章一鋒 范虹 陳爭一 司馬振奮 顧杭麗 滕樹利

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;攝食訓(xùn)練;拔管

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0036-04

The effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the feeding function of patients with dysphagia after stroke

ZHANG Yifeng1， 2? ?FAN Hong3? ?CHEN Zhengyi1， 2? ?SIMA Zhenfen1， 2? ?GU Hangli1， 2? ?TENG Shuli1， 2

1.Department of Rehabilitation Medicine， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China; 2.Shaoxing Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Rehabilitation Technology Innovation and Application Key Laboratory in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China; 3.Department of Geriatrics， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on the feeding function and feeding route of patients with dysphagia after stroke. Methods A total of 60 patients with dysphagia who had indwelling a nasal feeding tube after stroke admitted to the Department of Rehabilitation Medicine of Shaoxing People's Hospital from May 2019 to May 2020 were selected. They were divided into the control group （30 cases） and the observation group （30 cases） according to the random number table method. The control group was given regular feeding training， and the observation group was given feeding training after rTMS. Before and after treatment， the two groups underwent Modified Mann Swallowing Assessment （MMASA） and Functional Oral Ingestion Assessment （FOIS）. And the number of extubations after treatment was compared between the two groups. Results Before treatment， there was no statistically significant difference in MMASA score and FOIS scores between the two groups （P>0.05）. After treatment， the observation group's MMASA score and FOIS score [（85.03±9.01）points， （5.64±1.42）points] were higher than those of the control group [（77.27±18.66）points， （4.62±1.80）points]， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of extubations in the observation group （27 cases） was more than the control group （19 cases）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the level of swallowing and feeding function of patients， and help patients to remove the nasogastric tube as soon as possible and return to normal oral feeding.

[Key words] Stroke; Dysphagia; High frequency repetitive transcranial magnetic stimulation; Feeding training; Extubation

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，有研究顯示，高達51%～78%的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1]。臨床上常以留置鼻飼管作為吞咽障礙患者的處置辦法，但長期留置鼻飼管容易導(dǎo)致黏膜潰瘍、食管反流、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、感染甚至吞咽肌肉萎縮等多種危害[2]。早日拔除鼻飼管，恢復(fù)經(jīng)口進食，既能滿足患者和家屬的迫切需求，也能減輕臨床護理壓力和治療成本。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種新的中樞刺激技術(shù)，因其安全性、無創(chuàng)性、操作簡單等優(yōu)勢，在腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)上受到越來越多的關(guān)注和研究[3]。本研究應(yīng)用改良曼恩吞咽能力評估（Modified mann assessment of swallowing ability，MMASA）和功能性經(jīng)口攝食評估（Functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）及拔管率來探討rTMS對留置鼻飼管的腦卒中后吞咽障礙患者攝食功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年5月至2020年5月紹興市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組（rTMS后攝食訓(xùn)練）和對照組（常規(guī)攝食訓(xùn)練）各30例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合中華神經(jīng)科學(xué)會制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4];②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)腦出血或腦梗死，且為首次發(fā)病者;③發(fā)病后留置鼻飼管1周以上者;④X線透視造影下，存在吞咽障礙的表現(xiàn)者[5];⑤有自主咳嗽，吞咽時存在喉上抬者;⑥病情穩(wěn)定，發(fā)病后無肺部感染者[6];⑦所有受試者均需簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能配合完成指令者;②有癲癇病史者;③顱內(nèi)有金屬物植入或有心臟起搏器者;④經(jīng)吞咽造影檢查，存在明顯誤吸且無法糾正者;⑤患者及家屬無經(jīng)口進食意愿;⑥存在其他不允許經(jīng)口進食疾病者[7]。

