葛曉紅，李敏，高麗紅

衰弱是一種新出現(xiàn)的糖尿病并發(fā)癥,是指多種器官系統(tǒng)的生理儲備減少甚至失調(diào)，導致身體或心理壓力因素增加而難以維持穩(wěn)態(tài)，極易受低強度壓力影響的生理狀態(tài)[1]。衰弱可增加老年糖尿病患者跌倒、心血管事件、失能、入院、死亡等不良健康結(jié)局的風險。研究顯示，在≥65歲的老年人中，糖尿病患者衰弱發(fā)生率為32%～48%，遠高于無糖尿病老年人的衰弱發(fā)生率5%～10%[2-3]。糖尿病是衰弱的危險因素，衰弱又會增加糖尿病的患病風險，二者相互影響[4]。因此，早期識別衰弱并采取個體化的干預措施，有助于避免或延緩衰弱的發(fā)生發(fā)展。目前，國內(nèi)對老年糖尿病患者衰弱的關(guān)注和研究相對較少，且由于使用的衰弱評估工具不同，衰弱發(fā)生率差異較大。本研究調(diào)查住院老年糖尿病患者的衰弱現(xiàn)狀，分析其影響因素，為開展衰弱干預研究提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2019年7～12月選取我院內(nèi)分泌科住院老年糖尿病患者為研究對象。納入標準：①符合WHO 1999年糖尿病診斷標準[5]；②年齡≥65周歲；③意識清楚，能完成身體評估測試。④知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①視覺或語言交流障礙；②疾病急性期或伴有危重疾病。共納入患者221例，男100例，女121例；年齡65～85(69.85±4.68)歲。漢族207例，少數(shù)民族14例；戶籍為農(nóng)村12例，城市209例；體質(zhì)量過低(BMI<18.5)5例，正常(BMI 18.5～)82例，超重(BMI24.0～)98例，肥胖(BMI≥28.0)36例；不飲酒176例，戒酒26例，飲酒19例。疾病數(shù)量(出院確診的疾病數(shù)量之和)：0～4種7例，5～9種89例，≥10種125例。糖尿病并發(fā)癥(包括與糖尿病相關(guān)的酮癥酸中毒、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、視網(wǎng)膜病變、腎病及糖尿病足6種)：1～3種196例，4～6種25例。血壓：正常106例，異常115例?？崭寡牵?.90～6.10 mmol/L 40例，>6.10 mmol/L 181例。血漿糖化血紅蛋白(HbA1c)：3.90～6.10 mmol/L 19例，>6.10 mmol/L 202例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自行設計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、民族、戶籍類型、婚姻狀況、文化程度、退休前職業(yè)、個人月收入、居住狀況、鍛煉情況、醫(yī)療付費方式；BMI、吸煙狀況、飲酒狀況、牙齒咀嚼功能、睡眠質(zhì)量、睡眠時長、疾病數(shù)量、多重用藥、糖尿病病程、胰島素注射、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、血壓、空腹血糖、HbA1c、C-反應蛋白。

1.2.1.2中文版埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frail Scale，EFS) 由Rolfson等[6]開發(fā)，包括認知、健康狀況(2個條目)、獨立生活能力、社會支持、用藥(2個條目)、營養(yǎng)狀況、情緒、失禁和活動能力9個維度11個條目。其中認知通過“畫鐘試驗”的完成度評估，“通過”計0分，“出現(xiàn)小的錯誤沒有通過”計1分，“出現(xiàn)重大錯誤沒有通過”計2分。健康狀況通過“過去一年入院次數(shù)”和“健康狀況自評”來評估，其中住院“0次”計0分，“1～2次”計1分，“>2次”計2分；健康狀況自評結(jié)果為“非常好”計0分，“一般”計1分，“不好”計2分。獨立生活能力則通過做飯、打掃衛(wèi)生、購物等8項日?；顒有枰獛椭捻椖繑?shù)來評估，“0～1項”計0分，“2～4項”計1分，“5～8項”計2分?；顒幽芰νㄟ^“起立-行走”試驗時長來評估，總用時“0～10 s”計0分，“11～20 s”計1分，“>20 s”計2分。量表中用藥、營養(yǎng)狀況、情緒、失禁維度共5個條目采用二分類計分法，回答“是”計1分，“否”計0分。量表總分為0～17分，分數(shù)越高，衰弱程度越重；共分為5個等級：健康(0～3分)、正常偏低(4～5分)、輕度衰弱(6～7分)、中度衰弱(8～9分)、重度衰弱(≥10分)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.595，重測信度為0.876。

1.2.1.3老年人抑郁評定量表簡表(Short Form Geriatric Depression Scale, GDS-15) 本研究采用唐丹[7]漢化量表。量表采用二分類計分法，受試者依據(jù)其過去1周的感受對15個問題進行“是”或“否”作答?？偡?～15分，≥5分判定為抑郁。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.862。

