雷連云

(武山縣人民醫(yī)院，甘肅 天水 741300)

0 引言

當(dāng)歸芍藥散等中藥材經(jīng)常作為漢代醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中非常推崇的經(jīng)典名方，其原方的主要材料是由六位中藥搭配制成，如當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、川芎、澤瀉等。這個藥方主要用到的是當(dāng)歸，可以達(dá)到養(yǎng)血柔肝的作用；然后用芍藥和川芎輔佐，達(dá)到調(diào)經(jīng)和血的作用；用茯苓、白術(shù)、澤瀉等三味中藥配伍，達(dá)到健脾滲濕、肝氣條達(dá)、脾運(yùn)濕除的功效，最后肝脾調(diào)和以致諸證自愈。這個藥方能達(dá)到的療效非常多，能同時治理肝脾、保證氣血兩和、把虛實兼顧，鑒于以上功效，所以長久以來就成為了醫(yī)治婦女各類型疾病的良方。在經(jīng)過多次現(xiàn)代臨床研究了解到，當(dāng)歸芍藥散除了以上功效之外，還可以被用于治療其他類型的婦女疾病[1-3]，比如婦女功能性水腫、慢性盆腔炎以及功能性子宮出血和痛經(jīng)等。本課題主要研究當(dāng)歸芍藥散在婦科病方面的應(yīng)用，為更合理得應(yīng)用本方和今后全面開展本方的現(xiàn)代臨床運(yùn)用提供理論基礎(chǔ)。

1 當(dāng)歸芍藥散方源及方義

1.1 方源

當(dāng)歸芍藥散這個藥方，其實最初來源于張仲景的著作—《金匱要略》一書，在書籍中對于此方出現(xiàn)了倆處記載：一是《婦人妊娠病脈證并治篇》一文里寫到“婦人懷娠，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之”；二是《婦人雜病脈證并治篇》一文里寫到“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。這里倆處涉及到的藥方，其主要的藥物組成及用量是：三兩當(dāng)歸，一斤芍藥，半斤川芎，四兩茯苓，半斤澤瀉。

1.2 方義

加味當(dāng)歸芍藥散為臨床上廣泛使用于婦科領(lǐng)域疾病的中藥制劑，由芍藥、澤瀉、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、以及川芎多藥特制而成，具有健脾運(yùn)濕、養(yǎng)血活血、調(diào)肝止痛之效，其中芍藥具有泄肝益脾、斂陰止痛之效；茯苓、白術(shù)這倆味中藥具有補(bǔ)氣補(bǔ)血、健脾益氣的優(yōu)良功效；而澤瀉可以達(dá)到養(yǎng)血活血、淡滲利濕的效果；當(dāng)歸、川芎能夠起到調(diào)肝養(yǎng)血[4]的療效。

2 病因病機(jī)

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一文關(guān)于痛癥的病因中早有記載，《素問·舉痛論篇》這章內(nèi)容中有段話寫到，“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！备鶕?jù)古人描述可知“寒氣”是造成疼痛的主要原因。有關(guān)痛證病機(jī)的論述簡言之，不外虛、實兩端。事實上就是經(jīng)脈不通、血行不暢的表征，即“不通則痛”。在《素問·舉痛論篇》這篇文章中 提到：寒氣客于脈中則氣不通，故卒然而痛，熱氣滯留于小腸，腸中痛，癢熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通亦，可知《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“不通則痛”是痛證的基本病機(jī)。黃煌[5]認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散方證是肝血虛弱，水氣乘虛侵犯，血水同病，及血虛水盛之證。

