孫晉潔, 王麗華, 何伯圣, 孫永強

(南通大學第二附屬醫(yī)院, 1. 胃腸甲乳外科, 2. 護理部, 3. 醫(yī)學影像科, 江蘇 南通, 226001)

炎癥性腸病(IBD)為慢性非特異性炎癥性癥候群，主要累及消化系統(tǒng)，分為潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。流行病學統(tǒng)計[1]顯示，截至2017年，中國IBD的總發(fā)病率以及UC和CD發(fā)病率表現(xiàn)出地緣聚集性和整體上升的趨勢, IBD已經成為中國消化道常見病。IBD可累及全消化道，炎癥反復遷延常導致患者在一定時期合并營養(yǎng)不良，影響患者的生活質量[2]。適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療對部分患者具有控制炎癥、治療疾病的作用，可改善預后，提高IBD患者的生活質量[3]。營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)治療的護理與炎癥性腸病密切相關。本研究綜合分析了IBD的營養(yǎng)不良流行病學數(shù)據(jù)、營養(yǎng)不良機制、患者的營養(yǎng)認知現(xiàn)況及需求、合理的IBD營養(yǎng)狀況監(jiān)測方法等內容，旨在幫助護理人員正確認識和判斷IBD患者的營養(yǎng)狀況，從而采取合理的營養(yǎng)建議和護理措施，提高IBD患者的生活質量和護理質量。

1 IBD營養(yǎng)不良流行病學現(xiàn)況及臨床結局

IBD的營養(yǎng)不良表現(xiàn)包括蛋白質-能量營養(yǎng)不良、身體組成成分改變和微量營養(yǎng)素缺乏癥等，疾病后期也會出現(xiàn)混合型營養(yǎng)不良[4]。研究[5]顯示，無論CD或UC, 其營養(yǎng)不良發(fā)生率均高于非IBD患者, CD的營養(yǎng)風險為64.6%, UC為45.4%, CD較UC有更高的營養(yǎng)風險; 在體質量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2的IBD患者中，營養(yǎng)不良風險高達95.7%。歐洲和北美的多項調查數(shù)據(jù)亦顯示了類似結果。以BMI為基礎的IBD患者營養(yǎng)不良患病率為30.6%。

與此相對的是，由于IBD患者運動量減少，治療過程中使用類固醇激素等原因，體脂未減少,IBD患者中的肥胖患者則較多，單純使用BMI判斷患者的營養(yǎng)狀況是不恰當?shù)?。美國一項研究[6]顯示, IBD患者中的肥胖發(fā)生率與一般人群平行增加，在IBD 疾病過程中，由于環(huán)境風險因素和炎癥介導相聯(lián)系，進一步推動疾病的發(fā)生與活動。與低BMI患者不同的是，超重或者肥胖的IBD臨床過程常優(yōu)于正常體質量者。

營養(yǎng)不良是IBD患者急診入院的重要原因，占總IBD相關急診入院患者的6.9%[7]。NGUYEN G C等[8]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良患者的醫(yī)院死亡率較非營養(yǎng)不良患者高3.49%, 營養(yǎng)不良延長住院時間，顯著增加住院費用，營養(yǎng)不良可以作為住院患者預后不良的有效指標。營養(yǎng)不良會削弱患者免疫力，因感染入院患者占全部住院IBD患者的27.5%。多元回歸分析[9]顯示，感染與營養(yǎng)不良、腸道手術獨立相關，對全美住院患者數(shù)據(jù)庫分析顯示，與感染有關IBD住院治療的死亡率上升了4.4倍。對于接受外科方法處理的IBD患者而言，營養(yǎng)不良會影響創(chuàng)面和吻合口愈合，增高了手術并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，降低了患者生活質量[10]。對兒童患者和青少年而言，營養(yǎng)不良的影響更甚于成年人，生長發(fā)育障礙在兒童IBD患者中的比例達15.0%～40.0%, 是造成發(fā)育延緩和停滯的重要原因[11]。

