吳 丹，王晨曦，陶 陽

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部a.2015級； b.2017級，南昌 330006； 2.南昌市洪都中醫(yī)院a.心內(nèi)科； b.病案室，南昌 330008)

冠心病是臨床中常見的一種心血管系統(tǒng)疾病，多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸短促等癥狀，隨著病情發(fā)展，因心臟供血不足或是心臟組織受損，繼而對心臟電活動(dòng)產(chǎn)生干擾，易并發(fā)心房顫動(dòng)[1]；心房顫動(dòng)是持續(xù)性心律失常癥狀，可能導(dǎo)致患者心衰，甚至引發(fā)栓塞事件；而非瓣膜病心房顫動(dòng)作為房顫的一種類型，其腦卒中發(fā)病率為3%～5%，可形成左心房附壁血栓，致使外周血管與腦栓塞，危及患者生命安全。目前針對非瓣膜病心房顫動(dòng)合并冠心病患者采用藥物干預(yù)治療為主，通過抗凝、雙聯(lián)抗栓方式可消除不良影響因素，降低腦卒中發(fā)生率，緩解臨床癥狀，提高臨床治愈率[2]。但不同藥物的選擇所達(dá)到的抗凝、抗栓效果存在明顯差異，基于此，本研究探討華法林二聯(lián)抗栓治療非瓣膜病心房顫動(dòng)合并冠心病患者的臨床效果與安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月至2019年2月南昌市洪都中醫(yī)院收治的90例非瓣膜病心房顫動(dòng)合并冠心病患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡47～78歲，平均(62.5±15.5)歲；冠心病病程2～8年，平均(5.5±2.5)年；合并癥：糖尿病15例，高血壓30例。觀察組男27例，女18例；年齡46～78歲，平均(62.0±16.0)歲；冠心病病程2～9年，平均(6.0±3.0)年；合并癥：糖尿病14例，高血壓31例。2組患者的性別、年齡、病程、合并癥等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有患者均經(jīng)由12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診；2)房顫持續(xù)時(shí)間>48 h；3)患者及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并慢性肝、腎等嚴(yán)重臟器損傷者；2)合并心臟瓣膜病、陣發(fā)性房顫、血液系統(tǒng)疾病者；3)對本研究用藥嚴(yán)重過敏或存在禁忌證者[3]。

1.3 治療方法

2組患者均給予常規(guī)降壓、控制血糖水平等對癥治療。對照組采用阿司匹林二聯(lián)抗栓治療：指導(dǎo)患者每日清晨服用阿司匹林(江西制藥有限責(zé)任公司)300 mg·次-1，溫水送服，1 次·d-1；并給予氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]75 mg·次-1，1次·d-1。觀察組采用華法林二聯(lián)抗栓治療：根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)比值確定用藥劑量，首次給藥華法林(上海福達(dá)制藥有限公司)2.5 mg，1次·d-1，氯吡格雷75 mg·次-1，1 次·d-1，比值數(shù)在2～3；3 d 后依照患者病情及比值數(shù)據(jù)變化對用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，每次藥物劑量增減在0.63～1.25 mg間，確保比值保持在2～3。若患者2 d內(nèi)比值在2～3，可每周測量2～3次，隨后可每周測量1次，于28 d后調(diào)整為每月1次；6個(gè)月后可調(diào)整為每月測量2次。

1.4 觀察指標(biāo)

1)臨床療效[4]：胸悶、胸痛、呼吸短促、心顫等不良癥狀基本消失，無卒中或出血風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)正常生活為顯效；臨床不良癥狀有明顯改善，無卒中風(fēng)險(xiǎn)，但伴隨輕微出血癥狀為有效；臨床不良癥狀無緩解，存在卒中或出血風(fēng)險(xiǎn)，無法展開正常生活為無效；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。2)出血事件：統(tǒng)計(jì)2組患者治療后出血事件發(fā)生情況，包括顱內(nèi)出血、腎臟出血、口腔黏膜出血等。3)血栓事件：統(tǒng)計(jì)2組患者治療后血栓事件發(fā)生率，如腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、短暫性腦缺血等。4)腎功能指標(biāo)：觀察2組患者治療前與治療后3、6、12個(gè)月的腎內(nèi)肌酐清除率(Ccr)、血清內(nèi)皮素(ET-1)水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率為91.1%，較對照組的80.0%顯著增高(χ2=4.983、P=0.026)，見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 出血事件

