趙煜華，王俊霞，吳田瑞

開業(yè)護士(Nurse Practitioner，NP)是指在健康評估、預防疾病和管理健康相關問題等方面具有專業(yè)化技術和知識的高級實踐護士，其崗位職責是從事查體、診斷、治療、開具處方、會診及指導護理工作等[1]。20世紀60年代，美國、英國、加拿大等發(fā)達國家已開始培養(yǎng)和發(fā)展開業(yè)護士。2017年在北京大學護理學院召開的開業(yè)護士培養(yǎng)研討會上提出在北京大學開展開業(yè)護士培養(yǎng)試點[2]。2018年北京大學詹啟敏院士課題組的《北京市家庭醫(yī)生發(fā)展戰(zhàn)略研究報告》指出，發(fā)展開業(yè)護士可作為深度挖掘北京市優(yōu)質護理人力資源潛力、合理配置家庭醫(yī)生團隊建設的一個有力舉措[3]。之后北京、安徽相繼開展開業(yè)護士培養(yǎng)及試點工作，標志著我國開業(yè)護士的發(fā)展由理論轉為臨床實踐階段。隨著我國人口老齡化的加劇，慢性難愈合性傷口、造口等慢性病不斷增多，給醫(yī)療資源的合理配置帶來極大挑戰(zhàn)，傷口造口專科護士在處理這些臨床問題上已取得顯著效果，且其服務宗旨及培養(yǎng)核心能力與開業(yè)護士極為相似，具備發(fā)展成為開業(yè)護士的基礎[4-5]。本研究對傷口造口?？谱o士進行調查，以了解其對開業(yè)護士的認知和態(tài)度，為開業(yè)護士的培養(yǎng)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年10～12月，采用便利抽樣法從河南省17個市選取12所三級醫(yī)院和15所二級醫(yī)院的傷口造口?？谱o士作為調查對象。納入標準：注冊護士；取得省級以上傷口造口?？谱o士證書；從事傷口造口?？乒ぷ鳌?年。排除標準：已脫離傷口造口?？茘徫换虿辉竻⑴c本研究者。共有效調查傷口造口?？谱o士169人，男10人，女159人；年齡26～49(33.63±5.87)歲，其中26～歲47人，30～歲91人，40～49歲31人。工作年限4～31(14.42±7.13)年，其中4～年77人，10～年49人，15～31年43人。職稱為初級47人，中級106人，副高以上16人；個人月收入<3 000元17人，3 000～元83人，>6 000元69人；從事傷口造口?？谱o士工作年限4(3，6)年，其中1～年121人，5～年33人，10～16年15人。傷口造口門診坐診32人。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表。由課題組成員自行設計，包括年齡、性別、文化程度、職稱、護士層級、從事傷口造口?？谱o士工作年限、醫(yī)院級別、是否在傷口造口門診坐診、是否聽說過開業(yè)護士等。②傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士認知及態(tài)度問卷。由課題組查閱相關文獻[1-4,6]，根據研究目的并結合目前開業(yè)護士發(fā)展現(xiàn)狀，小組討論設計初始問卷，經7名護理專家(護理學教授1名，主任護師2名，副主任護師2名，傷口造口?？谱o士2名)審核修改后形成。包括兩部分內容：認知部分包括開業(yè)護士的定義、工作內容與范圍、能力要求、處方權等方面，共21個條目，采用Likert 4級評分法，從“不了解”到“非常了解”分別為1～4分，得分范圍21～84分，得分越高表示認知情況越好。態(tài)度部分包括成為開業(yè)護士的意愿、發(fā)展開業(yè)護士的必要性、前景、存在的顧慮、影響開業(yè)護士發(fā)展的首要因素、準入資質等方面，共10項內容，只統(tǒng)計結果不計分。內容效度指數為0.863。經對30名傷口造口專科護士預調查結果顯示，問卷Cronbach′s α系數為0.858。

