袁萌楠，可海霞，王澤榮，郝麗娜

(1.安陽市中醫(yī)院a.心病二科； b.心病一科； c.心病三科； 2.安陽市人民醫(yī)院心內(nèi)三科，河南 安陽 455000)

我國冠狀動脈粥樣硬化心臟病患者的發(fā)生率、致死率逐年上升，嚴重威脅患者的生命安全。目前，冠心病患者臨床多采用抗凝藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)治療，其中CABG能夠改善患者的生存期，但術(shù)后橋血管再狹窄、心肌梗死等不良反應(yīng)的發(fā)生，會影響患者的生存質(zhì)量，增加患者的死亡率[1]。有研究[2]表明，術(shù)后給予抗血小板藥物治療可緩解患者橋血管閉塞的癥狀。因此，本研究對阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡咯雷片、替格瑞洛不同抗凝藥物對CABG術(shù)后患者橋血管通暢程度及安全性的影響進行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017—2018年安陽市中醫(yī)院收治的150例行CABG術(shù)治療患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為3組，每組50例。其中A組男26例，女24例；年齡40～70歲，平均(61.12±3.02)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓17例，糖尿病15例，高脂血癥5例，外周血管病8例，其他5例；存在吸煙史12例，飲酒史14例；體重指數(shù)(BMI)21～30 kg·m-2，平均(26.02±3.00)kg·m-2。B組男25例，女25例；年齡40～70歲，平均(61.10±3.03)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，糖尿病16例，高脂血癥4例，外周血管病8例，其他4例；存在吸煙史13例，飲酒史15例；BMI 21～30 kg·m-2，平均(26.10±3.10)kg·m-2。C組男26例，女24例；年齡40～70歲，平均(61.09±3.06)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病17例，高脂血癥5例，外周血管病7例，其他4例；存在吸煙史13例，飲酒史16例；BMI 21～30 kg·m-2，平均(25.09±3.11)kg·m-2。3組患者的性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合CABG手術(shù)指征；內(nèi)科治療無法改善患者的心絞痛，回旋支、前降支、右冠狀動脈中存在≥1支近端狹窄率不低于70%，或左心室射血分數(shù)不低于30%，回旋支、前降支、右冠狀動脈狹窄率超過50%；對所選藥物不存在過敏史；術(shù)前5 d內(nèi)停用抗血小板藥物；經(jīng)患者及相關(guān)家屬同意，簽訂參與本研究的知情同意書。排除標準：術(shù)前存在消化道潰瘍，或其他臟器出血傾向；術(shù)前血小板功能異常；合并其他心臟手術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)感染、肝功能不全或凝血障礙；精神疾病、惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法

3組患者術(shù)后給予不同的抗凝藥物治療，均連續(xù)治療6個月。A組給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)0.1 g·次-1，口服，1 次·d-1，B組給予硫酸氫氯吡咯雷片(賽諾菲(杭州)制藥有限公司)0.075 g·次-1，口服，1 次·d-1，C組給予替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司)0.09 g·次-1，口服，2次·d-1。

1.3 觀察指標

1)觀察3組患者術(shù)后3、6個月橋血管通暢率。2)治療后隨訪1年，調(diào)查3組患者出血事件發(fā)生情況：重度出血為顱內(nèi)出血或影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，需要干預(yù)治療；中度出血為血流動力學(xué)穩(wěn)定未受到影響，但需要輸血；輕度出血為出血不嚴重，僅藥物干預(yù)即可。3)治療后隨訪1年，調(diào)查3組患者主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率，包括心血管死亡、非致死性卒中以及心肌梗死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橋血管通暢率

150例患者術(shù)中共搭左乳內(nèi)動脈157根，其中A、B、C組分別為52、53、52根；大隱靜脈169根，其中A、B、C組分別為57、56、56根。術(shù)后、6個月3組患者動脈、靜脈橋血管通暢率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組橋血管通暢率比較 %(n/n)

2.2 出血事件發(fā)生率

治療后隨訪1年，3組患者均無重度出血事件發(fā)生，3組出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組出血事件發(fā)生率比較 例

2.3 MACE事件發(fā)生率

治療后隨訪1年，3組MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組MACE發(fā)生率比較 例

3 討論

CABG術(shù)后橋血管再狹窄的主要原因與血栓形成、內(nèi)膜增生、動脈粥樣硬化等相關(guān)，其中血小板發(fā)揮著重要作用，其發(fā)病的病理過程主要包括以下2方面，一方面血管內(nèi)皮受損，會導(dǎo)致內(nèi)皮細胞下的膠原成分，與血小板受體結(jié)合，通過化學(xué)信號，導(dǎo)致血小板活化，釋放出纖維蛋白原、纖連蛋白、血小板激活因子、血栓素等顆粒成分，這些成分可導(dǎo)致更多的血小板，聚集在血管損傷處；另一方面血小板釋放的顆粒成分，可激活GPⅡb/Ⅲa受體，并與纖維蛋白原結(jié)合，從而可使得血小板之間，通過纖維蛋白原相互連接，并在血管損傷處，形成血小板團塊[3]。

目前，CABG術(shù)后患者多采用抗血小板藥物抑制血小板的凝聚，起到抗血栓的作用，減少橋血管堵塞的現(xiàn)象出現(xiàn)，從而降低不良事件的發(fā)生率，改善患者遠期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，150例患者術(shù)中共搭左乳內(nèi)動脈157根，大隱靜脈169根，術(shù)后3、6個月3組動脈、靜脈橋血管通暢率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡咯雷片以及替格瑞洛對患者的橋血管通暢率的影響，無顯著差異。

阿司匹林屬于常見的抗血小板凝聚的藥物，主要是通過抑制COX-1，阻止血小板釋放血栓素，有研究[2]表明，阿司匹林可有效降低橋血管閉塞、MACE事件的發(fā)生，但長期使用阿司匹林藥物，會導(dǎo)致阿司匹林抵抗患者的增多，從而降低藥物的有效性。氯吡咯雷屬于除阿司匹林外，常用的抗血小板藥物，通過與血小板膜的ADP受體結(jié)合，阻斷糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結(jié)合，避免血小板相互連接；此外氯吡咯雷還能夠抑制血小板有絲分裂信號的表達，以及血小板介導(dǎo)的內(nèi)膜增生[4]。替格瑞洛屬于環(huán)戊三唑嘧啶(CPTP)類化合物，其代謝產(chǎn)物能夠可逆性的抑制血小板P2Y12途徑，阻斷P2Y12ADP受體的相互作用，從而抑制血小板活化，起到抗血小板凝聚的作用[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療后隨訪1年，3組患者出血事件發(fā)生率、MACE發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡咯雷片以及替格瑞洛對CABG術(shù)后患者的出血事件、MACE的影響無顯著差異。但在MACE發(fā)生率方面，可以看出替格瑞洛治療后，MACE發(fā)生率要略低于氯吡咯雷，同時，其無心源性死亡病例。這在一定程度上反映出替格瑞洛的有效性與安全性，這與王德廣等[6]研究結(jié)果相一致。因此，本研究可進一步擴充樣本數(shù)，探討硫酸氫氯吡咯雷片以及替格瑞洛對CABG術(shù)后患者的MACE事件等的影響，為臨床提供理論依據(jù)。