彭倩,楊展,張寶鳳,張利娟,唐姍釤,張輝,沈瑤

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示，患有心血管病的人數(shù)持續(xù)攀升，在未來(lái)10年仍將加速增長(zhǎng)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)能夠在關(guān)鍵時(shí)刻挽救心血管病患者的生命，然而，患者術(shù)后易再發(fā)心肌梗死、猝死等心血管事件，如何有效預(yù)防PCI術(shù)后心血管事件是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。有研究證實(shí)，心率水平影響冠心病患者心肌梗死的預(yù)后，心率加快致使心室充盈時(shí)間減少，室壁壓力上升，心房順應(yīng)性減弱，心肌血流灌注下降[2]。心率增快是PCI術(shù)后患者的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，并且是潛在的臨床治療靶目標(biāo)[3]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于靜息心率多為橫斷面研究，本研究對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，了解其心率變化趨勢(shì)，擬為PCI術(shù)后患者的心率控制實(shí)施有效的干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科2018年9月至2019年4月收治的冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為冠心病且行PCI術(shù)；②年齡18～76歲；③能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅳ級(jí)或有房顫；②心率<50次/min或血壓<90/60 mmHg；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神疾病。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 ①患者一般資料。由研究小組成員(包括研究者本人和主管護(hù)師3人)于患者入院后征得患者和家屬同意后收集，內(nèi)容包括年齡、醫(yī)保類型、體重指數(shù)(BMI)、心功能分級(jí)、既往病史，是否吸煙、患者及家屬的聯(lián)系方式等，建立PCI患者健康資料庫(kù)。②患者靜息心率及血壓。清晨6：00～8：00，測(cè)量前30 min避免飽餐或劇烈運(yùn)動(dòng)，患者在相對(duì)安靜的環(huán)境中休息4～6 min，使用電子血壓計(jì)，采取坐位測(cè)量2次心率及血壓，中間間隔1 min，取2次測(cè)量結(jié)果的平均值，以靜息心率55～60次/min視為達(dá)標(biāo)[4]。住院期間由研究小組成員每日評(píng)估1次，并指導(dǎo)患者和家屬掌握正確的測(cè)量方法，出院后由家屬輔助患者使用同一品牌電子血壓計(jì)完成測(cè)量并做好記錄。③患者隨訪。研究小組成員于患者出院后定期進(jìn)行電話隨訪，1個(gè)月內(nèi)每周1次，1個(gè)月后每2周1次，3個(gè)月后每3周1次，6～12個(gè)月每個(gè)月1次。詢問(wèn)并記錄患者的心率控制狀況、對(duì)心率控制的認(rèn)知情況(是否知曉心率控制的最佳范圍)、服用β受體阻滯劑情況，以及術(shù)后1年內(nèi)再住院、再發(fā)心腦血管事件情況。本研究由專職調(diào)查員于患者出院前，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月5個(gè)時(shí)間點(diǎn)收集資料。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析及二分類Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 共納入患者232例，222例完成隨訪，失訪10例，失訪率4.3%。男142例，女80例；年齡36～74(57.50±7.52)歲,其中<60歲129例，≥60歲93例。BMI 25.45±2.82；小學(xué)以下文化程度84例，初中74例，高中33例，大專以上31例；在婚156例，未婚、喪偶或離異66例；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保126例，市醫(yī)保44例，省醫(yī)保18例，自費(fèi)34例；心功能Ⅰ級(jí)52例，Ⅱ級(jí)134例，Ⅲ級(jí)36例。有糖尿病史112例；吸煙史97例；服用β受體阻滯劑158例；自認(rèn)為對(duì)心率控制有認(rèn)知104例。

2.2患者術(shù)后1年內(nèi)靜息心率控制情況 見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后1年內(nèi)靜息心率控制情況

2.3患者術(shù)后1年內(nèi)再住院率及再發(fā)心腦血管事件情況 術(shù)后1年再住院61例，再住院率27.48%；其中靜息心率達(dá)標(biāo)11例(5個(gè)時(shí)間點(diǎn)均達(dá)標(biāo))，未達(dá)標(biāo)50例。靜息心率達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的再住院比分別為16.67%(11/66)和30.12%(50/166)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.411，P=0.036)。再發(fā)心腦血管事件54例(每例患者記錄1次)，再發(fā)率24.32%；其中靜息心率達(dá)標(biāo)9例，未達(dá)標(biāo)45例。靜息心率達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的再發(fā)心腦血管事件比分別為13.64%(9/66)和27.11%(45/166)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.799，P=0.028)。

