楊陳，張學(xué)兵，劉俊宏，王壽勇，高迅，吳婷婷，王語(yǔ)

日間手術(shù)作為一種特殊形式的擇期手術(shù)，禁食禁飲是術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備。1999年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已經(jīng)明確推薦擇期手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前 2 h、6 h、8 h 分別進(jìn)食清流質(zhì)、清淡飲食、肉類(lèi)和高脂飲食是安全的[1]，并在2011年[2]、2017年[3]對(duì)指南推薦證據(jù)進(jìn)行更新，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的相關(guān)指南[4]也支持ASA推薦的時(shí)間。雖然術(shù)前禁食管理指南歷經(jīng)幾次更新，但實(shí)際術(shù)前禁食時(shí)間仍較指南推薦時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲易導(dǎo)致患兒煩躁、哭鬧、低血糖、脫水等一系列不良反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)，不利于日間手術(shù)患兒順利出院[5-6]。研究顯示，實(shí)施加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)的多學(xué)科協(xié)作模式，可將術(shù)前禁食時(shí)間縮短至8.52～9.40 h，禁飲時(shí)間縮短至4.60 ～4.73 h[7-8]。本研究探討ERAS多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用于日間手術(shù)患兒術(shù)前飲食管理，旨在縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院行日間手術(shù)的患兒及其照顧者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；家長(zhǎng)為主要照顧者，每日照顧時(shí)長(zhǎng)≥4 h；患兒及照顧者知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：照顧者不固定，或有精神疾病史；患兒及照顧者無(wú)法或不愿配合研究。將2019年7月收治的233例患兒作為對(duì)照組，2019年8月收治的252例患兒作為觀察組，兩組患兒及照顧者一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施日間手術(shù)術(shù)前禁食禁飲常規(guī)護(hù)理，即責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)安排，與麻醉師、主刀醫(yī)生聯(lián)系，預(yù)估手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，將患兒手術(shù)分為上午臺(tái)次和下午臺(tái)次。上午臺(tái)次手術(shù)當(dāng)日0：00開(kāi)始禁食、2：00禁飲，下午臺(tái)次術(shù)前禁食禁飲時(shí)間順延4 h。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患兒及其照顧者進(jìn)行術(shù)前飲食指導(dǎo)，并督促落實(shí)。觀察組實(shí)施ERAS理念下的多學(xué)科協(xié)作術(shù)前飲食管理方案，具體如下。

表1 兩組患兒及照顧者一般資料比較

1.2.1.1成立研究小組 由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、日間外科病房護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士組成。麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)方案確定和時(shí)間安排，與責(zé)任護(hù)士共同制定禁食禁飲計(jì)劃；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)程動(dòng)態(tài)跟蹤，確立接臺(tái)手術(shù)時(shí)間，并隨時(shí)與病房護(hù)士聯(lián)系；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)飲食計(jì)劃宣教和落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。

1.2.1.2確立術(shù)前禁食禁飲方案 研究小組根據(jù)前期對(duì)照組患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間延長(zhǎng)的現(xiàn)狀及原因進(jìn)行分析，結(jié)合對(duì)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)、歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)指南網(wǎng)中關(guān)于全身麻醉?yè)衿谑中g(shù)術(shù)前禁食禁飲的指南，以及國(guó)內(nèi)《中國(guó)加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)(2016版)》和《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》《小兒日間手術(shù)麻醉指南(2019版)》等相關(guān)指南文獻(xiàn)分析，采用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)不同年齡患兒和其日常主食確定本組患兒術(shù)前禁食禁飲計(jì)劃，即“2-4-6-8”原則：所有患兒麻醉前2 h均可飲用清液體，如溫水、糖水、無(wú)渣果汁、不含果肉的果汁、不含渣的蔬菜汁等，不限量；由于兒童的飲食習(xí)慣不同于成人，嬰幼兒主要以奶類(lèi)等流質(zhì)飲食為主，學(xué)齡期以上兒童的飲食接近于成人飲食，因此飲用母乳的患兒麻醉前4 h可飲用母乳；非母乳的患兒麻醉前6 h可食用清淡易消化食物，如粥、面包、牛奶、配方奶等食物；飲食接近成人的患兒麻醉前8 h可食用肉類(lèi)和高脂飲食，如米飯、肉類(lèi)等。

