王洪梅，孟麗紅，劉盎，肖紅，賈龍強，王敏，李紅，郝芳芳，王美蘭

隨著老年人生理功能減弱，牙齒脫落成為常見病和多發(fā)病之一[1]。氣管插管的老年患者更易發(fā)生牙齒損傷、松動甚至脫落，發(fā)生率為0.06%～12%[2]。牙齒脫落不僅影響患者的生活質(zhì)量，嚴重者牙齒脫落至氣管形成氣管異物，可導(dǎo)致窒息等嚴重不良事件發(fā)生[3]。風(fēng)險認知是指個體對各種客觀風(fēng)險的感受和認識，且強調(diào)個體由直觀判斷和主觀感受獲得的經(jīng)驗對個體認知的影響[4]。不良事件風(fēng)險認知是指在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員對不利情況發(fā)生可能性和后果嚴重性的主觀心理認知和感受，主要反映其對不良事件的識別能力[5]。有研究指出高風(fēng)險認知會鼓勵人們采取增加保護性措施或改變原有的危險行為來減少危險發(fā)生[4]。護士的風(fēng)險認知水平影響護理質(zhì)量和患者安全。目前，我國對于老年患者牙齒脫落的研究多集中于個案報道、原因分析和預(yù)防措施等方面[6-8]，本研究調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險認知現(xiàn)狀，旨在為老年患者牙齒脫落風(fēng)險評估及干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2020年7月對山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進行問卷調(diào)查。納入標準：①執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)務(wù)人員；②臨床一線工作，工作年限≥1年；③自愿參與本研究。排除標準：進修護士，規(guī)培醫(yī)師，調(diào)查期間未在崗人員(產(chǎn)假、病假等)。最終納入357人，男63人，女294人；年齡22～52(29.94±6.43)歲。工作年限1～31年(7.36±7.17)年。非麻醉科醫(yī)生38人，護士313人，麻醉醫(yī)生6人。職稱：初級242人，中級99人，高級16人。學(xué)歷：專科93人，本科210人，碩士以上54人。科室：內(nèi)科60人，外科41人，婦產(chǎn)兒科19人，急診科136人，麻醉科20人，手術(shù)室18人，ICU 48人，門診15人。

1.2研究工具

1.2.1一般資料問卷 內(nèi)容包括科室、性別、工作年限、年齡、職稱、學(xué)歷、工作性質(zhì)等一般資料，另設(shè)置2個問題：“您在工作中是否經(jīng)歷過老年患者(年齡≥65歲)牙齒脫落的事件？”肯定回答者再回答下一個問題：“是什么原因?qū)е碌难例X脫落？”為多選題(后附填空，用來填寫經(jīng)歷和次數(shù))，選項包括口腔護理、進食、氣管插管、自然脫落、吸痰操作及其他。

1.2.2老年患者牙齒脫落風(fēng)險認知問卷 在參考風(fēng)險認知概念[4，9]基礎(chǔ)上，通過文獻回顧和專家會議法確定。問卷共16個條目，包括風(fēng)險可能性8個條目、嚴重性5個條目和可控性3個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分分別為完全不認同、部分不認同、不清楚、部分認同、完全認同，總分為16～80分，得分越高說明對風(fēng)險的認知越好。本研究問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.71。請8名專家(2名ICU護士長，2名急診科護士長，1名口腔科護士長，1名口腔科醫(yī)生，1名麻醉醫(yī)生和1名麻醉護士組成)對問卷內(nèi)容進行評分，I-CVI為0.88～1.00，S-CVI/UA為0.90。

1.2.3防范措施實施問卷 問卷由研究者通過文獻回顧、小組訪談和牙齒脫落護理現(xiàn)狀擬定初稿，由專家會議法最終確定。包括關(guān)注度、評估方法、預(yù)防措施等共7個條目。

1.3資料收集 研究者在征得全院各科室管理者的同意后，采用問卷星的形式發(fā)放問卷進行調(diào)查，問卷附有研究目的、意義及填寫注意事項，自愿參與，匿名填寫。問卷填寫時間5～10 min，每個IP只能填寫1次，1周內(nèi)收回。共回收問卷365份，剔除無效問卷8份，有效問卷357份，有效問卷率97.81%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。行獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷老年患者牙齒脫落事件情況 有197人(55.18%)經(jīng)歷過老年患者牙齒脫落事件，共經(jīng)歷過264次。牙齒脫落事件發(fā)生原因見表1。

表1 牙齒脫落事件發(fā)生原因(n=264)

2.2醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險的認知 牙齒脫落風(fēng)險認知總分為16～80(47.84±7.82)分；各條目得分見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險認知得分(n=357)