2.4患者術(shù)后1年內(nèi)靜息心率控制情況的回歸分析 以患者各時(shí)間點(diǎn)靜息心率控制是否達(dá)標(biāo)(否=0，是=1)作為因變量，以患者一般資料及心率控制認(rèn)知、服用β受體阻滯劑、收縮壓及舒張壓為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，年齡(賦值：<60歲=1，≥60歲=2)、糖尿病史(無(wú)=0，有=1)、吸煙(否=0，是=1)、心率控制認(rèn)知(無(wú)=0，有=1)、遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑(否=0，是=1)、收縮壓(原值輸入)進(jìn)入回歸方程，具體見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后靜息心率控制情況的二分類Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1PCI患者術(shù)后1年內(nèi)靜息心率控制情況 靜息心率長(zhǎng)期達(dá)到或高于80次/min，是導(dǎo)致心血管病發(fā)展成不良結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素[5]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病人群5～10年的心肌梗死發(fā)生概率可依據(jù)靜息心率水平高低預(yù)測(cè)[6]。心率加快，血管壓力隨血流增快而升高，長(zhǎng)期作用于患者冠狀動(dòng)脈血管致使內(nèi)皮細(xì)胞受損、對(duì)應(yīng)炎性因子達(dá)上調(diào)，從而加速冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊產(chǎn)生，且斑塊破裂的概率上升，啟動(dòng)一系列凝血反應(yīng)繼而引發(fā)心肌梗死[7-8]。故針對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者，控制靜息心率水平在最佳范圍內(nèi)是二級(jí)預(yù)防重要目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，患者靜息心率控制達(dá)標(biāo)率逐漸增加，整體靜息心率水平呈下降趨勢(shì)，表明患者在出院前至術(shù)后6個(gè)月靜息心率控制情況有所好轉(zhuǎn)；而術(shù)后6個(gè)月至1年心率控制達(dá)標(biāo)率有所下降，但與出院前相比達(dá)標(biāo)率仍較高。分析其原因，可能是醫(yī)生在患者住院的短時(shí)間內(nèi)無(wú)法將所用藥物調(diào)整至患者所耐受的最大劑量[9]。通過(guò)出院前健康教育及術(shù)后電話隨訪，患者術(shù)后半年內(nèi)服藥依從性較為理想，隨著出院時(shí)間延續(xù)，患者服藥依從行為逐漸減弱。以往研究發(fā)現(xiàn)，有近半數(shù)的患者出院6～11個(gè)月服藥依從性較差[10]。提示醫(yī)護(hù)人員在今后隨訪過(guò)程中應(yīng)采取相應(yīng)干預(yù)措施，強(qiáng)化患者術(shù)后半年至一年的相關(guān)健康教育，提高治療依從性。

3.2PCI患者靜息心率控制對(duì)術(shù)后1年再住院率、再發(fā)心腦血管事件的影響 靜息心率每加快10 次/min，心血管事件發(fā)生率增加22%～26%[11]。Antoni等[12]研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率≥70 次/min與PCI術(shù)后患者的再住院率及病死率密切相關(guān)，是PCI術(shù)后患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。心率水平維持在55～60次/min，心血管疾病的發(fā)病率最低[13]。本研究以符合該區(qū)間的心率水平作為患者控制達(dá)標(biāo)的依據(jù)，結(jié)果顯示，患者靜息心率控制是否達(dá)標(biāo)在術(shù)后1年再住院率、再發(fā)心腦血管事件方面存在差異(均P<0.05)，表明靜息心率控制情況對(duì)冠心病介入術(shù)后患者的預(yù)后具有重要意義。因此，采取有效的干預(yù)方法提高PCI術(shù)后患者靜息心率達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而改善患者預(yù)后是亟需解決的問(wèn)題。

