn)痛作用，諸多研究證實(shí)羥考酮鎮(zhèn)痛具有無封頂效應(yīng)，在手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及發(fā)展為老年患者結(jié)直腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛提供了新的選擇，但其具有的應(yīng)用價(jià)值尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[4]。

本次結(jié)果顯示，羥考酮組VAS 評(píng)分低于芬太尼組，且各因子水平、蘇醒質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于芬太尼組（P ＜0.05），可見羥考酮用于老年患者全麻下結(jié)直腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛中，具有良好鎮(zhèn)痛效果，且能夠抑制炎癥反應(yīng)，提升麻醉蘇醒質(zhì)量，綜合應(yīng)用效果良好，顯著優(yōu)于應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛。故研究者認(rèn)為可以在老年患者結(jié)直腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛中推廣應(yīng)用羥考酮。結(jié)合本次結(jié)果，可見羥考酮用于老年患者全麻下結(jié)直腸癌手術(shù)當(dāng)中具有以下優(yōu)勢：①生物利用度高、作用時(shí)間長，可快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。②與芬太尼相比，羥考酮對(duì)于μ 阿片受體的親和度較低，能夠減少相關(guān)不良反應(yīng)，保證用藥安全性。③羥考酮能夠通過限制IL-2 相關(guān)IL-6 合成，并增加IL-10 的合成，有限抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)而優(yōu)化鎮(zhèn)痛。④羥考酮可通過優(yōu)化鎮(zhèn)痛、減少呼吸抑制及嗜睡、減少免疫抑制、減少神經(jīng)興奮等促進(jìn)術(shù)后麻醉蘇醒，減少麻醉蘇醒期躁動(dòng)，提升蘇醒質(zhì)量。⑤自身免疫調(diào)節(jié)在抗病、疼痛耐受、促進(jìn)康復(fù)當(dāng)中發(fā)揮重要作用，與其他阿片類藥物相比，羥考酮的免疫抑制較少，能夠促進(jìn)免疫功能改善，優(yōu)化鎮(zhèn)痛。⑥老年患者為特殊患者，各項(xiàng)身體機(jī)能均較差，而羥考酮應(yīng)用于老年患者當(dāng)中也具有良好鎮(zhèn)痛效果，且安全性能夠得到保證[5]。

綜上所述，于全麻下結(jié)直腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛中應(yīng)用羥考酮，其效果優(yōu)于芬太尼，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，抑制炎癥反應(yīng)，提高麻醉蘇醒質(zhì)量，降低不良反應(yīng)，應(yīng)用價(jià)值較高，值得在臨床當(dāng)中應(yīng)用。