1.2.2資料收集 由研究者到住院患者床邊發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導語向研究對象充分解釋調(diào)查的目的和意義，取得研究對象的同意和配合，問卷填寫完畢當場收回。共發(fā)放問卷221份，回收有效問卷221份，有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)表示，計量資料采用頻數(shù)及百分率，行Mann-WhitneyU或Kruskal-WallisH檢驗、多元線性逐步回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年糖尿病患者衰弱現(xiàn)狀 221例老年糖尿病患者衰弱總分為6(5，9)分，有137例(62.0%)發(fā)生衰弱，其中輕度衰弱62例(45.3%)，中度30例(21.9%)，重度45例(32.8%)。

2.2老年糖尿病患者衰弱影響因素的單因素分析 不同民族、戶籍類型、BMI、飲酒狀況、疾病數(shù)量、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、血壓、空腹血糖、HbA1c的老年糖尿病患者衰弱得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有統(tǒng)計學差異的項目，見表1。

表1 老年糖尿病患者衰弱影響因素的單因素分析

續(xù)表1 老年糖尿病患者衰弱影響因素的單因素分析

2.3老年糖尿病患者衰弱影響因素的多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，以衰弱總分為因變量，多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)結(jié)果顯示，抑郁(賦值：無=0，有=1)、年齡(<75歲=0，≥75歲=1)、多重用藥(不用藥=0，1～4種=1，≥5種=2)、牙齒咀嚼功能(良好=0，欠佳=1，較差=2)、胰島素注射(是=0，否=1)、個人月收入(<1 000元=0，1 000～元=1，3 000～元=2，5 000～元=3，>10 000元=4)6個變量進入回歸方程，見表2。

表2 老年糖尿病患者衰弱影響因素的多元線性回歸分析(n=221)

3 討論

3.1老年糖尿病患者衰弱發(fā)生狀況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，老年糖尿病患者的衰弱總分為6(5，9)分，結(jié)果137例發(fā)生衰弱，發(fā)生率為62.0%，表明老年糖尿病患者衰弱發(fā)生率較高，高于戈倩等[8]研究結(jié)果(17.99%)，也高于國外老年糖尿病患者的衰弱患病率(5%～48%)[9]。分析其原因，不同研究選用的衰弱評估工具不同，所得衰弱的發(fā)生率差異很大；本次調(diào)查的研究對象年齡≥65歲，多為血糖控制不佳、病情相對較重、需要住院接受治療的老年糖尿病患者，衰弱程度相對較重。本研究137例老年糖尿病衰弱患者中，輕度衰弱45.3%，中度21.9%，重度32.8%，輕度衰弱較中、重度衰弱患者所占比例更大。研究顯示，對輕度衰弱的患者進行早期干預，能延緩衰弱進程，提高老年人的生活質(zhì)量[10]。因此，臨床醫(yī)護人員應重視老年糖尿病患者的衰弱狀況，并結(jié)合其病情制定個體化的衰弱干預方案，避免或延緩衰弱的發(fā)生發(fā)展。

3.2老年糖尿病患者衰弱的影響因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是老年糖尿病患者衰弱的獨立影響因素，高齡老年糖尿病患者衰弱程度更重，與Li等[11]研究結(jié)果一致。一方面，高齡會導致全身慢性炎癥、氧化應激、DNA損傷、線粒體功能下降、細胞衰老和組織功能障礙，進而導致代謝紊亂；另一方面，隨著年齡的增加，老年糖尿病患者胰島素抵抗加重，加之胰島細胞受損，身體功能嚴重下降。即隨著生物學年齡增長，老年糖尿病患者的機體各系統(tǒng)、組織的儲備能力下降，體內(nèi)動態(tài)平衡紊亂，較小的事件便可引發(fā)衰弱。因此，在臨床護理工作中，應給予高齡老年糖尿病患者更多的關(guān)注。

3.2.2多重用藥 本研究結(jié)果顯示，多重用藥是老年糖尿病患者衰弱的獨立影響因素，與賈文文等[12]研究結(jié)果一致。Herr等[13]對2 350名法國老年人進行2.6年隨訪發(fā)現(xiàn)，多重用藥(5～9種)和過度多重用藥(≥10種)都與衰弱相關(guān)，其OR值為分別為1.77和4.47。戈倩等[8]研究顯示，服藥數(shù)量多的老年糖尿病患者衰弱程度重，也支持本研究結(jié)果。隨著疾病的發(fā)展，糖尿病患者通常并發(fā)多種疾病或急慢性并發(fā)癥，需要同時服用多種藥物進行治療，多重用藥會使肝臟和腎臟負擔加重，同時也易導致藥物不良反應發(fā)生，使老年糖尿病患者的衰弱風險增加。因此，臨床醫(yī)護人員應重視老年糖尿病患者多重用藥情況，加強對藥物不良反應的監(jiān)測，在保證療效基礎上盡可能減少用藥種類，避免老年糖尿病患者衰弱的發(fā)生。

