戴春曉 高力舒 張海生 尚玉珊 謝健

[關(guān)鍵詞] 抑郁癥;自殺;多導(dǎo)睡眠;REM期睡眠

[中圖分類號] R749.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0117-05

Characteristics of sleep electroencephalogram in depression patients with suicidal tendency

DAI Chunxiao? ?GAO Lishu? ?ZHANG Haisheng? ?SHANG Yushan? ?XIE Jian

Department of Clinical Psychology， Affiliated Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To explore the characteristics of sleep EEG in patients with suicidal depression and the correlation between abnormal sleep parameters and suicide risk. Methods From January 2017 to December 2019， a total of 71 patients with depression at risk of suicide， 66 patients with depression at no suicide risk， and 65 patients normal controls hospitalized in the Department of Clinical Psychology in the Affiliated Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang University School of medicine were monitored by polysomnography.The various sleep parameters were compared. The correlation between abnormal EEG indicators and the risk of suicide in depression was explored. Results ① There were significant differences in HAMD24 and HAMA among the three groups（P<0.01）. HAMD24 in the suicide risk group was significantly higher than the suicide risk group （P<0.01）.There was no significant difference in HAMA between the two groups （P>0.05）.②There were significant differences in the total sleep time （TST）， sleep latency （SL）， the percentage of non-rapid eye movement sleep stage one （NREM1%）， REM latency （RL）， REM density （RD）， among the three groups （P<0.05）. There was no significant difference in pairwise comparisons （P>0.05）. The sleep maintenance rate （SM%）， wake time （A）， NREM2%， NREM3%+4%， rapid eye movement sleep percentage （REM%）， rapid eye movement sleep time （REMT）， REM activity （RA）， REM intensity （RI） parameters were significantly different among the three groups （P<0.01）.And there were significant differences in pairwise comparisons between the three groups（P<0.01）.③After controlling the two factors of anxiety and depression， the risk of suicide was still positively correlated with RA （r=0.333， P<0.01）， RI（r=0.279，P<0.01）， and RD（r=0.148， P<0.01）. Conclusion Depression patients at risk of suicide have more extensive sleep indicator abnormalities， and abnormal sleep in the REM phase may indicate a high risk of suicide.

[Key words] Depression; Suicide; Polysomnography; REM sleep

抑郁癥是有高自殺風險的常見精神疾病[1]，11%～63%的抑郁癥患者有自殺觀念[2]，而15%的患者存在著多次的自殺未遂[3]。諸多研究結(jié)果提示睡眠紊亂和自殺之間存在著關(guān)聯(lián)[4-5]，失眠可能是自殺的一個獨立風險因子[6]。睡眠紊亂幾乎貫穿抑郁癥發(fā)生、發(fā)展及疾病的轉(zhuǎn)歸，不僅影響抑郁癥的發(fā)生，更會影響抑郁嚴重程度甚至復(fù)發(fā)[7]。抑郁癥患者存在著多個睡眠腦電圖參數(shù)的改變[8]，但抑郁癥自殺風險與多導(dǎo)睡眠參數(shù)相關(guān)性的報道國內(nèi)外不多。本研究探討具有自殺傾向的抑郁癥患者的睡眠腦電圖特征，并試圖探索異常的睡眠指標與自殺風險的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例為2017年1月至2019年12月在杭州市第一人民醫(yī)院臨床心理科住院患者。納入標準[9]：①年齡18～65歲;②本次發(fā)作符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版（Diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-5）重性抑郁障礙的診斷標準[10];③24項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD24）總分≥20分;④未服用任何抗抑郁藥及其他精神藥物，或入組前停用該類藥物4周以上。排除標準[11]：①妊娠及哺乳期婦女;②藥物、酒精依賴者;③排除有嚴重軀體疾病及精神活性物質(zhì)依賴者;④排除有睡眠呼吸暫停綜合征者。符合標準者137例。采用M.I.N.I（the MINI-International neuropsychiatric interview，M.I.N.I.）自殺模塊來評估自殺風險，該模塊共6個問題[12]：①您是否覺得死了會更好或者希望自己已經(jīng)死了？回答是計1分;②您是否想要傷害自己？回答是計2分;③您是否想到自殺？回答是計6分;④您是否有自殺計劃？回答是計10分。⑤您是否有過自殺未遂的情況？回答是計10分。以上均為最近1個月的情況。⑥您一生當中是否曾經(jīng)有過自殺未遂的情況？回答是計4分。以上①～⑥問題回答否均為0分。將以上問題分數(shù)相加，總分0分為無風險，計為0分1～5分為低風險，計為1分;6～9分為中等風險，計為2分，≥10分為高度風險，計為3分。其中0分為無自殺風險組，66例，其中男18例，女48例，平均年齡（45.61±11.72）歲，平均體重（59.15±10.31）kg，平均身高（163.14±7.02）cm?！?分為有自殺風險組，共71例，其中男17例，女54例，平均年齡（43.52±13.74）歲，平均體重（58.44±9.36）kg，平均身高（162.90±7.48）cm。

