張順娣,顧鶯,胡菲,凌芳,陳炯,沈佳佳,陳超,李娜

腰椎穿刺是兒科門急診較為常見的有創(chuàng)操作，由于兒童害怕疼痛、忍耐力差，多表現(xiàn)為恐懼、緊張、哭鬧、劇烈掙扎等造成體位無法固定，容易導(dǎo)致穿刺失敗，甚至引起患兒機(jī)體損傷等不良結(jié)局，不利于疾病診斷及診療方案的確定和實(shí)施[1-3]。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)(Child Life)照護(hù)是基于循證的干預(yù)措施，通過游戲等手段為面對壓力事件和創(chuàng)傷性治療的兒童及家庭提供個(gè)別化的評估、干預(yù)、教育服務(wù)，可減輕患兒的焦慮和疼痛感，降低身體負(fù)面反應(yīng)，穩(wěn)定就醫(yī)情緒，已成為歐美兒科醫(yī)療的重要組成部分[4-7]。我國目前僅有少數(shù)醫(yī)療單位在兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師(CCLS)指導(dǎo)下開展該項(xiàng)服務(wù)。2018年，我院作為國內(nèi)首個(gè)兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)基地引入兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)，本研究將其應(yīng)用于門急診腰椎穿刺患兒，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取我院門急診留觀中需要進(jìn)行腰椎穿刺的患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎穿刺適應(yīng)證[8]；②年齡1～14歲；③患兒父母知情同意且自愿參與本研究；排除合并嚴(yán)重心腦疾病、意識障礙患兒。共納入309例，男175例，女134例；年齡1～14(4.84±1.12)歲。其中1～歲117例，3～歲102例，7～14歲90例。2019年1～6月159例設(shè)為對照組，7～12月150例設(shè)為干預(yù)組，兩組患兒及家屬一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組 于兒童留觀室采用常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理和健康教育等。向患兒及家屬介紹環(huán)境、參與人員、術(shù)中用物及過程、注意事項(xiàng)等。告知為什么要做腰椎穿刺檢查、穿刺時(shí)誰會(huì)和患兒在一起、干預(yù)者會(huì)如何幫助患兒、腰椎穿刺過程中醫(yī)護(hù)人員會(huì)做哪些事情、事情的順序是怎樣的、感官刺激(聽到什么？看到什么？感覺到什么？聞到什么等)。并按照兒童臨床診療標(biāo)準(zhǔn)施行腰椎穿刺。

1.2.1.2干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上開展兒童醫(yī)療輔導(dǎo)，由1名經(jīng)過兒童醫(yī)療輔導(dǎo)培訓(xùn)的護(hù)士全程參與腰椎穿刺過程，對患兒及其家屬實(shí)施干預(yù)。具體包括：術(shù)前15～20 min邀請患兒及家屬進(jìn)入按照兒童醫(yī)療輔導(dǎo)要求布置好的腰椎穿刺室，腰椎穿刺室環(huán)境溫馨、明亮，適當(dāng)陳設(shè)兒童玩具。指導(dǎo)患兒及家屬在這個(gè)過程中應(yīng)該怎么做(例如數(shù)數(shù)、開展分散注意力游戲等)、腰椎穿刺會(huì)持續(xù)多久(如從20倒數(shù)到1或一集動(dòng)畫片時(shí)間等)、給予選擇(如感覺痛時(shí)可以大叫或緊抓住護(hù)士的手等，但時(shí)刻記住“我是木頭人動(dòng)也不能動(dòng)”)、探討應(yīng)對策略(回憶以前成功經(jīng)驗(yàn)、分散注意力、陪伴支持、深呼吸、放松練習(xí)、輔助游戲道具及安撫策略等)、了解患兒的興趣、腰椎穿刺術(shù)后注意事項(xiàng)、與患兒及其家庭建立信任關(guān)系等。為不同年齡階段的患兒提供游戲道具。3歲以下的患兒給予輕撫、擁抱等，術(shù)中使用有聲響的玩具、搖鈴、樂器等玩具。3～7歲的患兒進(jìn)行角色扮演，使用“我是小醫(yī)生”游戲包，讓患兒扮演醫(yī)生，模擬整個(gè)腰椎穿刺過程并且學(xué)會(huì)術(shù)中應(yīng)對疼痛的技巧；并進(jìn)行疼痛應(yīng)對策略、放松技巧討論，術(shù)中給予書籍、平板電腦、想象、放松及深呼吸等方法。7歲以上的患兒自我控制能力增強(qiáng)，給予實(shí)物模擬，利用權(quán)威、鼓勵(lì)肯定等，術(shù)中尊重患兒選擇如何應(yīng)對。腰椎穿刺術(shù)后對患兒及其家屬給予情感支持、幫助患兒回憶術(shù)中是如何應(yīng)對緊張恐懼和疼痛的，并給予肯定鼓勵(lì)以及康復(fù)游戲等。整個(gè)過程中共情患兒、保護(hù)患兒的自尊、及時(shí)表達(dá)欣賞與鼓勵(lì)、提供選擇與自由等。

