張偉勁 葉錦龍

（1 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 廣州 510260）

（2 廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 廣州 510510）

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，SVD）是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管、小靜脈和微靜脈而導致的一系列臨床、影像學和病理學綜合征，其病因復雜、病種類型多樣，以無癥狀性SVD、腔隙性卒中和認知功能障礙為主要表現(xiàn)類型，其相關(guān)的認知障礙是血管性認知障礙的主要亞型[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)高血壓、年齡是SVD 的重要危險因素之一[1]，目前有研究提出血壓變異性與SVD 發(fā)生、進展和預后相關(guān)[3]，而且高血壓與認知功能障礙之間也密切相關(guān)。但目前有關(guān)SVD 患者認知功能障礙與血壓變異性方面的研究報道不是很多，本文旨在探討24h 動態(tài)血壓變異性與SVD 患者認知障礙的相關(guān)性。

1.資料和方法

1.1 研究對象

選擇2019 年1—12 月在我院就診的102 例SVD 患者作為研究對象。納入標準：（1）臨床表現(xiàn)符合《中國急性缺血性腦卒中診斷指南2014》腦血管病分類診斷標準中的SVD，并經(jīng)MRI 證實；（2）符合ASCO 分型標準中小血管病變型。排除標準：（1）頸部血管彩超顯示存在頸動脈狹窄；（2）磁共振血管造影或常規(guī)TCD 顯示W(wǎng)illis 環(huán)附近大血管明顯狹窄或閉塞；（3）TCD連續(xù)監(jiān)測顯示存在血栓栓子。同時納入同期40 例認知功能正常，及性別、年齡、腦血管危險因素和受教育程度相匹配的門診老年健康志愿者為對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：采用統(tǒng)一設計的表格收集并記錄一般資料，包括人口統(tǒng)計學資料、血管危險因素和實驗室檢查結(jié)果。上述資料均由接受過統(tǒng)一培訓的臨床醫(yī)師按照相同評價標準進行記錄。

1.2.2 使用國際通用的蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對所有對象進行認知能力評估，由一名經(jīng)驗豐富的精神科主治醫(yī)師進行測試和評定，評估時未提供相關(guān)臨床及影像學資料。量表總分為30 分，分數(shù)越高提示患者的認知功能越好，低于26 分為認知功能障礙。根據(jù)得分情況，分為認知功能正常組（40 例）、輕度（32 例）、重度（30 例）認知功能障礙組。同時選取40 例正常健康者作為對照組。

1.2.3 在入院后24 ～72h 期間采用便攜式無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀對SVD 患者及對照組進行24h 動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測期間盡可能不添加降壓藥或不調(diào)整原有降壓藥。將血壓儀袖安裝在非優(yōu)勢側(cè)或非偏癱側(cè)上臂，設置日間血壓每30min 測一次，夜間血壓每1h 測一次，時間設定日間為：6:00am ～10:00pm，夜間為10:00pm ～6:00am。24h 血壓的有效監(jiān)測次數(shù)大于應獲次數(shù)的80%。記錄以下參數(shù)：24h 平均收縮壓（24h mSBP）和24h 平均舒張壓（24h mDBP），24h 平均脈壓（24h MMP），24h 平均動脈壓（MAP=DBP+1/3PP）、日間平均收縮壓（dmSBP），日間平均舒張壓（dmDBP）及夜間平均收縮壓（nmSBP），夜間平均舒張壓（nmDBP）、24h 收縮壓變異系數(shù)（24h SBPCV）、24h 舒張壓變異系數(shù)（24h DBPCV）、日間收縮壓變異系數(shù)（dSBPCV）、日間舒張壓變異系數(shù)（dDBPCV）、夜間收縮壓變異系數(shù)（nSBPCV）、夜間舒張壓變異系數(shù)（nDBPCV）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0 軟件包進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較獨立樣本t 檢驗及單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組件比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以總MoCA 評分作為應變量，將單變量分析中P ＜0.1 和可能有臨床意義的變量作為自變量，利用多變量Logistic 回歸分析確定動態(tài)血壓相關(guān)指標與總MoCA 評分的獨立相關(guān)性。P ＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 對象的基本資料