觀察組患者治療后出血事件總發(fā)生率為6.7%，顯著低于對照組的20.0%(χ2=7.646、P=0.006)，見表2。

表2 2組治療后出血事件發(fā)生情況比較 例

2.3 血栓事件

觀察組患者治療后血栓事件總發(fā)生率為4.4%，顯著低于對照組的15.6%(χ2=6.969、P=0.008)，見表3。

表3 2組治療后血栓事件發(fā)生情況比較 例

2.4 Ccr、ET-1水平

2組治療前Ccr、ET-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后Ccr水平與治療前及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后ET-1水平均較治療前顯著降低，且觀察組治療后顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后Ccr、ET-1水平比較

3 討論

冠心病是指冠狀動(dòng)脈管腔閉塞、狹窄引發(fā)的心臟疾病，主要發(fā)病于40歲以上中老年群體，且往往男性發(fā)病率高于女性[5]；根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究[6-7]顯示，近年來冠心病發(fā)生率呈現(xiàn)出年輕化趨勢，且病死率表現(xiàn)為持續(xù)增高態(tài)勢。其發(fā)生是因患者冠狀動(dòng)脈壁上斑塊聚集，而動(dòng)脈中物質(zhì)沉積物與膽固醇則是組成斑塊的關(guān)鍵成分，由于斑塊過分積聚，使得血液無法通過動(dòng)脈管腔，并削弱心肌功能，致使心臟無法完成正常泵血，甚至出現(xiàn)不規(guī)則心跳。非瓣膜病心房顫動(dòng)是指患者心房出現(xiàn)快而無序的搏動(dòng)，其與心室無關(guān)，是冠心病常見并發(fā)癥之一；有研究[8]報(bào)道顯示，隨著非瓣膜病心房顫動(dòng)的發(fā)生，比較瓣膜病心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高至4～5倍，且患者年齡越大，腦卒中發(fā)生率越高；分析原因得知，冠心病合并房顫患者往往血管內(nèi)皮功能受到損傷，而ET-1作為人體血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌與合成的血管收縮因子，隨著血液中ET-1水平增高，可導(dǎo)致房顫患者血管不斷收縮，使血流速度變緩，加速血栓形成，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

目前，臨床中針對非瓣膜病心房顫動(dòng)合并冠心病多采用抗凝、雙聯(lián)抗栓等用藥方式治療，通過聯(lián)合用藥具有治療效果理想、控制預(yù)防性強(qiáng)的優(yōu)勢[11]；阿司匹林、華法林均是當(dāng)下用于治療房顫的常用抗凝藥物，前者阿司匹林作為一種非甾體類抗炎藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎效果，且能夠?qū)σ种蒲“寰奂⒆柚寡ㄐ纬砂l(fā)揮積極作用[12]。但用藥治療中不良反應(yīng)發(fā)生率較高，在用于非瓣膜病心房顫動(dòng)治療中存在一定局限性。而華法林是屬于香豆素類藥物，抗凝作用理想，可對凝血因子γ-羧化作用與維生素K合成凝血因子進(jìn)行抑制，避免血液凝固，最大程度對凝血酶誘導(dǎo)血小板反應(yīng)減弱[13]。在對房顫患者的治療中可控制血栓惡化或擴(kuò)展，以免發(fā)生血栓脫落情況；同時(shí)減輕對磷脂損傷，對缺血細(xì)胞中能量代謝進(jìn)行完善，繼而保護(hù)細(xì)胞膜與細(xì)胞結(jié)構(gòu)[14]。因此與阿司匹林比較，觀察組華法林抗凝效果更理想，治療后有效率更高，出血事件、血栓形成不良事件發(fā)生率大大降低。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑的一種，可降低患者新缺血性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與抗凝藥物聯(lián)合有助于發(fā)揮協(xié)同作用。且在本次研究中，2組患者治療前后Ccr水平均無顯著變化，證實(shí)2種藥物的應(yīng)用均對患者腎功能影響少，而觀察組應(yīng)用華法林二聯(lián)抗栓治療后，ET-1比較對照組降低，表明其抗栓作用更顯著；華法林在氯吡格雷抗栓基礎(chǔ)上可對凝血因子前體特質(zhì)活化進(jìn)行阻礙，最終發(fā)揮抗凝與抗栓雙向作用，有效控制患者病情發(fā)展[15]。

綜上所述，對非瓣膜病心房顫動(dòng)合并冠心病患者在臨床治療中應(yīng)用華法林二聯(lián)抗栓治療，有助于提高臨床治療效果，確保治療安全性，減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。