2 IBD患者的營養(yǎng)不良機制

IBD營養(yǎng)狀態(tài)的損害是多因素共同作用的結果，主要包括能量攝入不足、吸收不良、腸內營養(yǎng)流失、基礎能量消耗增加、炎癥活動影響等。

口服進食量的減少是IBD患者營養(yǎng)不良的重要原因之一。IBD患者中常見食物過敏[12], 導致患者出現(xiàn)飲食不耐受，比率為78.0%～80.6%, 常見食物來源包括乳制品、海產品、生冷食物、辛辣食物、酒類等?；颊叽嬖谶M食恐懼，為避免進食后腹痛、腹瀉等腸道癥狀，患者常自我進行飲食限制，盲目或過度限制飲食會引起或加重患者的營養(yǎng)不良[13]。同時，IBD的遷延發(fā)作也導致患者反復入院，住院過程是導致患者進食量減少及飲食限制的重要原因[14], 這種主動或者被動的飲食限制應引起醫(yī)務人員的高度重視。

IBD可累及自口腔到肛門的全消化道，最常見的累及部位為回腸和結腸。研究[15]提示，無論是IBD的活動期或緩解期，黏膜細胞內均釋放炎癥因子，炎癥活動及合并感染均提高分解代謝率，加之腸道上皮完整性受損和上皮轉運功能減退，從而導致回、結腸的吸收減少。腸道慢性炎癥以及急性并發(fā)癥導致瘺管、穿孔、腸道切除等，進一步減少了腸道吸收面積，不利于營養(yǎng)物質的吸收。

除攝入不足、吸收減少外，營養(yǎng)流失也會引發(fā)營養(yǎng)不良。IBD可以累及全消化道，吸收不良和流失增加導致營養(yǎng)素缺乏，微量營養(yǎng)素和維生素缺乏癥在IBD患者中很常見。IBD中的微量元素缺乏包括鐵、鈣、硒、鋅、鎂等，維生素缺乏包含所有維生素種類，如水溶性維生素(維生素B12、葉酸)及脂溶性維生素[16-17]。由于微量元素的缺乏和其他營養(yǎng)素的流失，加之腸道表面破潰引起慢性失血導致鐵丟失，患者在營養(yǎng)不良的基礎上增加了貧血風險，以缺鐵性貧血最為常見。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會 (ESPEN)的指南始終對貧血進行關注，新版ESPEN指南[18]指出, IBD是慢性病，在分析貧血原因時需要鑒別貧血的原因，從而有效區(qū)分缺鐵性貧血和慢性病貧血。多因素的聯(lián)合反復作用，導致IBD患者的營養(yǎng)風險增加和營養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下。

3 IBD營養(yǎng)認知現(xiàn)況及需求

近年來中國IBD的發(fā)病率不斷上升，確診患者數(shù)迅速增加，診療需求突出，給護理人員帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。有研究[19]對國內外炎癥性腸病護理研究結果進行可視化分析，其結果提示，近10年中國相關研究增幅平緩，研究熱點主要圍繞在院患者的疾病護理及護理干預，研究的深度和廣度存在欠缺，整體護理水平還需要提高。