期間共收治120 例SVD 患者，進一步排除18 例因為MoCA評估配合不佳和或動態(tài)血壓監(jiān)測有效數(shù)據(jù)不足80%的患者，最終102 例患者及40 例健康對照組納入分析。

2.2 不同總MoCA 評分組人口統(tǒng)計學和臨床資料的比較

2.2.1 102 例SVD 患者根據(jù)總MoCA 評分分為認知功能正常組（NCI 組，40 例）、輕度認知功能障礙組（MCI 組，32 例）和重度認知功能障礙組（VaD 組，30 例）。對照組（40 例）的MoCA 評分最高，NCI 組、MCI 組、VaD 組的評分依次降低，四組比較差異具有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05），見表1。

表1 四組的MoCA 評分比較（±s，分）

表1 四組的MoCA 評分比較（±s，分）

2.2.2四組的一般資料無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。單變量分析顯示，年齡、高血壓患者構(gòu)成比、飲酒史及高同型半胱氨酸（HCY）在四組患者間的分布差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。四組在一般情況及生活方式（性別、婚姻史）、其他血管危險因素（糖尿病、冠心病、高脂血癥、吸煙史、卒中或TIA 史）以及其他實驗室指標（體重指數(shù)、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、尿酸）等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.3 不同總MoCA 評分組24h 動態(tài)血壓參數(shù)的比較

單變量分析顯示，24h mSBP、dmSBP、24h MMP 在四組間的分布差異有顯著統(tǒng)計學意義（P 均＜0.001），nmSBP、MAP、dSBPCV在四組間的分布差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），見表2。

表2 不同MoCA 評分組24h 動態(tài)血壓參數(shù)的比較

2.4 SVD 患者總MoCA 評分的多變量Logistics 回歸分析

以總MoCA 評分作為應變量，年齡、高血壓患者構(gòu)成比、高HCY 以及24h mSBP、dmSBP、nmSBP、24h MMP、dSBPCV 作為自變量，進行多變量Logistics 回歸分析。因24h mSBP、dmSBP 和nmSBP 存在相關(guān)性，所以不同時進入回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、24h mSBP、24h MMP 和dSBPCV 與總MoCA 評分存在獨立相關(guān)性（優(yōu)勢比（odds ratio，OR）1.031、1.012、1.032、1.124；95%可信區(qū)間（confidence interval，95% CI）1.013 ～1.152、1.002～1.122、1.022～1.203、1.062～1.143；P=0.008、0.009、0.008、0.006）。

分別將dmSBP 和nmSBP 代替24h mSBP 進入Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示dmSBP 和nmSBP 也與總MoCA 評分獨立相關(guān)（OR 1.042、1.034；95%CI 1.012 ～1.153、1.013 ～1.152；P=0.007、0.007），而年齡、24h MMP 和dSBPCV 始終保持與總MoCA 評分獨立相關(guān)。

3.討論

SVD 是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像學和病理綜合征，其病因復雜，多起病隱匿，病種類型多樣，是與年齡相關(guān)的高患病率疾病[1]。研究證實，SVD 是引起VCI 的重要亞型，也是臨床上導致血管性癡呆的最常見原因之一，發(fā)病率高，可占血管性癡呆的 35%～67%[2]。SVD 患者認知功能障礙可出現(xiàn)特征性的認知減退模式，即在注意力、加工速度和執(zhí)行功能領域具有特征性的早期受累，但記憶功能相對完整，可進展為輕度認知損害和血管性癡呆?？砂殡S的其他非認知障礙臨床表現(xiàn)，如情緒和行為障礙、步態(tài)障礙、膀胱功能障礙等。SVD 社會負擔重，在臨床實踐中給予合理診療至關(guān)重要。

