袁媛

(湖北中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，湖北 武漢 430061)

0 引言

《小兒藥證直訣》由北宋兒科大家錢乙所著，錢乙對中醫(yī)兒科發(fā)展貢獻巨大，并且在中醫(yī)兒科學上有許多開創(chuàng)性的建樹，他提出了“五臟六腑成而未全，全而未壯”，“長臟腑生智意，長骨髓生精神”的小兒生理特點；還指出了小兒“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”的病理特點[1]。錢乙博采眾家之長，首創(chuàng)小兒“五臟辨證體系”，因此錢乙被后世醫(yī)家稱為“兒科之圣”?！缎核幾C直訣》是我國目前現存最早的一本以原本形式保存下來的中醫(yī)兒科專著，其較全面地闡述了錢乙在兒科學上的學術思想，對中醫(yī)兒科學發(fā)展起著重要的推動作用。其中關于小兒抽動障礙的認識對后世醫(yī)家治療小兒抽動障礙仍有著重要的指導價值。

抽動障礙是起病于兒童或青少年時期的一種神經精神障礙性疾病，以不自主、反復、突發(fā)、快速的，重復、無節(jié)律性的一個或多個部位抽動和(或)發(fā)聲抽動為主要特征，其屬于中醫(yī)“肝風”、“發(fā)搐”、“瘛瘲”等范疇[2]。本病病位主要在肝，而正如《小兒藥證直訣·肝有風》[2]中所說”目連扎不搐，得心熱則搐“故其發(fā)病不獨于肝有關，亦可涉及心、脾、肺、腎。錢乙五臟辨證學說提出了”心主驚、肝主風、脾主困、肺主喘、腎主虛“的辨證綱領。現淺談其對小兒抽動障礙診治的啟示。

1 按發(fā)搐類型診治

1.1 驚癇發(fā)搐

《小兒藥證直訣·中卷》[3]所記“李寺丞子三歲，病搐，自卯至巳。數醫(yī)不治，后召錢氏視之。搐目右視，大叫哭。李曰：何以搐右？錢曰：逆也。李曰：何以逆？曰：男為陽而本發(fā)左，女為陰而本發(fā)右。若男目左視，發(fā)搐是無聲，右視有聲。女發(fā)時，右視無聲，左視有聲。所以然者，左肝右肺，肝木肺金，男目右視，肺勝肝也。金來刑木，二臟相戰(zhàn)，故有聲也。治之，瀉其強而補其弱......錢用瀉肺湯瀉之，二日不悶亂，當知肺病退。后下地黃丸補腎，三服后，用瀉青丸、涼驚丸各二服。”淺析：其子右視有聲，乃肺金勝肝木，故錢氏治以瀉強補弱，先瀉肺，待肺病退后，根據虛則補其母，用以地黃丸補腎進而扶肝木，并且此地黃丸乃《傷寒論》的腎氣丸減去性溫燥的桂枝、附子[4]，而保留其性溫潤的六味地黃丸，使其方性由溫陽轉為養(yǎng)陰，符合小兒陽常有余，陰常不足的生理特性。而后給予瀉青丸、涼驚丸，起清瀉肝火、安神作用。瀉青丸中龍膽草苦寒，清瀉肝膽實火；生大黃通腑泄熱，使熱從大便而解；羌活 、防風、川芎用以祛風止痙；而當歸性甘辛溫，甘溫質潤，長于補血養(yǎng)陰，其又可潤燥滋陰可防祛風藥溫燥太過，此為瀉中有補。并以“砂糖溫水化下”，應用砂糖既方便于小兒口服，又可潤肺生津 、和中益肺、舒緩肝氣，以顧護脾肺，防止大寒傷胃，使清瀉肝火而不傷中[5]。故錢乙用藥力戒太過攻伐，在攻伐過程中注重臟腑陰液受損，體現了錢氏“小兒臟腑柔弱，不可痛擊”的思想。

1.2 傷風后發(fā)搐

小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑成而未全，全而未壯，且小兒肺常不足，其為華蓋居于高位，故易受邪侵，孫思邈在《備急千金要方·處方第五》[6]曰：“夫眾病積聚，皆起于虛也，虛生百病?！闭撘赘校笆⑷肭?，故小兒易于傷風。本病起源于肝，病發(fā)于肺，外風引發(fā)內風，故而手足動搖。治療上當先發(fā)散，近代劉弼臣教授在學術上也提出了“五臟證治”突出“從肺論治”，強調肺為五臟之長[7]。《小兒藥證直訣·傷風》[3]“昏睡口中氣熱，呵欠頓悶，當發(fā)散，與大青膏解”《小兒藥證直訣·肝外感生風》[3]“呵欠，頓悶，口中氣熱。當發(fā)散，大青膏主之”。而大青膏中天麻、烏梢蛇皆性甘平，歸肝經，均能祛風通絡止痙；薄荷質輕宣散，歸肺、肝經，故能祛風；蝎尾性辛平，歸肝經，性善走竄，既能平息肝風，又可搜風通絡，有良好的息風止痙之效；青黛、朱砂、竹黃、牛黃治以清心、化痰熱和鎮(zhèn)驚，諸藥共用合為祛風定搐的有效方劑。

1.3 傷食后發(fā)搐

脾胃乃后天之本、生化之源，錢乙也提出了“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生[3]”的觀點。小兒肝常有余，脾常不足，易于傷食，乳食積滯，致脾土虛弱，又因脾主四肢和肌肉，脾虛則氣血生化不足，不能濡養(yǎng)四肢肌肉，此時肝木乘之，則發(fā)搐。故先定搐，進而用白餅子方，方用滑石末、輕粉、半夏末、南星末、巴豆來峻下食積，溫通腸胃[8]，最后服安神丸以解心熱、安心神。

1.4 百日內發(fā)搐

小兒百日內發(fā)搐，當先辨其真假。假者，口中氣出熱。小兒出生后雖臟腑形體已具，但其生理功能尚未成熟完善，氣血未充，還處于稚陰稚陽的階段。若外感風冷，不能抵御者，則發(fā)搐，此為假者，頻發(fā)亦不為重，治以大青膏以發(fā)散，及涂鹵法以定驚清熱。真者，則為病重，發(fā)搐兩三次必死。

2 按發(fā)搐時間診治

2.1 早晨發(fā)搐

《小兒藥證直訣·早晨發(fā)搐》“因潮熱，寅卯辰時身體壯熱，目上視，手足動搖，口內生熱涎，項頸急，此肝旺，當補腎治肝也。[3]”寅卯辰時為一天陽氣的開端，氣血流注肝木[9]，故而肝氣旺，肝旺生風，故治以滋水瀉木法，當補腎治肝也，補腎用以地黃丸，治肝用以瀉青丸。

2.2 日午發(fā)搐

錢乙提出“巳午未時發(fā)搐，心神驚悸，目上視，白睛赤色，牙關緊，口內涎，手足動搖，此心旺也，當補肝治心也[3]”。午時氣血流注心經，未時小腸經旺[9]，而心與小腸相表里，故而巳午未時心火之氣易于旺盛，進而肝木火旺而生風，水不濟火，亦不涵木，故治以瀉心火滋腎水。治心，治以導赤散、涼驚丸，其中導赤散中木通入心經，清熱利水，以通三焦，散蓄積之郁熱；生地黃清熱涼營養(yǎng)陰，可防止木通通利太過；竹葉清心，使心火從小便出；甘草用以和中護胃[10]。而補肝，治以地黃丸，用以滋水涵木。

2.3 日晚發(fā)搐

《小兒藥證直訣·日晚發(fā)搐》“申酉戌時不甚搐而喘，目微斜視，身體似熱，睡露睛，手足冷，大便淡黃水，是肺旺，當補脾治心肝[3]”。戌時心包經旺[9]，心包的部位又與心肺相接近，心肺又是宗氣的起源，故而其能幫助心肺傳輸氣血，所以申酉戌時肺金之氣旺，肺燥太過，進而脾不能布津滋潤于肺，又因肝不受制，進而助心火克肺金，故治以補脾生金，清心火瀉肝火。補脾，治以益黃散，方中重用陳皮為君，性辛苦溫，辛行溫通行氣健脾，辛香而行疏理氣機，辛行苦泄故而燥濕化痰；而青皮、丁香行氣化滯；訶子性苦酸澀，善于收澀；故全方主要辛香運脾，非為純補之劑，《幼科發(fā)揮》評價益黃散：“治脾胃寒濕太甚，神品之藥也，以補脾胃之虛誤矣”[11]。治肝，用以瀉青丸；治心，以導赤散。

2.4 夜間發(fā)搐

《小兒藥證直訣》“亥子丑時不甚搐而臥不穩(wěn)，身體溫壯，目睛緊斜視，喉中有痰，大便銀褐色，乳食不消，多睡，不納津液，當補脾治心。[3]”亥時三焦經旺[9]，三焦為人體諸氣運行的通道，元氣起源于腎，由先天之精化生而來，又受后天之精的滋養(yǎng)，故而亥子丑時腎水易于氣旺，脾不治水，水泛為痰，心火與痰相激生風，再者丑時氣血流注肝經，肝經氣旺，易于生風，故而治以補脾清心平肝。補脾，治以益黃散；治心，用以導赤散、涼驚丸。

3 小結

綜上所訴，錢乙辨治抽搐不忘小兒生理特性，在繼承《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等典籍中所述臟腑分證的基礎上創(chuàng)制五臟辨證方法。五臟皆能生風，外感引發(fā)肝發(fā)搐者，治以發(fā)散；若并他臟證，或瀉脾，或清心，或補腎等。五臟辨治方法，奠定了中醫(yī)兒科的基礎，其治抽搐的思想仍需我們不斷挖掘和發(fā)展，以更好的指導臨床。