付志遠(yuǎn)，尋艷香，陳紅天

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院），湖南長沙410005

甲狀腺結(jié)節(jié)是頸部最常見的疾病之一，超聲檢出率可達(dá)70%［1］，但惡性率僅4%～6.5%［2］，患者病死率基本保持穩(wěn)定［3］。如何更加準(zhǔn)確使用超聲篩選出具有臨床意義的甲狀腺癌仍是近年研究熱點(diǎn)。美國放射學(xué)會（ACR）提出的美國放射學(xué)會甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（American college of radiology thyroid imaging reporting and data system，ACR TIRADS）風(fēng)險分層系統(tǒng)是目前最新的風(fēng)險分層判定標(biāo)準(zhǔn)，但目前關(guān)于其在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判定中的相關(guān)研究較少。為此我們分析了ACR TI-RADS 風(fēng)險分層、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分在鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2017 年 1 月—2019 年 8 月在湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）行甲狀腺常規(guī)超聲檢查的236例患者（共發(fā)現(xiàn)255個甲狀腺結(jié)節(jié)，19 例患者有2 個甲狀腺結(jié)節(jié)），患者中男50例、女 186 例，年齡 21～81（44.7 ± 12.9）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有結(jié)節(jié)均有清晰、完整的超聲圖像；所有結(jié)節(jié)均有術(shù)后組織學(xué)病理結(jié)果；超聲檢查在術(shù)前8 周內(nèi)進(jìn)行［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：回顧研究時發(fā)現(xiàn)圖像數(shù)據(jù)丟失者，或者圖像不清晰者；ACR TI-RADS 所評估的結(jié)節(jié)與手術(shù)切除的結(jié)節(jié)兩者不是同一結(jié)節(jié)者；非初次診治甲狀腺結(jié)節(jié)患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查及ACR TI-RADS 風(fēng)險分層判定方法 采用Mindray M9（邁瑞）超聲診斷儀（高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz）對患者進(jìn)行常規(guī)甲狀腺超聲檢查，所有超聲檢查均由具有5 年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成。根據(jù)ACR TI-RADS風(fēng)險分層系統(tǒng)對每個結(jié)節(jié)分類（TR1～5 類）。讀圖前2名醫(yī)師一起學(xué)習(xí)ACR TI-RADS風(fēng)險分層系統(tǒng)，所有ACR TI-RADS 風(fēng)險分層判讀均由2 位具有5 年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師雙盲單獨(dú)評價，當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時，請另外一名副主任以上職稱的高年資醫(yī)師參與診斷，經(jīng)共同商議得出最后結(jié)論。

1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分判定方法

236 例患者在超聲檢查后均行結(jié)節(jié)切除術(shù)并獲得組織病理學(xué)結(jié)果。分析甲狀腺的結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征（結(jié)節(jié)數(shù)量、位置、大小、結(jié)構(gòu)、回聲、形狀、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲），對聲像圖特征進(jìn)行賦值（ACR TIRADS 標(biāo)準(zhǔn)），計算總得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件及MedCalc 16.8.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。術(shù)后組織病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建以ACR TI-RADS 風(fēng)險分層與甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的受試者工作特征曲線（ROC），根據(jù)ROC 曲線下面積（AUC）和最佳診斷界值（Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的值）分析其診斷效能［準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）］；運(yùn)用Z檢驗(yàn)比較ACR TI-RADS風(fēng)險分層與甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分的AUC。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

255 個甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)后病理良性、惡性分別為71、184個。

255 個甲狀腺結(jié)節(jié)ACR TI-RADS 風(fēng)險分層TR2、TR3、TR4、TR5 分別為12、16、51、176 個。與病理金標(biāo)準(zhǔn)比較，TR2、TR3、TR4、TR5 結(jié)節(jié)惡性率分別為8.3%（1/12）、6.3%（1/16）、41.2%（21/51）、91.5%（161/176）。當(dāng) AUC 為 0.850（95%CI：0.789～0.911）時，Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的ACR TIRADS風(fēng)險分層最佳診斷界值為＞TR4類（TR1～4類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性）。以TR3類為界（TR1～3 類為超聲診斷良性，TR4～5 類為超聲診斷惡性）時，Yonden 指數(shù)為 0.355，ACR TIRADS 風(fēng)險分層預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、PPV 及 NPV 分別為 81.6%、98.9%、36.6%、80.2%、92.9%；以TR4 類為界（TR1～4 類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性）時，Yonden指數(shù)為0.664，ACR TI-RADS 風(fēng)險分層預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、PPV 及NPV 分別為85.1%、87.5%、78.9%、91.5%、70.9%。