SVD 認知功能障礙神經(jīng)心理學評估可協(xié)助診斷及鑒別診斷，需全面的認知評估量表進行評測。MoCA 量表在臨床上應用廣泛，在認知功能檢查中具有較高的效度及信度[4]，在我國廣泛用于篩查輕度認知功能損害及總體認知功能篩查、評估。以MoCA 量表作為 SVD 患者認知功能篩查的工具，結(jié)果顯示，四組的 MoCA 評分以對照組評分最高，NCI 組、MCI 組、VaD 組的評分依次降低。

SVD 及認知功能障礙受不良生活方式及慢性病等多種因素影響[6]，其中包括年齡、遺傳、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等血管危險因素，研究一致認為，高齡和高血壓是SVD 及認知功能障礙最為確定的危險因素。隨著年齡的增加，SVD 及認知功能障礙的檢出率均增加；另一方面，長期的高血壓可以通過小血管的改變、氧化應激、腦低灌注、炎癥反應、血腦屏障變化等引起SVD 及認知功能下降[1]。在本次也發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓患者構(gòu)成比在四組間的分布差異有統(tǒng)計學意義。另外，患者認知功能與飲酒、高HCY 密切相關(guān)，飲酒、高HCY也是影響SVD 認知功能障礙發(fā)病率的一個因素[5]。

關(guān)于高血壓與SVD 發(fā)生和發(fā)展的研究較多，血壓（包括收縮壓、舒張壓和平均動脈壓等參數(shù)）與腦白質(zhì)高信號進展、腔隙性梗死發(fā)生和復發(fā)及腦微出血發(fā)生和數(shù)量增加密切相關(guān)[6]。此外，近期越來越多的研究顯示，作為是血壓變化的重要參數(shù)之一的血壓變異性（BPV），亦是SVD 的獨立危險因素之一，而且BPV 與SVD 的關(guān)聯(lián)性更為密切，尤其與腦白質(zhì)高信號、腔隙性梗死、腦微出血的密切程度高于血壓[7]。關(guān)于動態(tài)血壓對認知功能的影響，高硯麗等發(fā)現(xiàn)夜間收縮壓增高和日間血壓短時變異性與認知功能密切相關(guān)[7]。本文單變量分析顯示，nmSBP、MAP、dSBPCV 在四組間的分布差異也有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），均與認知功能顯著負相關(guān)；24h mSBP、dmSBP、24h MMP 在四組研究對象間的分布差異有明顯統(tǒng)計學意義（P 均＜0.01），均與認知功能有更明顯的相關(guān)性。多變量Logistics 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、24h mSBP、24h MMP、dSBPCV、dmSBP、nmSBP 與總MoCA 評分存在獨立相關(guān)性?？梢姼啐g、高血壓、血壓變異性均與SVD 發(fā)病、進展和預后及認知功能下降密切相關(guān)。

綜上所述，高血壓病是SVD 及認知功能障礙的主要危險因素，24h、日間和夜間平均收縮壓水平、平均脈壓以及日間收縮壓變異系數(shù)增高與SVD 患者的認知障礙嚴重程度具有相關(guān)性，監(jiān)測24h 動態(tài)血壓變異性有助于識別SVD 患者認知障礙的病程，降低血壓可預防及降低SVD 和認知功能障礙的發(fā)生率，但老年性高血壓具有老年性血壓的特點，即收縮壓升高，舒張壓減低，脈壓升高。而與灌注壓相關(guān)的平均動脈壓則要思量收縮壓、舒張壓之間的平衡。因此，在SVD 的預防與治療過程中，特別是控制血壓時應充分關(guān)注BPV，指導個體化治療。另外，因樣本例數(shù)有限，因此SVD 合并認知障礙與BPV 的相關(guān)性還有待于大規(guī)模人群研究進一步來證實。