3 藥理作用

當(dāng)歸芍藥散及方中相關(guān)成分對婦科系統(tǒng)影響廣泛，能夠從下丘腦-垂體-卵巢軸對子宮、免疫、血液等環(huán)節(jié)多方面調(diào)節(jié)，維持整體動態(tài)平衡。楊喬[6]通過對當(dāng)歸芍藥散進(jìn)行現(xiàn)代藥理學(xué)的相關(guān)研究得出，當(dāng)歸芍藥散在神經(jīng)系統(tǒng)方面具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，對女性生殖系統(tǒng)方面具有提高卵巢功能，還可以對血液流動性優(yōu)化改善以及對血液凝固纖溶系統(tǒng)具有一定的調(diào)節(jié)作用。華永慶等[7]研究討論后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散對子宮收縮的張力方面具有一定的抑制作用，對于子宮臟器方面的供血、供氧有效增加，針對缺血狀態(tài)有效緩解或改善，以此達(dá)到把痛經(jīng)的癥狀問題得到緩解。此外，在其他的研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散可以降低痛經(jīng)模型大鼠子宮前列腺素的水平[8]。現(xiàn)代研究顯示，肝郁脾虛型月經(jīng)不調(diào)患者血液血漿黏稠度偏高，催乳素(prolactin，PRL)、雌激素孕激素比值(E2/P)異常升高，而經(jīng)過疏肝解郁健脾化濕等治療后，血液黏稠度下降，PRL、E2/P下降甚至恢復(fù)正常[9]。

4 臨床應(yīng)用

4.1 妊娠腹痛

夏澤芳[10]觀察34例妊娠腹痛患者，予當(dāng)歸芍藥散加減治療，其中痊愈25例，具有較好的臨床療效。高芳萍[11]運(yùn)用加味當(dāng)歸芍藥散治療血瘀證胎漏胎動不安患者，發(fā)現(xiàn)加味當(dāng)歸芍藥散配合黃體酮較單用加味當(dāng)歸芍藥散或黃體酮有明顯的優(yōu)勢，在中醫(yī)療效上及綜合療效上其有效率均高于其余兩組，且能改善胎漏、胎動不安的臨床癥狀，升高血清孕酮、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的水平，降低血清CA125。

4.2 痛經(jīng)

侯敏在臨床選用當(dāng)歸芍藥散膠囊制劑來醫(yī)治90例痛經(jīng)的女性患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療總有效率高達(dá)百分之92.2%，治療效果對比田七痛經(jīng)膠囊，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于田七痛經(jīng)膠囊，而且不良反應(yīng)發(fā)生率很低[12]。石梅[13]對當(dāng)歸芍藥散治療婦科疾病，如痛經(jīng)與盆腔炎等疾病的臨床療效做相關(guān)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散在治療痛經(jīng)以及盆腔炎方面，起到非常顯著的臨床療效，而且臨床發(fā)現(xiàn)在試用當(dāng)歸芍藥散治療痛經(jīng)時，對于改善痛經(jīng)患者的癥狀積分十分顯著而且可以明顯降低PGF2a/PGF2值。劉格等[14]在進(jìn)行當(dāng)歸芍藥散治療由氣血虧虛型引起的痛經(jīng)的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散組對氣血虧虛型痛經(jīng)患者的疼痛癥狀和PGF-2α、PGF-2值均有顯著改善(P＜0.05)。

4.3月經(jīng)失調(diào)

陳香梅等[15]多用此方治療月經(jīng)后期，但藥物力量略顯不足，可加入疏肝養(yǎng)血、行氣止痛之品，一般少則2個月，多則4-6個月，方可收到療效。在臨床對照研究上，周春玉等[16]用當(dāng)歸芍藥散治療月經(jīng)不調(diào)，發(fā)現(xiàn)在黃體酮基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸芍藥散，患者乳房脹痛、腰酸腹痛、精神不振、身體乏力等臨床癥狀改善明顯，雌二醇及孕酮水平升高明顯，臨床有效率為48.0%，高于單用黃體酮的32.0%。莊惠君[17]選用當(dāng)歸芍藥散治療肝郁氣滯型月經(jīng)后期的患者，有效率達(dá)87.5%，高于四逆散組的67.5%。觀察組患者的總治療有效率達(dá)到89.80%，對照組患者的總治療有效率為59.28%，進(jìn)對比得出兩組有效率之間比較差異的相關(guān)統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 卵巢囊腫