以“炎癥性腸病”“營養(yǎng)”“護理”作為主題詞搜索文獻，文獻庫來源為中國知網，檢索年限不做限制，截至2019年9月共檢索到文獻92條, 2010年度后文獻數(shù)量顯著增加。2018年共21篇，其中涉及腸內營養(yǎng)、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)狀況的文獻共14篇，占據(jù)了總檢索量的相當篇幅。文獻發(fā)文量的多少體現(xiàn)了研究者的重視程度，近年來IBD營養(yǎng)領域的護理研究量較前有了提升，但在涉及營養(yǎng)的14篇文獻中，僅有4篇為隨機對照試驗，說明還缺乏高質量證據(jù)等級的文獻，需積極開展科研設計嚴謹?shù)淖o理研究，基于循證護理的框架指導臨床實踐。劉捷等[20]對2017年9月30日前中國期刊全文數(shù)據(jù)庫上發(fā)表的有關炎癥性腸病護理相關文獻計量化分析后得出類似的結果。楊中方等[21]發(fā)現(xiàn)，中國的營養(yǎng)護理干預研究較少，缺乏高證據(jù)等級文獻。鄭娜等[22]分析了湖北省三級甲等醫(yī)院的消化內科護士對炎癥性腸病認知質性研究，結果提示，護士普遍對IBD的病情缺乏認知，忽視IBD患者的營養(yǎng)不良和貧血風險。與此相對的是，在護理研究滯后的背景下，患者的營養(yǎng)需求突出。蘇州大學建立了IBD信息支持平臺，平臺發(fā)布的信息均基于循證及 IBD 臨床專家審閱，網站運行6個月后，飲食與營養(yǎng)板塊文章閱讀量達到1853 次，位居患者查詢的第1位，顯著高于藥物治療(827次)、自我監(jiān)測與癥狀管理(556次)等[23]。孫晉潔等[24]對炎癥性腸病患者疾病知識與需求進行調查，結果提示患者飲食知識的正確率為32%～39%, 相關需求突出。韓現(xiàn)紅等[25]對潰瘍性結腸炎患者對疾病相關飲食知識、態(tài)度、行為及需求進行調查，結果UC患者飲食知識水平較低，得分為良者僅占11.5%。相關研究[24]結果提示，中國醫(yī)護人員是IBD患者信息來源最主要的提供者，因此，醫(yī)務人員提高自身專業(yè)知識技能，仍然任重道遠。

4 IBD營養(yǎng)狀況監(jiān)測方法

如何為IBD患者提供高質量的護理服務，首先需要正確認知患者的營養(yǎng)狀況。ESPEN發(fā)布的IBD臨床營養(yǎng)指南指出，對確診IBD患者需進行營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良的篩查，并且需要定期監(jiān)測[18]。中國炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識同樣將IBD患者的營養(yǎng)狀況評估和營養(yǎng)風險篩查列入核心條款[4]。營養(yǎng)評估是確定營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良狀態(tài)的第一步，可以衡量和評估營養(yǎng)支持的有效性。

IBD 患者的營養(yǎng)狀況評估方法包括靜態(tài)評估和動態(tài)評估。靜態(tài)評估主要經人體測量指標得到，如身高、體質量、BMI、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍以及各種評分量表的量化測量，通過得分來判斷患者的營養(yǎng)狀況; 動態(tài)評估包括人體成分分析、生化指標檢測等客觀手段。

4.1 IBD營養(yǎng)靜態(tài)評估方法

在IBD的靜態(tài)評估中需要考慮體質量、身高、體質指數(shù)和身體周長。身體周長是身體節(jié)段橫向尺寸和四肢肌肉脂肪區(qū)的指標; 手臂和小腿圍是評估能量儲備和肌肉質量的最有用的指標，應包含在營養(yǎng)評估中。

靜態(tài)測量中BMI是IBD患者營養(yǎng)評估的重要指標。中國參考標準的BMI值分類如下: 體質量不足: <18.5 kg/m2; 正常: 18.5～<24.0 kg/m2; 超重24～<28.0 kg/m2; 肥胖≥28.0 kg/m2[26]。BMI值<18.5 kg/m2即為營養(yǎng)不良，而BMI 14.0～15.0 kg/m2的患者可因重度因營養(yǎng)不良顯著增加死亡風險。IBD 患者因慢性消化道炎癥狀態(tài)，營養(yǎng)狀況改變有其疾病特征，僅使用針對普通人群設計的 BMI 評估顯著不足，需要在BMI基礎上聯(lián)合應用其他營養(yǎng)評估方法以完善評估[27]。