255 個結(jié)節(jié)中，超聲聲像圖賦值評分總得分值范圍為2～14分，其中2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14 分結(jié)節(jié)分別有12、16、28、14、9、38、12、42、39、1、27、16、1 個，其惡性率分別為8.3%（1/12）、6.3%（1/16）、32.1%（9/28）、35.7%（5/14）、77.7%（7/9）、86.8%（33/38）、50%（6/12）、97.6%（41/42）、97.4%（38/39）、100%（1/1）、92.5%（25/27）、100%（16/16）、100%（1/1）。當(dāng) AUC 為 0.895（95%CI：0.848～0.941），Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的最佳診斷界值為 5.5 分，當(dāng)以結(jié)節(jié)總得分值≥6 分時，Yonden 指數(shù)為0.674，超聲診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、PPV 及 NPV 分別為 87.1%、91.3%、76.1%、90.8%及77.1%。

與ACR TI-RADS 風(fēng)險分層比較，結(jié)節(jié)總得分值鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷價值高（AUC 分別為0.850、0.895，Z＝2.907，P均＜0.01）。

圖2-1 ACR TI-RADS風(fēng)險分層與超聲聲像圖賦值評分診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC

3 討論

近年來，一些學(xué)者和組織機(jī)構(gòu)根據(jù)一系列超聲可疑惡性征象提出了使用超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性風(fēng)險分層，但對甲狀腺結(jié)節(jié)的描述術(shù)語、分類標(biāo)準(zhǔn)以及不同分類相對應(yīng)的管理建議并未達(dá)到規(guī)范、統(tǒng)一。根據(jù)中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管專業(yè)委員會最新頒布的《甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲若干臨床常見問題專家共識（2018版）》［5］，各位專家一致建議使用ACR TI-RADS詞典［6］來規(guī)范描述甲狀腺結(jié)節(jié)。ACR TI-RADS 風(fēng)險分層系統(tǒng)［7］是在ACR TI-RADS詞典的基礎(chǔ)上建立的，是2017年ACR綜合了美國國家癌癥研究所數(shù)據(jù)、不同專家意見以及既往TI-RADS 的信息，推出的全新TI-RADS，其結(jié)構(gòu)簡單、易于掌握。

本研究中，以ACR TI-RADS 風(fēng)險分層鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的 AUC 為 0.850（95%CI：0.789～0.911），表明該分類方法能較好的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。ROC 結(jié)果顯示Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的最佳診斷界值為＞TR4 類，說明甲狀腺結(jié)節(jié)為TR5類者則高度懷疑為惡性［8］。進(jìn)一步分析以TR3 類為界（TR 1～3類為超聲診斷良性，TR4～5類為超聲診斷惡性）及以TR4 類為界（TR1～4 類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性），ACR TI-RADS 風(fēng)險分層預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的診斷價值。研究結(jié)果表明，如果將TR4 類和TR5 類結(jié)節(jié)均視為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，敏感度有所提高（98.9%），惡性結(jié)節(jié)不易漏診，但特異度顯著降低（36.6%），許多良性結(jié)節(jié)將被視為惡性結(jié)節(jié)處理，導(dǎo)致不必要的FNA 檢查，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，而當(dāng)我們將TR4類和TR5類結(jié)節(jié)一起視為惡性結(jié)節(jié)時，存在45個假陽性結(jié)節(jié)和2 個假陰性結(jié)節(jié)，與僅將TR5 類結(jié)節(jié)視為惡性結(jié)節(jié)相比（存在15個假陽性結(jié)節(jié)和23個假陰性結(jié)節(jié)），假陽性結(jié)節(jié)和假陰性結(jié)節(jié)總數(shù)量增多（47 個vs38個）。因此我們建議將TR 5 類結(jié)節(jié)作為超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的標(biāo)準(zhǔn)，而TR 1～4 類結(jié)節(jié)超聲診斷為良性。