對照組：選擇同期在我院體檢中心體檢者，自愿參加本次實驗。入組標準[9]：①年齡18～65歲;②未發(fā)現(xiàn)心、肝、肺、胰、腎等臟器的重大疾病;③無精神疾病史，一級親屬無精神疾病史;④無酒精及藥物濫用史，無精神類藥物服用史。符合標準者共65例，其中男22例，女43例，平均年齡（45.47±10.56）歲，平均體重（61.48±9.90）kg，平均身高（164.52±7.89）cm。

三組間年齡（F=0.073，P=0.930）、性別（χ2=1.686，P=0.430）、體重（F=1.740，P=0.178）、身高（F=0.915，P=0.402），經(jīng)單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有受試均書面知情同意，并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 診斷及量表評定? 由至少2名經(jīng)過培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師及以上級別醫(yī)生對患者做出抑郁癥的臨床診斷，漢密爾頓抑郁量表24項（Hamilton depression scale，HAMD24）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和M.I.N.I.自殺模塊均由精神科醫(yī)師評估。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測? 以病例組和對照組為受試者，入院第1天白天評價HAMD、HAMA量表，夜間正式記錄多導(dǎo)睡眠圖。受試者睡在安靜、舒適的單人房間內(nèi)，做好安全保護措施，室溫控制在20～28℃。記錄前囑受試者按平時生活習慣及作息時間睡眠。若受試夜睡眠因外界干擾致使睡眠明顯不同于平時，于第二夜重復(fù)監(jiān)測一次，如仍不同于平時，該例受試者剔除研究。其中女性在月經(jīng)期不作檢查。儀器采用澳大利亞Compumedics便攜式多導(dǎo)睡眠儀（型號Somté），連續(xù)同步記錄9 h腦電圖（C3/A2，C4/A1，O1/A2，O2/A1），雙導(dǎo)眼動電圖，口鼻氣流，胸腹呼吸監(jiān)測，2導(dǎo)心電，血氧飽和度記錄，于夜間21：30開始記錄，次晨6：30停止記錄。所有數(shù)據(jù)采用Compumedics公司提供的睡眠腦波分析程序（ProFusion PSG 2）自動分析并經(jīng)人工目測糾正。

1.2.3 多導(dǎo)睡眠圖指標? 包括總睡眠時間（Total sleep time，TST）、睡眠潛伏期（Sleep latency，SL）、睡眠維持率（Sleep maintenance， SM%）、非快動眼睡眠1期百分比（Non-rapid eye movement sleep，NREM1%）、非快動眼睡眠2期百分比（NREM2%）、非快動眼睡眠3/4期百分比（NREM3%/4%）、覺醒時間（Awakening time，AT）、快動眼睡眠百分率（Rapid eye movement sleep，REM%）、REM時間（REM time，REMT）、REM潛伏期（REM latency，RL）、REM密度（REM density，RD）、REM活動度（REM activity，RA）、REM強度（REM intensity）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。對三組間多導(dǎo)睡眠圖各指標做單因素方差分析（Tamhane t2檢驗）;多導(dǎo)睡眠圖各睡眠參數(shù)與M.I.N.I自殺分值的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析及偏相關(guān)分析，顯著性水準取α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組HAMD24、HAMA比較

三組HAMD24、HAMA比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=2003.230，P<0.01;F=587.873，P<0.01），有自殺風險組與無自殺風險組HAMD比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.074，P=0.000<0.01），有自殺風險組與無自殺風險組HAMA比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.427，P=0.670>0.01）。見表1。

2.2 三組多導(dǎo)睡眠腦電圖各參數(shù)比較

TST、SL、NREM1%、RL，RD各參數(shù)三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），有自殺風險組與無自殺風險組之間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.28，0.098，0.237，0.511，0.903，P均>0.05）。SM%、A、NREM2%、NREM3%/4%、REM%、REMT、RA、RI各參數(shù)三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.01），有自殺風險組與無自殺風險組兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006，0.001，0.003，0.004，0.000，0.004，0.000，0.000， P均<0.01）。見表2。

2.3 自殺風險與一般資料相關(guān)性

自殺風險與性別、年齡、身高、體重等無相關(guān)。自殺風險與HAMD（r=0.553，P<0.01）、HAMA（r=0.449，P<0.01）顯著相關(guān)。見表3。