2.3醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險認知的單因素分析 見表3。

2.4牙齒脫落防范措施實施現(xiàn)狀 本調(diào)查顯示，有272人(76.19%)在臨床工作中關(guān)注老年患者牙齒脫落問題。211人(59.10%)會對老年患者進行牙齒脫落風(fēng)險評估，評估的方法有：121人(57.35%)通過經(jīng)驗評估，85人(40.28%)通過記錄單評估，3人(1.42%)通過醫(yī)生診斷評估，2人(0.95%)通過觸摸或鑷子評估。對于入院老年患者，有170人(47.62%)會評估患者牙齒松動度。250人(70.03%)采取措施預(yù)防牙齒脫落，采取的措施有：155人(62.00%)采用縫線束牙，24人(9.60%)選擇拔除松動牙齒，54人(21.60%)使用牙套，8人(3.20%)請口腔科會診，9人(3.60%)未填寫具體方法。對于氣管插管患者，有173人(48.46%)采取縫線束牙，36人(10.08%)選擇拔除松動牙齒，50人(14.01%)使用牙套，75人(21.01%)使用牙托，23人(6.44%)不知道任何預(yù)防措施。

3 討論

3.1患者牙齒脫落現(xiàn)狀及發(fā)生原因 患者因年齡、疾病及護理操作等原因，易造成牙齒損傷[2，10]。目前，我國關(guān)于牙齒脫落不良事件發(fā)生率沒有詳細報道。本研究結(jié)果顯示，197名醫(yī)務(wù)人員(55.18%)在臨床工作中經(jīng)歷過患者牙齒脫落事件，共經(jīng)歷264次，多集中在急診、ICU等科室。牙齒脫落發(fā)生原因包括：①氣管插管。因氣管插管導(dǎo)致牙齒脫落占48.48%，原因可能是由于醫(yī)生在氣管插管時操作不當引起，或患者不配合，咬通氣道或吸引管時常使切牙前移，導(dǎo)致牙齒松動或斷裂[11]。②口腔護理。因口腔護理導(dǎo)致牙齒脫落占18.56%，可能是由于醫(yī)務(wù)人員缺乏牙齒脫落高風(fēng)險認知，對松動牙齒關(guān)注度不夠，在口腔護理過程中動作不夠輕柔所致。③吸痰操作。因吸痰護理導(dǎo)致牙齒脫落占14.02%。原因可能是經(jīng)口負壓吸痰時，負壓過大使原本松動的牙齒脫落；或吸痰操作中，動作不夠輕柔，患者不配合等原因。

表3 醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險認知的單因素分析

3.2醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險認知水平 本研究結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落風(fēng)險認知總分為(47.84±7.82)分，處于中等水平，說明醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險認知水平不高，對風(fēng)險可能性、后果嚴重性和措施可控性感知亟待提高。分析原因可能是目前關(guān)于老年患者牙齒脫落風(fēng)險的相關(guān)研究較少，醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落相關(guān)知識不足，不能從根本上引起重視。其次，和醫(yī)院關(guān)于牙齒脫落風(fēng)險管理有關(guān)，醫(yī)院對牙齒脫落事件缺乏足夠重視，未制定相關(guān)的制度和規(guī)范，使得醫(yī)務(wù)人員關(guān)于牙齒脫落風(fēng)險管理知識來源受限。風(fēng)險可能性維度得分為(2.97±0.70)分，處于中等偏上水平，說明醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落風(fēng)險的可能性認知水平較好。其中“患者年齡越大，發(fā)生牙齒脫落的風(fēng)險越高”條目得分最高，分析原因可能是隨著年齡增長，牙齒脫落發(fā)生率逐漸增加[12]。年齡是導(dǎo)致牙齒脫落的原因之一，醫(yī)務(wù)人員把年齡作為牙齒脫落預(yù)警信號，因此認知水平較高。風(fēng)險嚴重性維度得分為(2.86±0.47)分，說明醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落風(fēng)險的嚴重性認知水平處于中等水平。而“牙齒脫落會危及患者生命”條目得分最高(3.61±1.08)分，分析原因可能是已有相關(guān)的個案研究報道牙齒脫落導(dǎo)致的嚴重后果[13-14]，足以引起醫(yī)務(wù)人員的重視。風(fēng)險可控性維度得分為(3.25±0.06)分，處于較高水平，說明醫(yī)院人員普遍認為通過采取恰當?shù)拇胧┛深A(yù)防老年患者牙齒脫落，提醒管理者需要制定牙齒脫落風(fēng)險評估和預(yù)防措施，以預(yù)防牙齒脫落，從而避免其造成的嚴重不良后果。