1.2.2調查方法 利用問卷星收集資料。由研究者取得各調查單位同意后，將問卷鏈接發(fā)送至包含河南省各醫(yī)院傷口造口?？曝撠熑说奈⑿湃簝?，并向各負責人說明研究目的、意義及填寫方法，由各負責人轉發(fā)至所在醫(yī)院的傷口造口專科護士。問卷設置成只能微信登錄填寫且只能填寫1次，并對每個條目設置成必答題，答題時間20 min，且不能少于5 min。共回收問卷172份，排除數據具有明顯邏輯錯誤的問卷，獲得有效問卷169份，有效回收率為98.25%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。行t檢驗、單因素方差分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1傷口造口專科護士對開業(yè)護士認知得分及單因素分析 傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士的認知得分為21～84(67.03±14.10)分。不同性別、年齡、工作年限、職稱、個人月收入、從事傷口造口?？颇晗蕖⑹欠裨趥谠炜陂T診坐診的傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士認知得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。有統(tǒng)計學差異的項目見表1。

表1 不同特征傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士認知得分比較

2.2傷口造口專科護士對開業(yè)護士認知影響因素的多元線性回歸分析 以單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，認知得分為因變量，以逐步法進行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結果顯示文化程度(賦值：大專=1，本科=2，碩士以上=3)和聽說過開業(yè)護士(否=0，是=1)進入回歸方程，見表2。

表2 多元線性回歸分析結果(n=169)

2.3傷口造口專科護士對開業(yè)護士的態(tài)度 161人(95.27%)愿意成為開業(yè)護士，不愿意僅8人(4.73%)；認為有必要開展開業(yè)護士160人(94.67%)，沒必要或無所謂9人(5.33%)；認為將來就業(yè)前景十分廣闊123人(72.78%)，一般39人(23.08%)，不容樂觀7人(4.14%)；認為成為開業(yè)護士的最低學歷要求為本科最高(120人，71.00%)，其次為研究生(24人，14.20%)、大專(21人，12.43%)、中專(4人，2.37%)；最低工作年限是5～年(89人，52.66%)，其次為10～年(52人，30.77%)、15～31年(19人，11.24%)、<5年(9人，5.33%)；最低職稱要求是中級(135人，79.88%)，其次為副高級(21人，12.43%)、初級(13人，7.69%)。傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士的態(tài)度，見表3。

3 討論

3.1傷口造口專科護士對開業(yè)護士的認知有待提高 本次調查顯示，傷口造口專科護士對開業(yè)護士的認知得分為(67.03±14.10)分，尚有待進一步提高，與韋燕君[4]的研究結果一致?？赡苁情_業(yè)護士在歐美國家已有近60年的發(fā)展史，目前已形成符合本國國情且較為成熟的開業(yè)護士培養(yǎng)、管理及參與衛(wèi)生服務的體系[7]，而我國開業(yè)護士的發(fā)展起步較晚，目前僅在北京、安徽幾所醫(yī)院進行嘗試[3]，普及率及重視度較低，因此對其認知不足。隨著我國老齡化日益加劇及慢性病醫(yī)療負擔加重，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍的建設和專業(yè)能力問題也日漸突出，發(fā)展開業(yè)護士是充分挖掘與發(fā)揮護理人力資源、合理配置家庭簽約醫(yī)生團隊的重要舉措。目前安徽省已出臺了包含傷口造口?？圃趦鹊牟糠謱？谱o士處方權共識，率先開展了社區(qū)高級執(zhí)業(yè)護士的試點[5]，建議將其實踐成果與經驗及時推廣至各省，以提高其認知。

表3 傷口造口專科護士對開業(yè)護士的態(tài)度(n=169)