1.2.1.3措施落實(shí) 如第1臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間為9：00，手術(shù)時(shí)間約1 h，因臨床工作中常常存在臨時(shí)手術(shù)取消的情況，為保證患兒手術(shù)順利進(jìn)行，以每2臺(tái)手術(shù)為一批次，每個(gè)批次分別按照“2-4-6-8”原則進(jìn)行術(shù)前禁食禁飲宣教，即第一批次的禁食禁飲內(nèi)容為1:00前可進(jìn)食肉類(lèi)和高脂飲食，3:00前可進(jìn)食清淡易消化飲食，5:00前飲用母乳的患兒可進(jìn)食母乳，7:00前可飲用清飲料，后批次在前批次基礎(chǔ)上禁食禁飲時(shí)間順延1 h，以此類(lèi)推。具體操作流程：術(shù)前1 d日間病房護(hù)士根據(jù)分時(shí)段禁食禁飲批次發(fā)放禁食禁飲健康宣教單，對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行一對(duì)一的術(shù)前禁食禁飲指導(dǎo)并評(píng)價(jià)患兒及其主要照顧者掌握程度，未能掌握的再次進(jìn)行指導(dǎo)，保證每例患兒及其照顧者掌握；建立并由專(zhuān)人管理日間手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲宣教微信群，于術(shù)前1 d向群內(nèi)推送禁食禁飲注意事項(xiàng)和重要性，術(shù)前1 d晚20:00、手術(shù)當(dāng)日6:30再次向微信群推送患兒禁食禁飲的信息，每天21:00前，家長(zhǎng)有任何關(guān)于術(shù)前禁食禁飲的疑問(wèn)，可通過(guò)微信群詢問(wèn)群內(nèi)護(hù)士；手術(shù)當(dāng)日7:30～8：00患兒到病房后，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患兒末次進(jìn)食進(jìn)飲的時(shí)間和種類(lèi)、量并登記；手術(shù)過(guò)程中責(zé)任護(hù)士與麻醉總住院醫(yī)生或巡回護(hù)士聯(lián)系，動(dòng)態(tài)跟蹤手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整接臺(tái)手術(shù)患兒的末次禁食禁飲時(shí)間，對(duì)接臺(tái)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的患兒，將科室準(zhǔn)備的10%葡萄糖水或患兒自備的清飲料指導(dǎo)其進(jìn)飲，盡量滿足患兒術(shù)前2 h清飲料的攝入。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。由研究者記錄患兒最后進(jìn)食進(jìn)飲的時(shí)間及手術(shù)記錄單麻醉開(kāi)始時(shí)間，兩者之間即為術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。②術(shù)前口渴、饑餓、哭鬧情況。由研究者觀察記錄，>3歲患兒，采用視覺(jué)模擬結(jié)合數(shù)字評(píng)分法[9]和患兒主訴評(píng)估，口渴、饑餓程度根據(jù)0～10分評(píng)定，0分為無(wú)口渴、饑餓；1～3分為輕度，稍有口渴、饑餓；4～6分為中度，口渴、饑餓感明顯但可以忍受；7～10分為重度，極度口渴、饑餓，不能忍受或出現(xiàn)低血糖/脫水體征?！?歲患兒，以術(shù)前有無(wú)出現(xiàn)哭鬧評(píng)價(jià)其術(shù)前不良反應(yīng)的表現(xiàn)，無(wú)哭鬧，表示術(shù)前無(wú)不良反應(yīng)；出現(xiàn)哭鬧，經(jīng)家長(zhǎng)或護(hù)士安撫后停止，為輕度；經(jīng)家長(zhǎng)或護(hù)士安撫后哭鬧程度有所減輕，為中度；經(jīng)家長(zhǎng)或護(hù)士安撫無(wú)任何效果，為重度。③術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括誤吸、惡心嘔吐、反流等，由研究者通過(guò)查閱日間手術(shù)記錄單獲得。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前禁食禁飲時(shí)間比較 h，M(P25,P75)

