陳姣潔，黃 燁，戴桂艷

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，南昌 330006； 2.泰和縣中醫(yī)院婦科，江西 泰和 343700)

不孕癥是婦科常見病，也是難治性疾病。其中排卵障礙性不孕是女性不孕癥的主要原因之一，占到20%～40%[1]。西藥一般采用克羅米芬+人絨毛膜促性腺激素(HCG)促排，由于克羅米芬其弱抗雌激素的作用，易使內(nèi)膜容受性不良，且有一定的不良反應(yīng),如引起繼發(fā)性月經(jīng)不調(diào)、卵巢過度刺激綜合征等，往往達不到臨床預(yù)期效果。本研究通過熱敏灸、針刺，進行多靶點多途徑的研究，以期為這類疾病尋找更有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2019年12月期間在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診的排卵障礙性不孕患者共200例。診斷標準：1)符合第10版《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]和《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[3]排卵障礙性不孕的相關(guān)診斷標準;2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及第10版《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]中女性不孕癥腎虛血瘀證的診斷標準。

按隨機數(shù)字表法將其分為4組，每組50例。分別為中醫(yī)治療組、中醫(yī)對照組、中西醫(yī)治療組、中西醫(yī)對照組。中醫(yī)治療組、中醫(yī)對照組進行組間比較，中西醫(yī)治療組、中西醫(yī)對照組進行組間比較，其年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準

1)年齡20～45歲；2)配偶男性生殖功能相關(guān)檢查屬正常者；3)自愿簽署知情同意者。

1.2.2 排除標準

1)因先天生理性缺陷或畸形導(dǎo)致不孕者；2)因遺傳因素導(dǎo)致不孕者；3)因子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、輸卵管因素、免疫性因素、子宮肌瘤等所致不孕者；4)合并嚴重的心腦血管系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)疾病、精神病患者及對研究所用藥物過敏者[5]。

1.3 干預(yù)措施

中醫(yī)治療組予熱敏灸+針刺+補腎活血中藥、中醫(yī)對照組予補腎活血中藥+HCG;中西醫(yī)治療組予熱敏灸+針刺+克羅米芬、中西醫(yī)對照組予克羅米芬+HCG。

1)熱敏灸。腧穴粗定位:關(guān)元、涌泉、中極、足三里、神闕、子宮、腎俞、三陰交等。細定位:手持自制的熱敏灸艾條，距皮膚表面約3 cm施行艾條懸灸，探查上述熱敏腧穴部位，根據(jù)探查穴位出現(xiàn)的熱敏化的不同，分別依序進行四步法施灸操作:即回旋、雀啄、往返、溫和灸。

2)針刺采用平補平瀉法，針刺穴位包括關(guān)元、中極、子宮、三陰交、水道、歸來、天樞、太沖、陰陵泉。每次可選擇5個穴位進行治療。留針30 min。

3)中藥補腎活血方：自擬方，主要藥物組成：菟絲子15 g、枸杞10 g、川斷12 g、淫羊藿12 g、仙靈脾12 g、鹿角霜10 g、當歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹參10 g、五靈脂10 g、甘草6 g。每日口服1劑。

中醫(yī)治療組、中醫(yī)對照組于月經(jīng)周期第5天開始服中藥補腎活血方，至卵泡排出。中西醫(yī)治療組、中西醫(yī)對照組于月經(jīng)周期第5天開始每日口服克羅米芬50 mg，連服5 d。4組于月經(jīng)周期第10天開始行超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，中醫(yī)治療組、中西醫(yī)治療組每日加用針刺、熱敏灸治療；中醫(yī)對照組、中西醫(yī)對照組于卵泡成熟加用HCG10 000 U肌內(nèi)注射促排。4組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標

治療結(jié)束時，記錄各組子宮內(nèi)膜的厚度、監(jiān)測卵泡期卵泡發(fā)育、排卵情況及治療效果，并動態(tài)隨訪半年內(nèi)受孕率。

1.5 療效判定標準

治愈：患者月經(jīng)周期以及患者卵泡發(fā)育均恢復(fù)正常，出現(xiàn)排卵征象;顯效:患者月經(jīng)周期、卵泡發(fā)育基本恢復(fù)正常，接近排卵征象;有效:患者月經(jīng)周期改善效果明顯，但卵泡體積明顯增大;無效:患者月經(jīng)周期以及卵泡體積無明顯改善[6]。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍排卵期子宮內(nèi)膜厚度