3.3牙齒脫落風(fēng)險認知影響因素分析 ①科室。本研究結(jié)果顯示，不同科室醫(yī)護人員對患者牙齒脫落風(fēng)險認知得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。ICU、急診、內(nèi)外科風(fēng)險相對高于其他科室，分析原因可能是內(nèi)科老年慢性病患者較多，急診科、外科及ICU外傷或氣管插管患者相對集中，這些科室是牙齒脫落事件發(fā)生的高?？剖?，科室可能有相關(guān)的規(guī)范和培訓(xùn)指導(dǎo)，或者與醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷過牙齒脫落事件有關(guān)，從中總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，因此對風(fēng)險因素敏感性高，風(fēng)險認知水平較高。②年齡、工作年限。本研究結(jié)果顯示，年齡越大、工作年限越高的醫(yī)務(wù)人員牙齒脫落風(fēng)險認知得分相對較高(均P<0.01)。分析原因為：與年輕護士相比，年齡越大，工作年限越長的醫(yī)務(wù)人員臨床實踐經(jīng)驗越豐富，對不良事件認知和風(fēng)險識別能力越強，能感知工作中的潛在風(fēng)險及其危害[15]。其次這些人一般為科室骨干，承擔教學(xué)、科研和質(zhì)控工作，其相應(yīng)的風(fēng)險認知水平更高。③學(xué)歷、牙齒脫落經(jīng)歷。本研究結(jié)果顯示，高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員對牙齒脫落風(fēng)險認知水平相對較高(P<0.01)。原因可能是高學(xué)歷者具有較強的科研能力和評判性思維能力[16]，對風(fēng)險事件具有較強的敏感性。而經(jīng)歷過牙齒脫落事件的醫(yī)務(wù)人員對高危患者會有自主風(fēng)險評估和較強的預(yù)見性，其風(fēng)險認知水平較高。研究表明，經(jīng)歷過不良事件的護士具有更強的風(fēng)險意識和風(fēng)險管理能力[17]。④職稱、職業(yè)。不同職稱、職業(yè)醫(yī)務(wù)人員牙齒脫落風(fēng)險認知得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，可能和本院的職稱聘任制度(由工作年限、學(xué)歷和科研成果等決定)有關(guān)。不同職業(yè)醫(yī)務(wù)人員中麻醉醫(yī)生風(fēng)險認知得分相對較高，可能麻醉醫(yī)生在氣管插管過程中更注意牙齒損傷問題，但本研究納入的麻醉醫(yī)生樣本量太少，今后需擴大樣本量進一步探討。

3.4老年患者牙齒脫落防范措施實施情況 本研究結(jié)果顯示，76.19%醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中會關(guān)注老年患者牙齒脫落問題，但其對牙齒脫落的評估和防范措施各異。57.35%通過經(jīng)驗或記錄單評估牙齒脫落。有研究者通過牙齒結(jié)構(gòu)化記錄單有效預(yù)防因牙齒損傷脫落引發(fā)的護理不良事件[18]，但國內(nèi)對于牙齒脫落風(fēng)險評估表的研究仍是空白，這提示管理者有必要設(shè)計牙齒脫落風(fēng)險評估表篩選高危患者，從前饋控制規(guī)避風(fēng)險發(fā)生。62.00%醫(yī)務(wù)人員通過縫線束牙預(yù)防松動牙齒脫落。有研究指出縫線束牙能有效地減少松動牙齒脫落[19]，但其安全性和有效性還需進一步驗證，這提示管理者需要設(shè)計或開發(fā)新的防范措施，以避免牙齒脫落。

4 小結(jié)

醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落風(fēng)險認知處于中等水平，不同科室、年齡、學(xué)歷、工作年限和有無牙齒脫落事件經(jīng)歷是其牙齒脫落風(fēng)險認知的影響因素。管理者應(yīng)制定牙齒脫落風(fēng)險評估、監(jiān)控管理制度及應(yīng)急方案，并組織全院人員學(xué)習(xí)，提高全院牙齒脫落風(fēng)險認知水平；應(yīng)根據(jù)科室、年齡、工作年限、學(xué)歷制定培訓(xùn)方案，進行分層次培訓(xùn)，以強化風(fēng)險意識和認知能力；定期組織真實案例討論會，分享經(jīng)驗教訓(xùn)，以強化風(fēng)險事件培訓(xùn)，加深醫(yī)務(wù)人員對老年患者牙齒脫落事件的理解認識，以提高其風(fēng)險認知水平。