常用的營養(yǎng)評估工具有營養(yǎng)風險篩2002(NRS-2002)、微型營養(yǎng)評價(MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、患者主觀整體評估(PG-SGA)等[28], 歐洲國家一般使用MUST作為IBD營養(yǎng)不良篩查工具。中國炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識[4]推薦使用NRS-2002作為營養(yǎng)風險篩查工具，推薦將PG-SGA作為營養(yǎng)狀況評定工具，并制定了評分標準和評價指標。NRS-2002是經循證證據(jù)驗證的營養(yǎng)篩查工具，適用于住院患者。NRS-2002評分包括3個部分內容，即疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)低減評分、年齡評分?？傇u分為3個部分的總和, NRS-2002評分高于3分的患者存在營養(yǎng)風險[29]。PG-SGA基于標準量表，包括體質量丟失評分、疾病狀態(tài)評分、代謝應激評分、體格檢查部分評分4個部分，量表得分為4個部分得分總和。PG-SGA判定標準: 營養(yǎng)正常( 0～3分); 中度營養(yǎng)不良( 4～8分); 重度營養(yǎng)不良(≥9分)[30]。相關的研究結果提示, IBD患者的營養(yǎng)風險伴隨疾病的加重有顯著增高[31]。

4.2 IBD的動態(tài)評估方法

IBD的動態(tài)評估包括血液生化指標、身體成分測量等。動態(tài)評定(如內臟蛋白、血漿蛋白)測量指標在患者大量輸液、肥胖、水腫、體液潴留時，準確性會受影響，血漿蛋白水平的變化還受到其他多種因素影響，作為疾病急性期機體營養(yǎng)狀況的評價指標并不完全準確[32]。

IBD的營養(yǎng)不良主要為蛋白質-能量營養(yǎng)不良，易發(fā)生肌肉衰減和內臟脂肪堆積現(xiàn)象，肌肉體質量和力量均降低。低肌肉量已經被證實是機體功能下降的可靠依據(jù)，可降低生活質量，增加跌倒風險，導致入院率、致殘率、死亡率上升[33-34]。想要確切地了解患者的肌肉量，需要進行身體成分的測量。亞洲少肌癥工作組推薦的身體成分測量方法[35]包括雙能X射線吸收法(DEXA)、生物阻抗法(BIA)、總體電導率(TBEC)、超聲、CT、核磁共振等方法，其中DEXA和BIA被認為是衡量人體成分的金標準。影像學方法需要特殊設備，價格昂貴，使用受限，實用性低。BIA操作簡便、價格低廉，是DEXAS首選替代方法，可以為營養(yǎng)評估提供量化依據(jù)[15]。亞洲少肌癥工作組(AWGS)推薦針對亞洲人群的診斷標準[35]: DEXA法測定四肢肌量與身高平方指數(shù)(ALM/H2), 男性<7.0 kg/m2, 女性<5.4 kg/m2; BIA法測定ALM/H2男性<7.0 kg/m2, 女性<5.7 kg/m2, 同時男性握力<26 kg, 女性握力<18 kg[33]。

ESPEN營養(yǎng)不良診斷專家共識[36]提出營養(yǎng)不良診斷有2個原則: BMI<18.5 kg/m2即診斷為營養(yǎng)不良; 非主觀性體質量下降10%或三個月內下降5%, 且符合BMI下降或FFMI下降，低FFMI標準為女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2。IBD由于其特殊的營養(yǎng)代謝狀態(tài)，導致營養(yǎng)代謝有其專病特點, BMI或營養(yǎng)風險、不良篩查工具由于不能篩選出肌肉和脂肪的比例，評估結果具有局限性。無論從代謝或是功能的角度出發(fā)，脂肪和肌肉體的綜合信息均較BMI的單一信息更有意義，因此, IBD患者需要結合靜態(tài)和動態(tài)評估，從而有效檢測出營養(yǎng)不良風險患者[15, 36]。