3.2.3胰島素注射治療 本研究結(jié)果顯示，胰島素注射治療是老年糖尿病患者衰弱的獨立影響因素。Li等[14]對社區(qū)老年糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胰島素注射治療的糖尿病患者衰弱發(fā)生率高。Howery等[15]對墨西哥老年人的研究顯示，與非糖尿病患者相比，進行胰島素注射治療的糖尿病患者的衰弱概率增加2倍。接受胰島素治療的糖尿病患者胰島功能相對較差，自身調(diào)節(jié)血糖的能力欠佳，血糖忽高忽低。高血糖可抑制骨骼肌細胞能量代謝，造成肌肉收縮障礙，引起肌肉功能下降；低血糖則可導致認知障礙、跌倒、骨折甚至心血管事件的發(fā)生，二者均可加速衰弱的進程。因此，臨床醫(yī)護人員在對老年糖尿病患者開始胰島素治療前，應對其衰弱狀況進行評估，且不建議老年人使用復雜的胰島素治療方案進行強化治療，應為衰弱的老年糖尿病患者制訂胰島素簡化治療方案。同時加強血糖監(jiān)測，預防和避免胰島素治療過程中高血糖和低血糖發(fā)生，預防老年糖尿病患者衰弱發(fā)生。

3.2.4牙齒咀嚼功能 本研究結(jié)果顯示，牙齒咀嚼功能差是老年糖尿病患者衰弱的獨立影響因素。糖尿病患者牙齒咀嚼功能差、進食不佳，導致代謝紊亂，加之對飲食控制理解不佳，容易導致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可導致機體肌肉的數(shù)量、質(zhì)量下降，從而出現(xiàn)肌肉力量下降、體質(zhì)量下降等衰弱癥狀[16]。研究顯示，地中海飲食模式與老年女性2型糖尿病患者的衰弱風險降低有關(guān)，攝入大量蔬菜、水果和適度飲酒(5～15 g/d)可顯著降低衰弱風險[17]。因此，臨床上應加強多學科合作，改善老年糖尿病患者的牙齒咀嚼功能，監(jiān)測營養(yǎng)狀況，早期識別營養(yǎng)不良，制訂個體化的營養(yǎng)干預策略，減少衰弱發(fā)生。

3.2.5個人月收入 本研究結(jié)果顯示，個人月收入低是老年糖尿病患者衰弱的獨立影響因素，與相關(guān)研究[18]結(jié)果一致。Zhang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，非衰弱老年人的家庭收入較高，而衰弱老年人的家庭收入則相對較低。糖尿病合并衰弱導致其對醫(yī)療費用以及長期照護需求增加，患者的經(jīng)濟負擔加重?；颊叩乃ト鯛顩r差可使患者經(jīng)濟負擔加重，加重的經(jīng)濟負擔又會影響患者對疾病的積極治療，促進衰弱進程的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。因此，醫(yī)護人員應加強對老年糖尿病患者衰弱的早期篩查，針對不同衰弱層次的患者做好相應的管理工作，提高患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療支出、降低社會負擔。

3.2.6抑郁狀況 本次結(jié)果顯示，抑郁是老年糖尿病患者衰弱的獨立影響因素。研究顯示，存在衰弱的養(yǎng)老機構(gòu)老年人抑郁發(fā)生風險高于非衰弱老年人，其OR值為3.157[95%CI(1.693,5.887)][20]，與本研究結(jié)果一致。衰弱是老年人自理能力逐漸喪失的過程，衰弱的老年人來自生理、心理、社會等方面的壓力增加，而糖尿病是抑郁的危險因素，故合并衰弱的老年糖尿病患者抑郁發(fā)生風險更高。因此，臨床醫(yī)護人員應增加對老年糖尿病患者的關(guān)愛與陪伴，及時進行溝通和心理疏導，減少負性情緒的產(chǎn)生。

3.2.7其他因素 單因素分析發(fā)現(xiàn)，女性、喪偶、文化程度低、退休前職業(yè)為農(nóng)民、獨居、不鍛煉、醫(yī)療自費、吸煙、睡眠質(zhì)量不好、糖尿病病程較長以及血清C-反應蛋白>5.00 mg/L的老年糖尿病患者衰弱得分較高，但均未進入方程，說明其影響相對有限，需要進一步研究探討。

4 小結(jié)

本研究中老年糖尿病患者的衰弱發(fā)生率較高，高齡、抑郁、多重用藥、牙齒咀嚼功能差、胰島素注射注射治療、個人月收入低等是其影響因素。臨床醫(yī)護人員應該加強對老年糖尿病患者衰弱的關(guān)注，做好篩查工作，針對衰弱狀況制定個體化措施，延緩衰弱進程。本研究為小樣本單中心的橫斷面調(diào)查，納入的研究對象均來自同一所三級甲等醫(yī)院，樣本來源受限，且僅橫向分析了各變量與衰弱之間的關(guān)系，未對各變量與衰弱之間的因果關(guān)系進行縱向追蹤，今后應進一步擴大樣本量，開展多中心的縱向研究，為制訂科學的衰弱干預措施提供依據(jù)。