2.4 自殺風險與睡眠參數(shù)的相關(guān)性

自殺分值與睡眠總時間（r=0.393，P<0.01）、睡眠維持率（r=0.474，P<0.01）、NREM2%（r=0.304，P<0.01）、NREM3%+4%（r=0.438，P<0.01）、REM潛伏期（r=0.246，P<0.01）負相關(guān)，與睡眠潛伏期（r=0.363，P<0.01）、覺醒時間（r=0.490，P<0.01）、NREM1%（r=0.413，P<0.01）、REM%（r=0.319，P<0.01）、REM活動度（r=0.510，P<0.01）、REM密度（r=0.239，P<0.01）、REM強度（r=0.533，P<0.01）呈正相關(guān)，與REM時間（r=0.121，P=0.086>0.05）無相關(guān)性。在控制焦慮、抑郁兩因子后，自殺分值仍與REM活動度（r=0.333，P<0.01），REM強度（r=0.279，P<0.01），REM密度（r=0.148，P<0.01）呈正相關(guān)，與其他睡眠參數(shù)無相關(guān)。見表4。

3 討論

睡眠障礙是抑郁癥的常見癥狀之一，也是抑郁癥發(fā)作的危險因素[13]。約90%的抑郁癥患者存在睡眠障礙[8]，其臨床主要表現(xiàn)為入睡困難，入睡時間長，睡眠質(zhì)量下降，睡眠維持障礙，覺醒次數(shù)增多等。單純依靠患者對睡眠的主觀感受來評定或預(yù)測抑郁癥的發(fā)生以及自殺風險的評估顯然缺乏科學依據(jù)。PSG檢查為臨床提供抑郁癥患者客觀、詳細的睡眠數(shù)據(jù)，也為我們研究抑郁癥的腦電生理提供了客觀依據(jù)。本研究中，兩組抑郁癥患者較對照組均存在睡眠總時間縮短、睡眠潛伏期延長、睡眠維持率降低、覺醒時間延長、NREM1%增加，慢波睡眠百分比減少、REM%及REM時間增加、REM潛伏期縮短、REM密度和強度增加等睡眠指標的異常，這與既往國內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致[14-15]，提示抑郁癥患者存在著慢波睡眠和REM睡眠的異常。有研究發(fā)現(xiàn)，慢波睡眠和REM睡眠的變化與體內(nèi)5-羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素遞質(zhì)系統(tǒng)有關(guān)[16]，從神經(jīng)生化角度上反映睡眠障礙與抑郁癥的發(fā)病有密切關(guān)系。

本研究進一步比較有無自殺風險的抑郁癥患者多導(dǎo)睡眠參數(shù)的差異，結(jié)果顯示有自殺風險組存在著更長的覺醒時間、NREM2%失衡、更短的NREM3%+4%期睡眠、更高的REM%及更高的REM活動度和REM強度，提示有自殺風險組的患者更頻繁的覺醒，更短的深睡眠以及更嚴重的REM睡眠脫抑制，這與既往的一些研究[17]相一致。Agargun等[18]早在2003年對照研究抑郁癥患者有自殺風險組與無自殺風險組REM睡眠和自殺傾向的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有自殺風險組與無自殺風險組相比睡眠百分比更高，REM睡眠潛伏期更短。上述現(xiàn)象提示，具有自殺風險的抑郁癥患者存在更為低質(zhì)量的睡眠，可能造成對情緒調(diào)節(jié)失控，個體應(yīng)對復(fù)興情緒的能力受損，產(chǎn)生絕望、無助等負面情緒，導(dǎo)致自殺風險增加[19]。

既往研究抑郁癥的自殺意念發(fā)生率為42.8%～55.4%[20]，自殺風險是普通人群的21倍，因此尋找可預(yù)測抑郁癥自殺風險的客觀指標一直是研究工作的重心。既往的一些研究提示失眠是罹患抑郁癥的獨立危險因素[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)M.I.N.I.自殺模塊的自殺分值與睡眠潛伏期、NREM1%、覺醒時間、REM%、REM活動度及REM強度呈正相關(guān)。同時顯示有自殺風險的抑郁癥患者組HAMD分值更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且HAMD、HAMA分值與自殺風險存在顯著正相關(guān)。在控制抑郁、焦慮兩因子后，自殺風險仍與REM活動度、REM強度、REM密度呈正相關(guān)，提示了REM睡眠的脫抑制預(yù)示一定的自殺風險。REM期睡眠的抑制障礙是抑郁癥睡眠障礙的研究熱點，在一些研究中甚至被認為是生物標記或是“內(nèi)在表型”[21]。其機制可能是中縫背核、海馬、杏仁核、視前區(qū)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處5-HT參與睡眠-覺醒的調(diào)節(jié)[22]。而5-HT功能的失調(diào)也與抑郁癥自殺行為高度相關(guān)[23]。本研究證實兩者之間存在著一定的相關(guān)性，并且獨立于抑郁癥狀。因此，在治療抑郁癥時，尤其是有自殺風險的患者，應(yīng)重視針對失眠的治療，改善睡眠質(zhì)量，而不僅是針對抑郁癥狀的治療。但本研究未對此機制做進一步研究，因此下一步研究結(jié)合神經(jīng)生化學的檢測，并探討相關(guān)的生化改變勢在必行，為抑郁癥自殺風險的有效防控提供更科學有力的實證。

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（收稿日期：2021-01-07）