3.2傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士認知的影響因素

3.2.1文化程度 本研究結果顯示，傷口造口專科護士的文化程度是影響其對開業(yè)護士認知的因素之一。文化程度越高，對開業(yè)護士的認知得分越高?？赡苁俏幕潭仍礁撸貏e是碩士以上學歷，因接受了高級健康評估、高級藥理學、高級病理學的系統(tǒng)學習及嚴格的科研能力訓練，具有更加完善的知識結構、較強的科研循證能力、臨床思維和評判能力，在成為開業(yè)護士上具有明顯優(yōu)勢，也有更高的職業(yè)定位，擁有護士處方權的意愿強[8]，希望以此來發(fā)揮自身優(yōu)勢，因此可能會主動查閱相關的內容，其認知較高。因此，建議將具有碩士學歷的傷口造口專科護士作為發(fā)展開業(yè)護士的優(yōu)先群體，同時根據文化程度開展分層、分重點培訓提高認知。

3.2.2是否聽說過開業(yè)護士 本研究結果顯示，是否聽說過開業(yè)護士影響傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士的認知。聽說過開業(yè)護士的認知得分較高，原因可能與本次調查中80.47%的傷口造口專科護士認為發(fā)展開業(yè)護士需提前進行概念滲透有關，這就體現(xiàn)新興事物的發(fā)展需要提前進行滲透性教育的重要性，提示醫(yī)院管理者應加強護理人員新知識、新技術及學科發(fā)展新動態(tài)的學習培訓，可通過繼續(xù)教育、醫(yī)院微信公眾號、學術沙龍等形式加以宣傳，同時也可加大相關研究的宣傳力度。隨著互聯(lián)網時代的到來，近些年國內醫(yī)學期刊均利用官方微信公眾號將最新的知識、技術及護理學科發(fā)展前沿加以推送，普及的速度較快[9]，建議各醫(yī)院也應建立并完善相關信息平臺，使學科發(fā)展的最新知識、技術更快、更廣泛的進行傳播，以提高傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士的認知。

3.3傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士的態(tài)度積極 本次調查結果顯示，95.27%的傷口造口?？谱o士愿意成為開業(yè)護士，認為有必要開展開業(yè)護士者占94.67%；72.78%認為開業(yè)護士的發(fā)展前景十分廣闊；88.75%認為發(fā)展開業(yè)護士可推動護理事業(yè)的發(fā)展；表明傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士的態(tài)度積極?？赡茉蛞环矫骐S著我國慢性病發(fā)展的形勢日益嚴峻，急慢性傷口、糖尿病足、難愈合性壓瘡患者不斷增多[10]，使得慢性病醫(yī)療資源的合理配置尤其是基層醫(yī)療資源的可及性面臨巨大的挑戰(zhàn)[11]。而開業(yè)護士能針對性解決患者的實際問題，緩解醫(yī)療資源分布不均的弊端，促進醫(yī)療資源的合理分配。因此，多數傷口造口?？谱o士認為有必要發(fā)展開業(yè)護士，另一方面開業(yè)護士具備獨立診斷、治療和開具處方的權利[12]，突破現(xiàn)有護理工作的局限性，體現(xiàn)知識價值，同時給護理工作帶來自主性和靈活性，因此多數傷口造口?？谱o士愿意成為開業(yè)護士，并且認為其能推動護理事業(yè)的發(fā)展且發(fā)展前景十分廣闊。

3.4準入資質成為關注問題 本次調查結果顯示，傷口造口專科護士對申請成為開業(yè)護士的最低學歷為本科、工作年限5～10年、最低職稱是中級的贊成率較高。美國、加拿大、澳大利亞及英國等多數發(fā)展開業(yè)護士的國家均以具備護理專業(yè)碩士及以上學歷作為學歷準入資質，并未對職稱進行界定[6]，工作年限要求不等，如英國規(guī)定3年以上工作經驗的注冊護士可申請成為開業(yè)護士[5]，日本則要求5年及以上臨床實踐經驗[10]，這些準入資質的不同可能是由于國情不同而導致的差異，國外開護理研究生教育較早，傷口造口?？谱o理發(fā)展有一定的歷史[13-14]，而我國開展高層次護理教育相對較晚，傷口造口?？谱o理起步較晚，高學歷的臨床護士與?？谱o士數量不足[15]。2018年出臺的《北京市關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革發(fā)展的實施方案》中指出將“探索護理專業(yè)學位研究生和有限處方高級執(zhí)業(yè)護士的協(xié)同培養(yǎng)”作為2020～2035年醫(yī)學人才培養(yǎng)的重點之一，開業(yè)護士作為高級執(zhí)業(yè)護士的一種[16]。立足于我國護理教育和?？谱o理發(fā)展的國情，建議將傷口造口護理方向的護理專業(yè)學位研究生、高年資傷口造口?？谱o士與開業(yè)護士協(xié)同培養(yǎng)。