表1 兩組患兒及家屬一般資料比較

1.2.2評價(jià)方法 ①腰椎穿刺一次成功率。腰椎穿刺進(jìn)針次數(shù)為1次，且成功完成檢查內(nèi)容。②腰椎穿刺時(shí)長。③穿刺時(shí)患兒疼痛程度。<3歲患兒采用FLACC量表[8]評估，包括面部表情、腿的動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可撫慰性5項(xiàng)，每項(xiàng)按0～2評分，總分0～10分，得分越高，患兒的疼痛程度越重。3～7歲患兒采用Wong-Baker量表[9]評估，根據(jù)從笑臉到哭臉6個(gè)不同表情的臉譜分別評0～10分，得分越高，患兒的疼痛程度越重。>7歲患兒采用VAS視覺模擬量表[10]評估，從 “無痛” (0分)和“想象中最劇烈的疼痛”(10分)，得分越高代表疼痛程度越重。④家屬焦慮水平。采用焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問卷(STAI)評估，該問卷共有40項(xiàng)，第1～20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表(S-AI)，第21～40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表(T-AI)，所有條目采用Likert 4級(1～4分)評分法，總分40～160分，得分越高代表負(fù)性情緒越嚴(yán)重，問卷被證實(shí)具有較好的信效度[11]。所有項(xiàng)目均由參與腰椎穿刺的醫(yī)護(hù)人員操作結(jié)束后共同評價(jià)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組腰椎穿刺成功率及穿刺時(shí)長比較 干預(yù)組、對照組患兒腰椎穿刺一次成功率分別為94.0%、91.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.881，P=0.348)；穿刺時(shí)長分別為(10.52±2.02)min、(13.88±3.28)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.771，P=0.001)。

2.2兩組穿刺時(shí)患兒疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組穿刺時(shí)患兒疼痛評分比較 分，

2.3兩組家屬焦慮得分比較 干預(yù)組、對照組患兒家屬焦慮得分分別為64.32±3.45、80.13±4.21，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=35.991，P=0.000)。