3.3PCI術(shù)后患者靜息心率控制的影響因素

3.3.1糖尿病史、吸煙 表3結(jié)果顯示，合并糖尿病、吸煙在術(shù)后1年的5個(gè)時(shí)間段持續(xù)對(duì)患者的靜息心率控制水平產(chǎn)生不利影響(P<0.05，P<0.01)。合并糖尿病的患者，其常用降低心率藥物會(huì)引發(fā)糖代謝紊亂，增加靜息心率控制不良的風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，血糖控制不理想的患者在長(zhǎng)期高血糖刺激下，引發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)相互平衡機(jī)制失調(diào)，致使心動(dòng)過(guò)速[15]。劉佩[16]調(diào)查顯示，吸煙與冠心病患者靜息心率水平呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。因煙草中含有的尼古丁等成分易使交感神經(jīng)活躍，導(dǎo)致患者心率增快。煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病，患者通常在戒煙初期會(huì)出現(xiàn)抑郁、睡眠障礙等戒斷綜合征，且在最初2周內(nèi)反應(yīng)最為強(qiáng)烈[17]。在住院期間由于有醫(yī)護(hù)人員干預(yù)與指導(dǎo)，部分患者能夠暫時(shí)保持戒煙狀態(tài)，但在出院后多數(shù)患者會(huì)有復(fù)吸的經(jīng)歷。喬莉等[18]報(bào)道，我國(guó)PCI術(shù)后復(fù)吸的冠心病患者占比高達(dá)56.85%。復(fù)吸與患者的年齡、文化程度、煙草危害認(rèn)知程度、吸煙年限及每日吸煙量、尼古丁依賴等因素有關(guān)。

3.3.2不遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑、收縮壓較高 表3結(jié)果顯示，遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑及患者收縮壓進(jìn)入4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的預(yù)測(cè)模型(T1未進(jìn)入)。長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可顯著降低病死率，應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病的中國(guó)專家共識(shí)指出，若無(wú)明確禁忌，應(yīng)遵循獲益評(píng)估、足量應(yīng)用、及時(shí)使用、充分滴定原則，建議早期足量、長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑治療并強(qiáng)調(diào)劑量管理[19]。在住院期間，患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員給出的各種治療方案，整體遵醫(yī)服藥行為良好，出院后因缺乏醫(yī)務(wù)人員支持，患者耐受性、所受教育的差異等原因，易遺忘服用或由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而漸漸自行減少服用劑量甚至擅自停藥。這可能是該因素在術(shù)后1個(gè)月至1年持續(xù)影響患者靜息心率控制情況的主要原因。高血壓患者易合并心率加快，而靜息心率加快亦是影響血壓升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[20]，二者相互影響，陷入惡性循環(huán)，長(zhǎng)此以往將對(duì)患者靶器官造成傷害，導(dǎo)致預(yù)后不良。嚴(yán)霞等[21]研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓每升高10 mmHg，患者心率控制不良的風(fēng)險(xiǎn)增加1.552倍，與本研究結(jié)果相似?；颊叱鲈汉笫苌鐣?huì)、心理、生活方式等多種因素的影響，長(zhǎng)期降壓治療的控制率處于較低水平，從而持續(xù)影響患者靜息心率。

3.3.3年齡≥60歲、心率控制認(rèn)知不佳 表3結(jié)果顯示，年齡、心率控制認(rèn)知是T1、T5時(shí)間段影響患者心率控制的因素(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[22-23]。分析原因可能是年齡≥60歲的老年患者，β受體阻滯劑的應(yīng)用需從小劑量開(kāi)始逐步遞增至靶劑量，而在住院的短時(shí)間內(nèi)無(wú)法達(dá)到藥物的最佳劑量。此外，本研究多數(shù)患者對(duì)靜息心率的最佳控制范圍關(guān)注度不足。隨著術(shù)后半年內(nèi)隨訪及復(fù)查，患者用藥的調(diào)整，對(duì)心率控制相關(guān)內(nèi)容的了解逐漸增加，進(jìn)而對(duì)心率控制水平的影響作用減弱。而術(shù)后半年至1年患者可能自覺(jué)心率控制良好，逐漸恢復(fù)日常工作和生活，淡化心率控制的重要性，服藥依從性漸弱，故影響作用隨之上升。

4 小結(jié)

冠心病PCI術(shù)后患者不同階段靜息心率控制情況有待提高，合并糖尿病、吸煙、收縮壓高及年齡≥60歲是靜息心率控制不良的危險(xiǎn)因素，對(duì)心率控制重視、知曉目標(biāo)心率范圍，且遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑是其保護(hù)因素。醫(yī)護(hù)人員需采取針對(duì)性措施提高患者靜息心率控制的達(dá)標(biāo)率，重點(diǎn)關(guān)注老年、合并糖尿病、高血壓、吸煙的患者，出院前加強(qiáng)患者及家屬對(duì)靜息心率控制的重要性及最佳控制范圍的認(rèn)識(shí)，病房走廊可張貼與靜息心率控制相關(guān)知識(shí)的宣傳海報(bào)或循環(huán)播放有關(guān)視頻，出院后可借鑒醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理模式并結(jié)合多種隨訪方式，及時(shí)與控制狀況不佳的患者溝通，了解相關(guān)具體原因后給予針對(duì)性指導(dǎo)，以提高控制率。