治療前中醫(yī)治療組、中醫(yī)對照組進行組間比較，中西醫(yī)治療組、中西醫(yī)對照組進行組間比較，患者圍排卵期子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后中醫(yī)治療組圍排卵期子宮內(nèi)膜厚度大于中醫(yī)對照組(P<0.05),中西醫(yī)治療組、中西醫(yī)對照組圍排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組患者圍排卵期子宮內(nèi)膜厚度的比較

2.2 排卵率、妊娠率

治療后，排卵率和妊娠率比較：中醫(yī)治療組高于中醫(yī)對照組(P<0.05)；中西醫(yī)治療組高于中西醫(yī)對照組(P<0.05)，見表3。

表3 4組排卵率和妊娠情況

2.3 臨床療效

治療后，中醫(yī)治療組總有效率高于中醫(yī)對照組(P<0.05)；中西醫(yī)治療組總有效率高于中西醫(yī)對照組66%(P<0.05)，見表4。

表4 4組臨床療效比較

3 討論

排卵障礙性不孕在中醫(yī)學(xué)中屬“不孕癥”范疇。中醫(yī)認為腎藏精，主生殖，腎為先天之本。卵子屬“生殖之精”，卵子發(fā)育成熟有賴于腎精的充盛，腎精虧虛，卵子難以發(fā)育成熟是排卵障礙發(fā)生的根本原因。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，卵泡發(fā)育障礙患者的內(nèi)分泌指標明顯較正常女性低，超聲多見子宮供血不良，動脈內(nèi)無血流信號。可見卵泡發(fā)育障礙者不僅腎虛，還常伴有子宮局部血瘀。腎虛血瘀，腎虛為本，血瘀為標，腎氣虛，腎的閉藏功能失調(diào)、氣化失司則使得卵泡發(fā)育終止閉鎖，出現(xiàn)排卵障礙，故腎虛是排卵障礙的根本原因。同時瘀血阻滯沖任胞宮，阻礙卵子排出。

中醫(yī)針灸治療可以起到疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)節(jié)陰陽的作用[8]。關(guān)元、中極屬于任脈，任脈總?cè)瘟幗?jīng)，調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)經(jīng)氣，又稱“陰脈之?！?，而女性屬陰，故可調(diào)節(jié)女性之經(jīng)氣。陰陵泉為合穴，經(jīng)氣充盛且入合于臟腑。三陰交，為三脈交匯，可調(diào)理肝脾腎三臟，諸穴合用生血充精、調(diào)和百脈、通利除瘀使腎氣-天癸-任沖-胞宮性系統(tǒng)功能和諧而易于受孕。

熱敏灸治療排卵障礙性不孕具有一定療效。陳日新等[9]認為，人體腧穴存在靜息與敏化態(tài)兩種狀態(tài)。人體在疾病狀態(tài)下，體表腧穴會發(fā)生敏化，敏化態(tài)的腧穴對外界相關(guān)刺激呈現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”。其機制是通過激發(fā)或誘導(dǎo)體內(nèi)固有的調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能，使失調(diào)、紊亂的生理生化過程恢復(fù)正常。而熱敏灸溫通胞宮經(jīng)絡(luò)，可促進血液循環(huán)，改善免疫功能，促進局部炎癥吸收，提高血清E2水平，降低血清皮質(zhì)酮水平，最終起到誘發(fā)排卵的作用[10]。針刺合熱敏灸治療并不替代體內(nèi)激素的作用，也不會干擾體內(nèi)正常的內(nèi)分泌平衡，其作用在于增強人體自身的調(diào)節(jié)，使下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)機能更加完善，從而恢復(fù)正常排卵。同時針灸可改善局部的微循環(huán)，加快血液循環(huán)，提供更多營養(yǎng)，從而改善輸卵管、卵巢、子宮的血液循環(huán)，也利于排卵、孕卵的輸送及孕卵的著床。

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)治療組排卵率為70.1%，高于中醫(yī)對照組的56.7%(P<0.05)，中西醫(yī)治療組排卵率為66.7%，高于中西醫(yī)對照組的52.0%(P<0.05)；中醫(yī)治療組妊娠率為40%，高于中醫(yī)對照組的20%(P<0.05)，中西醫(yī)治療組妊娠率為36%，高于中西醫(yī)對照組的16%(P<0.05)；中醫(yī)治療組總有效率為88%，高于中醫(yī)對照組的72%(P<0.05)，中西醫(yī)治療組總有效率為84%，高于中西醫(yī)對照組的66%(P<0.05)。由此可見，熱敏灸、針刺治療排卵障礙性不孕可有效促進卵泡發(fā)育，提高排卵率和妊娠率，可為該病的治療提供可選之法。