3 討論

3.1兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式干預(yù)能降低患兒腰椎穿刺的疼痛程度 腰椎穿刺是一項(xiàng)侵入性操作，對患兒是較為復(fù)雜和痛苦體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒疼痛水平均>3分，表明腰椎穿刺患兒均存在一定疼痛，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。不同年齡段患兒的疼痛水平均較高，表明對不同年齡段兒童腰椎穿刺均需予以關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，兩組腰椎穿刺一次成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但干預(yù)組穿刺時(shí)間顯著短于對照組，干預(yù)組患兒疼痛得分顯著低于對照組(均P<0.01)，表明兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式在患兒腰椎穿刺疼痛管理中具有一定的積極作用。研究表明，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠幫助患兒快速適應(yīng)住院生活，明顯降低患兒進(jìn)行有創(chuàng)診斷/治療時(shí)的恐懼[13]，北美兒童醫(yī)院已有400多個(gè)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)組織[14]。本研究開展的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式，其內(nèi)容包括以腰椎穿刺為中心的術(shù)前全方位溝通，以治療性游戲?yàn)槭侄蔚木徑馓弁捶绞剑深A(yù)組中3個(gè)年齡段患兒的疼痛水平均顯著低于對照組，表明針對不同年齡段兒童采用符合年齡特征的游戲方案可獲得更好的效果。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式充分發(fā)揮年齡特征，如7歲以上兒童對游戲興趣濃厚，在接受腰椎穿刺治療時(shí)，治療性游戲便成為其應(yīng)對疼痛最自然的方式[15]，反映了其真實(shí)的需要。美國醫(yī)師協(xié)會(huì)曾評價(jià)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式為“進(jìn)步的、非常有用的、人性化的”，充分肯定其在兒童醫(yī)療中所發(fā)揮的積極作用[14]。綜上，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式在門急診患兒行腰椎穿刺術(shù)過程中能夠緩解患兒疼痛，對促進(jìn)腰椎穿刺有序順利開展具有積極的作用。

3.2兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式干預(yù)能夠緩解患兒父母焦慮水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組、對照組患兒父母的焦慮水平顯著高于原量表研發(fā)者制定的19～39歲成人焦慮評分常模(男性53分，女性55分)[11]，表明患兒父母處于較為緊張的水平?；純焊改傅慕箲]程度對門急診順利開展腰椎穿刺這類有創(chuàng)操作也具有一定的影響。而不同年齡段的患兒父母的焦慮水平無差異，這也表明在臨床干預(yù)過程中，可以先根據(jù)大范圍開展適合兒童的干預(yù)方式，尤其對陪護(hù)者，以同理心的角度理解其緊張、焦慮情緒，通過以健康教育和心理疏導(dǎo)為主的干預(yù)方式，幫助患兒父母建立積極的應(yīng)對態(tài)度。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒父母焦慮水平顯著低于對照組(P<0.01)，表明兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠緩解患兒父母的焦慮情緒。腰椎穿刺有創(chuàng)且復(fù)雜，門急診緊張的環(huán)境更加劇了患兒父母的焦慮感[15]，而這種焦慮加大了醫(yī)患溝通的難度，也會(huì)影響診療活動(dòng)的有序開展。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠幫助父母緩解焦慮的情緒。其一，參與兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式幫助父母了解腰椎穿刺的相關(guān)知識，緩解其擔(dān)憂情緒；術(shù)前進(jìn)行兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式也緩沖了父母緊張的心態(tài)，幫助其將注意力轉(zhuǎn)移到如何幫助患兒克服困難，保障腰椎穿刺順利進(jìn)行。其二，兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠緩解患兒的疼痛，患兒疼痛體驗(yàn)本身是父母焦慮的重要原因，緩解患兒疼痛一定程度上緩解了父母的焦慮情緒。國外研究顯示兒童醫(yī)療輔導(dǎo)能夠降低患兒父母的負(fù)面情緒[16]，這種專業(yè)的結(jié)構(gòu)化游戲治療對緩解兒童、父母的焦慮情緒有非常積極的意義。我國也在推進(jìn)兒童醫(yī)療輔導(dǎo)在兒童門急診中的應(yīng)用[17-18]，并取得了一定效果。

4 小結(jié)

兒童醫(yī)療輔導(dǎo)照護(hù)模式能夠減輕患兒疼痛，緩解患兒父母的焦慮感，改善患兒及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)。研究不足在于采取非同期對照研究，未來可基于此開展隨機(jī)對照研究，并可從對患兒及父母的評估擴(kuò)大到對術(shù)中配合度、醫(yī)護(hù)人員的體驗(yàn)等多元指標(biāo)，以獲取更為客觀的評價(jià)結(jié)果。