張道杰等[18]通過健脾化濕活血化瘀治療卵巢囊腫發(fā)現(xiàn)MCV、RDW下降，說明健脾化濕活血化瘀方有一定的改善血流動態(tài)和微循環(huán)的作用。當(dāng)歸芍藥散通過調(diào)節(jié)激素水平和改變活性氧代謝對卵巢囊腫起到治療作用也有報道[19]。張春花等[20]運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散在臨床做加減治療關(guān)于卵巢囊腫的30個病例，治療后得到的總有效率是93.3%。菅曉霞[21]治療42例卵巢囊腫，其總有效率為92.9%，高于對照組的71.4%，且囊腫體積減少程度明顯大于對照組。李菲菲等[22]治療卵巢囊腫患者，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合中藥灌腸組、當(dāng)歸芍藥散組和灌腸組的總有效率分別為90.0%、80.0%和76.7%，聯(lián)合組臨床療效較佳。李可等[23]運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散與合桂枝茯苓丸分別在臨床上加減治療單純性卵巢囊腫，治療總有效率是96.3%，結(jié)果高處對照組的治療結(jié)果(對照組為81.5%)，對比發(fā)現(xiàn)患者的中醫(yī)證候積分方面和卵巢囊腫體積情況以及臨床癥狀改善效果等都明顯優(yōu)于常規(guī)組。

4.5 慢性盆腔炎

傅劍鋒[24]應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加味治療慢性盆腔炎62例，治療2個療程后有效率為91.9%。關(guān)開等[25]予當(dāng)歸芍藥散以及中藥灌腸聯(lián)合微波理療等倆種不同的治療手段，來對比治療慢性盆腔炎患者，最后治療結(jié)果顯示當(dāng)歸芍藥散組在臨床的有效率高達(dá)百分之98.0，對比對照組有極大的數(shù)據(jù)優(yōu)勢，優(yōu)于對照組的結(jié)果(對照組為81.5%)。趙欣等[26]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散加減方聯(lián)合中藥熏洗可改善慢性盆腔炎患者的疼痛、月經(jīng)、白帶癥狀，其治療的總有效率為92.5%，高于對照組的72.5%。陳小姍等[27]以當(dāng)歸芍藥散加味內(nèi)服結(jié)合四黃散外敷，治療慢性盆腔痛患者66例，結(jié)果證明當(dāng)歸芍藥散可明顯改善患者疼痛程度，提高其生活質(zhì)量。王蘭菊等[28]用當(dāng)歸芍藥散配合婦科微波治療慢性盆腔炎、附件炎患者68例，以癥狀、體征及炎性包塊縮小程度為評價標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為100%。動物實驗研究[29]表明當(dāng)歸芍藥散能夠緩解慢性盆腔炎模型大鼠子宮組織的炎癥，其作用機(jī)制是通過介導(dǎo)NF-κB信號通路來實現(xiàn)的。

4.6 不孕癥

焦棟山[30]認(rèn)為不孕癥證型屬氣血不足，肝脾不和，水濕下注者，予當(dāng)歸芍藥散加味，在患者服藥三十余劑后，諸癥悉除，六個月后，因妊娠反應(yīng)來診。王瑞芬[31]用當(dāng)歸芍藥散同五子衍宗丸加減對38位不孕癥患者進(jìn)行治療，一個療程三十天，此研究中有20位不孕患者在兩年之內(nèi)成功被治愈。張新榮[32]以當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸治療不孕癥證屬濕熱挾瘀蘊(yùn)結(jié)胞宮，胞絡(luò)不和，取得很好的臨床療效。陳建軍等[33]用歸芍藥散同桃仁承氣湯來治療因附件炎而造成不孕的病人，共用藥十劑，六十天后對其隨訪，病人痊愈且成功懷孕。呂春英[34]在應(yīng)用克羅米芬合用當(dāng)歸芍藥散治療排卵障礙的研究中，發(fā)現(xiàn)克羅米芬合用當(dāng)歸芍藥散能使妊娠提早，且排卵前期P及P/E2比值顯著降低。

5 討論

當(dāng)歸這味藥材在藥用功能上具有補(bǔ)血和血、調(diào)經(jīng)止痛以及潤燥滑腸的多種功效，而芍藥的主要功能是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痙、祛瘀和通經(jīng)，茯苓最大的功效就是滲濕利水、健脾和胃、寧心安神，而白術(shù)則經(jīng)常被用在止汗、安胎等方面，澤瀉主要用來治療陰虛火旺和小便不利等病情，川芎可以用來調(diào)理月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉痛經(jīng)等婦科方面問題。當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕，養(yǎng)血益脾等功效[35]。在以后的臨床用藥與選方上，應(yīng)從整體觀念出發(fā)，辨證論治，注重加減變化，方可達(dá)到療效。