1.2方法

對照組和觀察組均由治療師給予常規(guī)攝食訓(xùn)練，觀察組在此治療基礎(chǔ)上，接受高頻rTMS治療。

1.2.1 常規(guī)攝食訓(xùn)練? ①訓(xùn)練時間：在患者午餐時于床邊進行;②主要訓(xùn)練內(nèi)容：5 min的冰刺激提高口腔感知覺敏感度;進食時選擇端坐位或靠坐位，吞咽前采用低頭姿勢避免咽部誤吸或仰頭姿勢幫助口腔期食物推送;依據(jù)患者所處攝食階段，選擇糊狀食物、粉碎后的食物、普食和清潔水等，并由易到難往普食過渡;吞咽過程中適當(dāng)運用聲門上吞咽、用力吞咽等保護技術(shù)避免誤吸;吞咽后采用頭部姿勢調(diào)整、液體交互吞咽等方法去除殘留;進食期間患者全程佩戴指夾式脈搏血氧飽和度檢測儀，監(jiān)測有無發(fā)生隱性誤吸（SpO2下降>3%）[8];進食結(jié)束后2 min，做口腔清潔護理，并保持坐位休息20 min以上。早期由治療師喂食并指導(dǎo)家屬和患者，待確定家屬和患者掌握進食技巧后，為患者制訂攝食方案，包括進食時間、進食類型、進食量、如何使用增稠劑等?；颊咂溆鄷r間進食時由接受過吞咽專科培訓(xùn)的護士監(jiān)督，并記錄每天的攝入量。當(dāng)患者進食量滿足其日常所需（通常1200～1600 mL），暫停鼻飼3 d后無不良反應(yīng)可拔除鼻飼管。拔除鼻飼管后由家屬或患者獨自進食，治療師或護士定時查看;③療程：治療時間30 min，1次/d，5 d/周，連續(xù)4周。

1.2.2高頻rTMS治療? ①設(shè)備：丹麥產(chǎn)Magpro R30型經(jīng)顱磁刺激儀與8字形線圈;②體位：患者全身放松，取舒適靠坐位;③測量靜息運動閾值（Resting motor threshold，RTM）：將線圈置于健側(cè)大腦運動皮質(zhì);記錄電極置于健側(cè)大腦對應(yīng)的拇短展肌;逐漸增強單脈沖刺激至誘發(fā)出明顯的拇指外展，該強度即運動誘發(fā)電位（Motor evoked potential，MEP）;移動線圈，固定于MEP振幅最大處;減弱刺激強度，以誘發(fā)出50 μV的MEP強度為RTM;④刺激方案：部位為健側(cè)大腦舌骨上肌群皮質(zhì)區(qū)，頻率5 Hz，強度100%RMT，刺激2 s，間歇10 s，共800脈沖;⑤療程：1次/d，5 d/周，連續(xù)4周，治療時間安排在攝食訓(xùn)練開始前進行。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別評估兩組患者治療前后的吞咽攝食功能及治療后拔管率。吞咽攝食功能評估采用MMASA和FOIS量表。

1.3.1 MMASA? 是評價吞咽障礙的一種簡便、安全、可靠的綜合性評估量表，2007年由美國學(xué)者Antonios等[9]提出，評估內(nèi)容包括意識水平、合作度、呼吸、表達性言語障礙、聽理解力、構(gòu)音障礙、唾液控制、舌肌運動、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、軟腭活動。見表2。最低分19分，最高分100分，分值越低提示吞咽障礙越嚴(yán)重。該量表還可用于吞咽功能的長期監(jiān)測[10]。

1.3.2 FOIS? 2005年美國佛羅里達大學(xué)健康科學(xué)中心Crary等[11]開發(fā)的攝食評估量表，是目前國際上最常用的攝食功能分級量表之一，該量表在攝食功能評估中具有較高的信度與效度[12]。FOIS共分為7級，每一級分別對應(yīng)1～7分。見表3。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，F(xiàn)OIS比較采用Mann-Whitney U test;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后MMASA評分比較

兩組患者治療前MMASA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.731，P=0.467）。兩組患者治療后MMASA評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.368，P<0.001;t=5.637，P<0.001）;觀察組MMASA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.053，P=0.045）。見表4。

2.2兩組患者治療前后FOIS評分比較

兩組患者治療前FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.056，P=0.291）。兩組患者治療后FOIS評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.729，P<0.001;Z=4.731，P<0.001）;觀察組FOIS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.077，P=0.038）。見表5。

2.3兩組患者拔管率比較

兩組患者治療前均采用鼻飼管留置。觀察組治療后拔管率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.963，P=0.015）。見表6。