2.2兩組術(shù)前、術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)中均未發(fā)生不良反應(yīng)，術(shù)前不良反應(yīng)比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1ERAS多學(xué)科協(xié)作能縮短日間手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間 一直以來(lái)，術(shù)前禁食禁飲被公認(rèn)是保證麻醉和手術(shù)安全的重要措施，然而有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲易導(dǎo)致患者發(fā)生饑餓、口渴、低血糖等不良反應(yīng)[5-6]。因此，避免不必要的長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲日益受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，ERAS多學(xué)科協(xié)作模式能縮短日間手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。有研究報(bào)道病房護(hù)士不能掌握準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)間而無(wú)法告知患者具體禁食時(shí)間是禁食管理面臨的常見(jiàn)問(wèn)題[10]，患者及家屬認(rèn)知也是導(dǎo)致術(shù)前禁食禁飲時(shí)間延長(zhǎng)的影響因素之一[11-14]。ERAS多學(xué)科協(xié)作能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)估手術(shù)開(kāi)臺(tái)時(shí)間和每臺(tái)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，有助于病房護(hù)士準(zhǔn)確告知患兒及照顧者術(shù)前的禁食禁飲時(shí)間；對(duì)于臨床工作中手術(shù)延遲和臨時(shí)取消導(dǎo)致的飲食計(jì)劃改變，通過(guò)動(dòng)態(tài)跟蹤手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的非計(jì)劃情況及時(shí)調(diào)整；通過(guò)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)前禁食禁飲指南和相關(guān)證據(jù)的學(xué)習(xí)，提升其認(rèn)知能力，還對(duì)患兒及照顧者通過(guò)一對(duì)一講解、微信等方式強(qiáng)化其對(duì)術(shù)前禁食禁飲相關(guān)知識(shí)的掌握，有助于其配合醫(yī)務(wù)人員完成患兒術(shù)前禁食禁飲方案的實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間顯著短于對(duì)照組(均P<0.01)。

3.2ERAS多學(xué)科協(xié)作能降低日間手術(shù)患兒術(shù)前不良反應(yīng)發(fā)生 兒童正處于代謝旺盛期，禁食禁飲的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起煩躁、哭鬧、低血糖、脫水等一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)延期或產(chǎn)生麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[5-6]。本研究ERAS多學(xué)科協(xié)作充分考慮患兒年齡、性別、體質(zhì)量、日常飲食習(xí)慣、診斷、手術(shù)方式及照顧者等信息，在“2-4-6-8”原則指導(dǎo)下，實(shí)施以系統(tǒng)和個(gè)性化相結(jié)合的術(shù)前禁食禁飲管理模式，顯著降低了患兒術(shù)前饑餓、口渴、哭鬧等不良反應(yīng)的發(fā)生。但臨床實(shí)際工作中，患兒因年齡的限制，其表達(dá)能力與成人有一定的差距，口渴和饑餓的評(píng)估主要以視覺(jué)模擬結(jié)合數(shù)字評(píng)分法為主，并且患兒的哭鬧受多種因素的影響，因此護(hù)士在評(píng)估過(guò)程中存在一定的主觀因素，后期還需要更多的研究和探討。此外，本研究?jī)山M麻醉和手術(shù)過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，顯示ERAS多學(xué)科協(xié)作模式禁食禁飲管理在日間手術(shù)患兒術(shù)前應(yīng)用安全可行。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用ERAS多學(xué)科協(xié)作管理日間手術(shù)患兒，能有效縮短患兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，減少術(shù)前口渴、饑餓、哭鬧等情況發(fā)生，不會(huì)導(dǎo)致反流、誤吸等術(shù)中不良反應(yīng)。但本研究?jī)H限于單中心的日間手術(shù)患兒，樣本量較小，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、多種小兒外科擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁飲方案的研究和探討。