5 中國IBD營養(yǎng)護理展望

目前中國護士對于IBD疾病的相關知識還普遍缺乏認識[22], 應通過培訓護士的?？浦R和檢索能力來提高專業(yè)認知。借鑒發(fā)達國家經驗，相關專業(yè)機構和政府網站可以為IBD的管理提供可循證的專業(yè)指導。歐盟于2001年建立網絡平臺(www.constant-care.dk), 為UC患者提供遠程服務。Calvert等[37]創(chuàng)建了“My IBD Portal”網絡平臺，設計和實施基于網絡的干預措施，幫助IBD患者實現(xiàn)自我管理。歐盟克羅恩和潰瘍性結腸炎委員會[38]制定了IBD溝通范例，明確了有效溝通的方法，幫助醫(yī)患雙方達成一致，制定優(yōu)化的診療護理措施，且該方法被證實有助于改善CD患者的生活質量。除了有政府背景和機構構建的網站可與患者互動外，發(fā)達國家的IBD?？谱o士制度和經驗也值得學習和借鑒。IBD的慢病管理涉及跨學科團隊，護士是其中的重要環(huán)節(jié)，可以提高IBD的綜合管理質量，改善患者的健康結局[39]。英國胃腸病協(xié)會(BSG)在指南[40]中指出，IBD疾病管理應充分發(fā)揮?？谱o士的作用，而IBD?？谱o士在疾病管理中承擔多元的角色，是多學科合作的聯(lián)絡溝通者、健康教育實施者和護理研究學者。歐洲炎癥腸病護士聯(lián)盟(N-ECCO)[41-42]建議對IBD專科護士進行分層培訓和使用，初級護士從事疾病基礎管理，包括信息支持、心理支持等，主要服務于?？崎T診或病房，初級護士需要充分了解IBD及相關并發(fā)癥。第二級別從事高級護理服務，除初級護理服務外，還需要完成學位教育和額外的培訓課程，高級IBD?？谱o士定位于臨床實踐專家、護理管理專家和護理教育專家等。亞太IBD工作組也高度重視多學科IBD協(xié)作服務，指出了IBD?？谱o士在疾病全程管理中的重要性[43]。IBD是慢性遷延性疾病，終生不愈。除突出的腸道癥狀外，患者心理社會功能受損，焦慮、抑郁發(fā)生率均顯著增高，腸道穿孔、梗阻、瘺道等外科并發(fā)癥也不可忽視。由于疾病反復發(fā)作，患者入院與居家相交替。IBD需構建在院護理與延伸護理相結合的綜合護理模式管理，而營養(yǎng)專項管理能力是其中的重要一環(huán)，多項目、多環(huán)節(jié)且長程的護理模式，使?？谱o士的重要性更為突出。截止本研究撰寫時間，中國尚無IBD?？谱o士，查詢中華護理學會、江蘇省護理學會等官方網站，均未見IBD?？谱o士的近期培養(yǎng)計劃。需設計和實施?？谱o士能力框架，規(guī)范培訓和考核，明確職責，從而安全、合理、有效執(zhí)業(yè)。

IBD已經成為中國消化系統(tǒng)常見疾病，營養(yǎng)管理的重要性越來越突出，患者需求日益具體和強烈，但中國IBD的相關營養(yǎng)管理層次還較低，實際應用難以滿足臨床需求，培養(yǎng)IBD?？苹驅２∽o士必要且緊迫。為了規(guī)范IBD的營養(yǎng)護理及管理，相關部門可從提升臨床護理人員的?？颇芰λ饺胧?，幫助護理人員正確認識IBD患者特殊的營養(yǎng)狀況，掌握合理的營養(yǎng)評估方法，正確有效地進行健康教育指導，實施營養(yǎng)方案，規(guī)范營養(yǎng)護理管理。