3 討論

經(jīng)口進食是人類維持高質(zhì)量生活的必要條件，腦卒中后吞咽障礙患者卻常以留置鼻飼管作為代償手段，生活質(zhì)量低下。吞咽訓(xùn)練主要包括間接刺激方法和直接攝食訓(xùn)練。rTMS是近年來應(yīng)用于吞咽治療的新型刺激技術(shù)，以往的研究往往與間接吞咽治療，如冰刺激、電刺激等聯(lián)合應(yīng)用探討rTMS在吞咽障礙治療中的療效，具有一定的改善效果，但較少有與攝食訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用的報道。

本研究結(jié)果顯示，rTMS聯(lián)合攝食訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者攝食功能的改善優(yōu)于常規(guī)攝食訓(xùn)練。以上結(jié)果可以通過TMS在對腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病原因和恢復(fù)機制[13]上的研究進行分析。TMS自問世以來，不僅是一種幫助神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的治療技術(shù)，同時也是一種具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的大腦研究方法。Hamdy等[14]研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)中的吞咽代表區(qū)存在左右不對稱性，即一般認(rèn)為的存在優(yōu)勢吞咽半球，而大部分單側(cè)腦卒中后的吞咽障礙是由于優(yōu)勢正常大腦受損而失去對吞咽功能的維系作用。Hamdy等[15]還發(fā)現(xiàn)隨著單側(cè)腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)，其健側(cè)大腦半球咽部皮質(zhì)區(qū)面積逐漸增大。Plowman-Prine等[16]通過健康人大腦的fMRI研究，確定了TMS在刺激吞咽功能區(qū)定位時，舌骨上肌群皮質(zhì)對應(yīng)區(qū)具有最高的信度，是目前TMS在吞咽障礙應(yīng)用中的主要功能區(qū)定位。

本研究將攝食訓(xùn)練置于高頻rTMS治療后進行，原因是高頻rTMS對大腦皮層的興奮作用，并會產(chǎn)生較長時間的持續(xù)效應(yīng)。Jefferson等[17]用1 Hz低頻rTMS在健康人一側(cè)大腦咽部運動皮層造成虛擬損傷（Virtual lesion）導(dǎo)致暫時性吞咽障礙，在另一側(cè)大腦用5 Hz高頻rTMS刺激咽部運動皮層，發(fā)現(xiàn)可以抵消虛擬損傷導(dǎo)致的吞咽障礙，持續(xù)時間可達50 min。另一方面，高頻rTMS頻率越高、強度越大，發(fā)生副作用的風(fēng)險也越大[18]，本研究采用較為安全的5 Hz高頻和100%RMT強度，研究期間入組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

攝食訓(xùn)練是吞咽障礙患者恢復(fù)經(jīng)口進食的必經(jīng)之路，也是最為重要的訓(xùn)練環(huán)節(jié)。盡早開展攝食訓(xùn)練能防止吞咽肌肉萎縮，提高吞咽活動的安全性和有效性[19]，更能讓患者享受經(jīng)口進食帶來的愉悅感。完整的進食過程持續(xù)時間達30～60 min，吞咽活動有100～200次之多，傳統(tǒng)的吞咽治療如冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、運動感覺促進訓(xùn)練等不可能全程應(yīng)用，也不利于患者的主動參與，rTMS治療在這方面具有較大的優(yōu)勢。國外資料[20]顯示，吞咽障礙患者比其他患者住院平均費用高6243美元，平均住院時間多3.8 d，考慮到國內(nèi)吞咽障礙發(fā)病率與國外基本類似，額外住院費用和住院時間也大致如此。本研究認(rèn)為相比于傳統(tǒng)的吞咽治療技術(shù)起效慢、人力成本高、循證依據(jù)少的缺點，rTMS經(jīng)濟高效的治療作用具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，高頻rTMS能明顯改善患者吞咽攝食功能水平，幫助患者盡快拔除鼻飼管，恢復(fù)正常經(jīng)口進食，提升康復(fù)信心，提高生活質(zhì)量。本研究也存在一些不足，主要是樣本量過小，缺少客觀測量數(shù)據(jù)，缺乏對營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測和長期隨訪，患者和家屬對攝食方案的執(zhí)行能力差異對研究的干擾。在今后的研究中，本研究會擴大樣本量，結(jié)合sEMG和fMRI進行研究，評估營養(yǎng)，加強隨訪，制定攝食方案的同質(zhì)化管理，進一步分析治療機制，做更深一步的臨床研究。

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（收稿日期：2021-02-03）