本研究中，以甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC 為0.895（95%CI：0.848～0.941），表明該方法具有較好的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力。ROC 結(jié)果顯示Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的最佳診斷界值為5.5 分，故本研究認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)累計分值5.5 分以上者則高度懷疑為惡性。當(dāng)以結(jié)節(jié)總得分≥6 分作為超聲診斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)時，具有較高敏感度（91.3%），惡性結(jié)節(jié)容易被檢出；但特異度一般（76.1%），容易造成對部分良性結(jié)節(jié)進(jìn)行不必要的FNA 檢查。但ACR TI-RADS 對輕度可疑和中度可疑結(jié)節(jié)的FNA 閾值比其他風(fēng)險分層系統(tǒng)均要高［9］，這樣有利于盡可能地避免對良性結(jié)節(jié)進(jìn)行 FNA。有文獻(xiàn)報道［10-15］，ACR TI-RADS 的FNA 閾值對于減少對良性結(jié)節(jié)行不必要的FNA 比其他風(fēng)險分層系統(tǒng)更為有效，多數(shù)不建議活檢的惡性腫瘤可建議隨訪。GRANI 等［13］分析比較了ATA、ACR TI-RADS、AACE、ETA TI-RADS 和 KSThR TIRADS這5種超聲風(fēng)險分層系統(tǒng)的診斷性能，結(jié)果顯示ACR TI-RADS 減少了53%的活檢，假陰性率僅為2.2%。ATA 指南與Kwak TI-RADS 風(fēng)險分層系統(tǒng)等都忽視了每種可疑超聲征象預(yù)測惡性風(fēng)險的差異，其分類方法中每種可疑超聲特征所代表的惡性風(fēng)險相同，而ACR TI-RADS 將每種可疑超聲征象進(jìn)行了細(xì)分，根據(jù)惡性風(fēng)險給予不同的分值，并通過計算總分值來進(jìn)行分類，能更好的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

在 ACR TI-RADS 風(fēng)險分層系統(tǒng)中，TR 1 類（0分），TR 2 類（2 分），TR 3 類（3 分），TR 4 類（4～6分），TR 5類（≥7分），其中TR 4類包括評分為4分、5分及6 分的結(jié)節(jié)，因此我們分析了結(jié)節(jié)以ACR TIRADS 風(fēng)險分層與以結(jié)節(jié)總得分值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的差異。研究結(jié)果顯示，這兩種方法的AUC分別為0.850、0.895，兩者之間的診斷價值存在的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以結(jié)節(jié)總得分值鑒別結(jié)節(jié)的良惡性比ACR TI-RADS 風(fēng)險分層的診斷價值高。因此，建議臨床使用ACR TI-RADS 風(fēng)險分層系統(tǒng)過程時，應(yīng)在報告中說明所評估結(jié)節(jié)的類別以及相應(yīng)的總分值，幫助臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確的評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，以為進(jìn)一步臨床處理提供依據(jù)。

但本研究也存在弊端，本研究為回顧性研究，超聲醫(yī)師所讀圖像均為靜態(tài)圖像，而并非實(shí)時掃查，總體而言，可確保對每一個結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，但可能會妨礙某些個別細(xì)節(jié)信息的評估（如甲狀腺外擴(kuò)散、邊緣微分葉、海綿狀結(jié)構(gòu)等），超聲儀器的調(diào)節(jié)、超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)對研究結(jié)果有一定影響；同時病理科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、染色試劑的批號可能對結(jié)果也有一定影響，未來需要進(jìn)一步前瞻性驗(yàn)證；此外，本研究所納入的研究對象均為經(jīng)US-FNAC 檢查及手術(shù)病理證實(shí)的患者，存在較大的選擇偏倚，增加了甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，所得出結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險可能僅適用于需要手術(shù)的患者，而非一般患者；最后，本研究為單中心研究，未來需要通過多中心研究以及更大樣本量來驗(yàn)證。

綜上所述，ACR TI-RADS 風(fēng)險分層與超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均具有較高診斷價值，最佳診斷界值分別為＞TR4 類和5.5 分，且甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分鑒別惡性結(jié)節(jié)的診斷價值更高。