3.5及時出臺相應政策與法規(guī)，建立規(guī)范化培養(yǎng)與執(zhí)業(yè)體系是促進開業(yè)護士發(fā)展的保障 我國開業(yè)護士的發(fā)展尚處于起步階段，現(xiàn)主要是在結合國內實際情況的基礎上參考發(fā)達國家的發(fā)展模式進行發(fā)展，但尚未形成科學規(guī)范的培養(yǎng)與發(fā)展體系。本次調查結果顯示，52.07%的?？谱o士認為影響開業(yè)護士發(fā)展的首要因素是國家政策導向，國外發(fā)展經驗也顯示國家政策導向在引領開業(yè)護士發(fā)展上發(fā)揮著舉足輕重的作用[17]；91.12%認為發(fā)展開業(yè)護士需要做好完善相關法律法規(guī)的準備，這就提示國家應及時出臺相應的政策與法規(guī)，明確權利和義務、法律責任以及處方權限等，以保證執(zhí)業(yè)的規(guī)范性和合法性[18]。大多數被調查者認為，發(fā)展開業(yè)護士還需建立規(guī)范的開業(yè)護士準入制度，健全資質審查流程和執(zhí)業(yè)體系，形成中國特色的開業(yè)護士培養(yǎng)方案，這與發(fā)達國家發(fā)展現(xiàn)狀相符。此外，64.50%擔心作為開業(yè)護士可能會與醫(yī)生角色發(fā)生沖突，建議法規(guī)中明確開業(yè)護士的角色，探索全科醫(yī)生或家庭簽約醫(yī)生-開業(yè)護士合作型基層初級衛(wèi)生服務體系，擔心自身知識不足者占77.51%，美國針對此問題開展了延續(xù)認證的方案，每5年認證1次，各認證機構均會為申請者提供網絡繼續(xù)教育課程，只有獲得足夠學時的繼續(xù)教育學分和經歷一定時間的臨床實踐才能通過延續(xù)認證[1]，提示健全資質審查是促進開業(yè)護士良性發(fā)展的重要保障，建議采取動態(tài)考核及嚴格的監(jiān)管機制來促使自身不斷積累和更新知識。還有72.78%擔心診斷結果不被認可，原因可能有兩方面，一是自身能力儲備不足，建議在形成培養(yǎng)方案前明確開業(yè)護士的核心能力體系，在此基礎上制訂培養(yǎng)標準，確保培養(yǎng)內容與目標能力需求相匹配；二是我國患者根深蒂固的觀念是以醫(yī)生的診斷為主，護士只是醫(yī)囑的執(zhí)行者，因而建議發(fā)展開業(yè)護士應建立健全中國特色化開業(yè)護士執(zhí)業(yè)體系，明確執(zhí)業(yè)范圍。

4 小結

傷口造口?？谱o士對開業(yè)護士的意向積極，但認知有待進一步提高，文化程度與是否聽說過開業(yè)護士是影響其對開業(yè)護士認知的重要因素，及時出臺相關政策法規(guī)，建立健全準入資質、培養(yǎng)與執(zhí)業(yè)體系是發(fā)展開業(yè)護士的重要保障。我國開業(yè)護士的發(fā)展處于起步階段，可在結合我國國情的前提下借鑒國外的培養(yǎng)與發(fā)展模式，從患者最迫切的健康需求出發(fā)，完善以傷口造口?？茷閷虻拈_業(yè)護士-全科醫(yī)生社區(qū)或基層醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍。