李艷杰，臧艷姿，李靖，萬保羅

1 鄭州大學人民醫(yī)院，河南鄭州450000；2 河南省人民醫(yī)院

咽喉部血管瘤是一種血管良性病變，病理分型可分為兩種：毛細血管瘤和海綿狀血管瘤［1-2］。咽喉部海綿狀血管瘤主要呈青紫色，柔如海綿，多位于黏膜下，成人發(fā)病率低于嬰幼兒，病程進展緩慢。血管瘤好發(fā)于聲門上區(qū)，極易受損出血，導致出現腫脹、呼吸困難、窒息、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，可危及患者生命［3］。目前咽喉部血管瘤的臨床治療方式較多，有硬化劑瘤體內注射、低溫等離子切除、CO2激光、口服藥物、傳統手術切除等，具體治療方案應根據患者年齡、瘤體直徑及位置等因素綜合評估后，采用單一或聯合方式治療。本研究收治了32 例咽喉部海綿狀血管瘤患者，現分析其治療方案及治療效果，探討其有效治療方案，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2015 年 12 月-2018 年 12 月于鄭州大學人民醫(yī)院血管瘤科治療的咽喉部海綿狀血管瘤患者 32 例，其中男 18 例、女 14 例；年齡 13～73歲，病程2 周～10 年；臨床癥狀為咽異物感20 例、咽部疼痛1例、聲音嘶啞1例、呼吸困難2例，其余患者無特殊不適癥狀；喉動態(tài)鏡顯示患者瘤體位于舌根、梨狀窩、杓會厭、咽側壁及咽后壁等區(qū)域，其中累計1個區(qū)域者27例、2個2例、3個2例、4個1例；瘤體直徑0.8～4.5 cm；所有患者術前均完善喉動態(tài)鏡、頸部及喉部CT、MRI、肝腎功、心電圖、血常規(guī)等檢查，告知患者及家屬手術風險，簽署手術相關文書。

1.2 治療方法 32 例患者中有22 例采用硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內注射治療。藥物采用40%的復方尿素溶液5 mL+博來霉素1.5 萬單位（可用注射用水4～6 mL 稀釋）+1 mL 地塞米松瘤體注射治療。因瘤體位于咽喉部，為更好暴露手術視野，用長約19 cm、直徑約0.55 mm 的一次性小兒輸液針，將其置于喉鉗一端后，連接裝有混合藥液的注射器?；颊呷砺樽砗笾弥魏沓浞直┞读鲶w，于最隆起處根據腫瘤直徑每次注入0.5～1 mL。注射過程中可見瘤體顏色逐漸變淺，注射后用腎上腺素棉球/棉片壓迫止血。術后20 天常規(guī)復查喉鏡、血常規(guī)等，根據血管瘤瘤體直徑、顏色及患者身體素質等情況，決定是否給予瘤體內注射硬化劑，但兩次間隔注射時間至少20～30 天，每次使用博來霉素≤1.5萬單位，注射次數1～5次，平均2.85次。

32例患者中5例患者采用低溫等離子射頻消融術治療，根據瘤體位置選擇不同型號刀頭，會厭平面以上型號使用MC401/EIC5874-01，會厭平面以下型號使用MC403/EIC7070-01，操作時功率選擇為：7檔切割，3 檔止血；沿瘤體邊緣逐層消融、止血。本組5例患者均治愈。

32 例患者中5 例采用低溫等離子射頻消融術+硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內注射治療，其中2 例在低溫等離子射頻消融術治療的同時采用硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內注射，2例先行2次硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內注射治療，瘤體直徑縮小后行低溫等離子射頻消融術治療，射頻消融術中使用藥物（博來霉素+尿素+地塞米松）同期治療；1 例先同期使用硬化劑（博來霉素+尿素+地塞米松）瘤體內注射+低溫等離子射頻消融術，瘤體直徑縮小后再次行低溫等離子手術切除。

1.3 療效判定方法 32例患者術后隨訪6個月～1年，根據復查喉動態(tài)鏡情況進行效果判定［4］：①治愈為瘤體不復存在，黏膜顏色恢復正常，隨訪半年后沒有復發(fā)；②顯效為瘤體直徑減小50%以上，瘤體局部外觀明顯好轉；③有效為瘤體較之前減小＜50%，瘤體局部外觀較前有好轉；④無效為瘤體大小無明顯減小或持續(xù)增大，外觀無變化。

2 結果

32 例患者中 25 例治愈、4 例顯效、3 例有效。20例藥物治療者治愈15例、顯效4例、有效3例，其中2例因呼吸困難術前行預防性行氣管切開術，術后帶氣管套管回病房，復查喉鏡及評估患者自身情況后分別于術后3、4 個月順利拔除氣管套管，其余患者均未出現喉頭水腫、局部破潰、滲血等不良反應。其余治療方案治療的患者均為治愈。

3 討論

血管瘤是先天性良性病變，多出現在皮膚、皮下組織等，咽喉部少見。咽喉部毛細血管瘤多見于成年人，由大量薄壁血管組成，顏色為鮮紅色或淡紫色多見，主要表現為聲音嘶??；海綿狀血管瘤多見于嬰幼兒，癥狀多不明顯，腫瘤較大時可導致患者呼吸困難、咳血甚至窒息等，本組32例患者中有2例患者存在呼吸困難。咽喉部血管瘤利用電子喉鏡、CT、MRI等可明確診斷。由于咽喉部血管瘤位置深，腫物周圍結構復雜，血管破裂易出血，治療難度較大［5］。目前臨床尚無統一的血管瘤診療方案。診療方案的選擇主要依賴于血管瘤的分類、大小、部位及治療成本和可用的技術，診療方案為：硬化劑注射治療、低溫等離子、激光、口服藥物、傳統手術等［6，7］。傳統手術多為開放式手術，術后易出現出血、感染、喉頭水腫、瘢痕等不良反應?？诜幬锶缙蛰谅鍫栆滓鹬舷?、嚴重的心功能障礙等癥狀［8］。這兩種治療治療方式由于不良反應較多而且容易復發(fā)，現臨床上基本不用。

本組患者中沒有進行激光手術治療者。但有研究［9］報道，使用激光治療咽喉部血管瘤，且療效滿意。激光手術具有定位精確、出血少等優(yōu)點，但操作不慎易導致氣道燃燒及爆炸，限制其臨床應用。硬化劑注射療法由于操作簡單，安全性較高及低過敏反應，在臨床上已成為醫(yī)治咽喉部血管瘤的主要方式，目前硬化劑主要有平陽霉素、聚桂醇和博來霉素，由于價格和市場供應因素，博來霉素成為大多數醫(yī)院的首選。博來霉素是一種抗腫瘤藥，在超氧化物自由基作用下，能使DNA 裂解，阻止細胞分裂［10］。博來霉素進入瘤內后破壞血竇內皮，引起局部血管栓塞，從而使血管纖維化，最終使血管瘤消失。但對于一些患者，瘤體過大需反復注射才能達到臨床治愈；有些患者因依從性較差，最終可能使病情惡化。增加博來霉素劑量，可引起惡心、肺纖維化等不良反應。尿素屬于人體相容性物質，高濃度尿素作用于血管，可使細胞脫水、壞死［11］。博來霉素聯合尿素后，稀釋了博來霉素濃度，減少了不良反應的發(fā)生，同時兩者聯合可使瘤體更進一步縮小，進而減少了注射次數，減輕了患者的心理壓力。對于一些瘤體直徑過大，直接手術切除易導致大出血的患者，首選瘤體內注射硬化劑藥物治療。

低溫等離子射頻消融術是在低溫下以等離子體的形式，使組織分子分解成無害氣體分子，從而順利完成對血管瘤的切除［12］。對于咽喉部血管瘤手術來說，最重要的是如何控制好出血。而傳統手術多為開放式，雖然能很好的清除病變，易損傷周圍血管神經，術后可能會引起大出血、喉頭水腫、聲帶麻痹等癥狀。本組32例患者中有5例使用低溫等離子射頻消融術，這些患者血管瘤特點是位置表淺且基底部較窄，術后患者復查極少復發(fā)。通過本次臨床觀察，總結了低溫等離子的特點：①低溫等離子切除是一種微創(chuàng)的手術，在手術過程中具有切、凝、吸、洗等功能，在手術過程中可以在切割瘤體的同時進行止血，也可利用氯化鈉注射液進行沖洗術腔，及時把術腔內的血液、殘余的組織吸走，由于其低溫切除，對周圍組織損傷較小，從而有效的解決的術腔出血、水腫等問題，同時也加快了手術進度。但是如果殘余組織過大或者氯化鈉注射液流速過慢，可堵塞刀頭，影響手術的進行，因此應合理調整流速，術前可提前準備10 mL 注射器抽取適量生理鹽水以便隨時沖洗堵塞的刀頭。②低溫等離子刀頭可根據腫瘤的位置選擇不同的型號，有些瘤體位置較偏，可適當彎曲刀體，靈活改變刀體角度，在內鏡的引導下，直至達到病變部位，從而更好的切除病變。在彎曲時，注意力度不要太大，過度用力可使刀體折斷。③對于聲門下腫瘤，因位置較深，難以完全暴露，加之等離子頭刀頭較大很難完成手術操作，操作不慎可能導致損傷聲門、氣管環(huán)。④雖然等離子具有止血效果，但對于較大的血管（＞1 mm）效果差，對于一些體積較大、基地較廣的腫瘤，不易直接使用等離子治療，操作不慎易引起大出血，導致出現喉阻塞、食道潰爛等情況。因此，對于咽喉部血管瘤較小、基底部較窄的患者，由于硬化劑進入瘤體內藥濃度很快降低，一次注射很難達到效果，需多次注射才能痊愈，可以首選低溫等離子治療。由于咽喉部血管瘤患者較少，且較多位于聲門上區(qū)，對于咽喉部巨大的血管瘤且基底部較廣，可以采用硬化劑聯合手術切除，本組32 例患者中有5 例采用聯合治療，效果理想。如咽喉部巨大血管瘤位于聲門區(qū)，患者出現呼吸困難等不適，為防止患者術中或術后出現喉頭水腫、窒息等癥狀，可以術前預防性給予氣管切開，再行硬化劑注射或者聯合治療，術后可以根據患者復查喉鏡、CT 等情況評估是否可以拔管。

綜上所述，由于咽喉部血管瘤臨床表現不一，患者診療方案的選擇，應根據瘤體位置、大小、患者自身情況等因素綜合分析采用個體化方案治療。