汪迎春， 周 敏

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院內(nèi)科護(hù)理， 江西景德鎮(zhèn) 333000)

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)農(nóng)村尿毒癥患者對(duì)疾病的認(rèn)知很少，且因?qū)λ輸z入控制不足，絕大多數(shù)患者的血壓都很高〔1〕。而透析的過(guò)程中脫水量大，極易造成血壓的快速下降，患者不耐受，導(dǎo)致要求提前下機(jī)結(jié)束治療的現(xiàn)象普遍〔2〕。且體內(nèi)殘余水量聚集很容易導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，并且進(jìn)行傳統(tǒng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的患者假性血管瘤發(fā)生率高，不利于預(yù)后的改善。因此，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中尋求科學(xué)高效的血液凈化措施來(lái)改善基層衛(wèi)生院患者透析現(xiàn)狀至關(guān)重要?；诖?，本研究探討醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中血液凈化技術(shù)在基層衛(wèi)生院的開(kāi)展對(duì)推動(dòng)基層護(hù)理發(fā)展前景的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年4月-2019年8月基層衛(wèi)生院進(jìn)行血液透析中實(shí)施傳統(tǒng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的45例患者納入對(duì)照組，將實(shí)施扣眼穿刺技術(shù)以及M2透析模式的70例患者納入觀察組。觀察組男35例，女35例；年齡28～75歲，平均年齡(52.91±4.42)歲；病程2～7年，平均病程(4.01±1.05)年。對(duì)照組男23例，女22例；年齡26～73歲，平均年齡(51.46±3.79)歲；病程1～6年，平均病程(3.54±1.23)年。兩組性別比例、病程、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。本研究均經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：尿毒癥符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神疾病及認(rèn)知障礙者；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；患腫瘤疾病患者；患免疫系統(tǒng)疾病者；患傳染性疾病者；合并其他血液疾病者。

1.3 方法

所有患者選擇穿刺部位：動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)距離吻合口>3 cm，兩點(diǎn)間距>5 cm，不宜在血管轉(zhuǎn)彎、弧形及皺褶部位穿刺；采取階梯式或螺旋式不定點(diǎn)穿刺，穿刺部位距上次進(jìn)針0.6～1.2 cm。確定穿刺方向：對(duì)穿刺范圍較短的人工血管，動(dòng)脈穿刺為逆血流方向，可減少再循環(huán)率。對(duì)穿刺范圍較長(zhǎng)的人工血管，動(dòng)脈穿刺針可為順或逆血流方向，靜脈穿刺針為順血流方向。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取傳統(tǒng)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。操作如下：穿刺前摸清血管的走形、深淺，穿刺不需用止血帶。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒穿刺區(qū)域皮膚，消毒范圍直徑大于10 cm，消毒兩遍。針尖斜面向上，以40°～45°角進(jìn)針，刺入皮膚有頓感時(shí)觸及人工血管，進(jìn)入人工血管后可有落空感，見(jiàn)回血后將穿刺針與皮膚的角度減到20°～30°，繼續(xù)血管內(nèi)推進(jìn)至針身全部送入，然后將針旋轉(zhuǎn)180°，使針斜面向下，固定穿刺針至恰當(dāng)舒適位，嚴(yán)防穿刺針異位或脫出。

1.3.2 觀察組 觀察組采用扣眼穿刺技術(shù)以及M2透析模式。操作如下：消毒穿刺部位，首次用16 G普通銳針穿刺和皮膚25°左右進(jìn)針，于相同穿刺點(diǎn)按同一穿刺角度及深度穿刺8～10次，至穿刺者感覺(jué)已形成皮下隧道，轉(zhuǎn)換為鈍針扣眼穿刺，再次消毒穿刺部位，使用棉簽拭去扣眼穿刺處血痂，再次消毒；然后將鈍針由扣眼處緩慢旋轉(zhuǎn)并送入血管。針對(duì)穿刺困難者，可沿原隧道再次使用銳針穿刺。結(jié)束治療時(shí)，按壓5～10 min。透析過(guò)程中采用M2透析模式。兩組均透析治療10個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)并比較兩組透析期間低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

透析治療10個(gè)月期間，觀察組低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)大醫(yī)院帶動(dòng)基層衛(wèi)生院的服務(wù)模式，醫(yī)療護(hù)理有序銜接的服務(wù)體系，更好地發(fā)揮三級(jí)甲等醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)，合理利用資源，方便群眾就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)聯(lián)體指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，將同一區(qū)域醫(yī)療資源整合，由一個(gè)區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)院組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，目的就是解決百姓看病難的問(wèn)題。

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過(guò)程中，通過(guò)護(hù)理工作的開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)雖能順利完成動(dòng)靜脈瘺穿刺患者和長(zhǎng)期置管患者的透析工作，但是患者低血壓、心力衰竭、感染、假性血管瘤等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。分析其原因主要是農(nóng)村患者知識(shí)層面低、疾病認(rèn)知少，不懂得控水分?jǐn)z入，故絕大多數(shù)患者血壓都很高，這不僅與疾病本身的因素有關(guān)，還與其飲食、用藥、控水都有很大的關(guān)系〔4-5〕。此類患者在4 h的血液透析過(guò)程中往往脫水量很大，超濾量明顯增加，血壓下降快。當(dāng)透析2 h左右，血壓過(guò)低會(huì)導(dǎo)致其不能耐受，要求提前下機(jī)〔6〕。但是脫水未能完成，體內(nèi)殘余水量積聚在體內(nèi)，下次血液透析時(shí)，漲水量還會(huì)增多，如此循環(huán)往復(fù)，在體內(nèi)液體積聚到一定的程度，極易發(fā)生心力衰竭，且靜脈瘺穿刺會(huì)明顯增加假性血管瘤發(fā)生率〔7〕。假性血管瘤是血液透析患者血管的并發(fā)癥，發(fā)展到一定程度時(shí)須通過(guò)手術(shù)切除，這對(duì)農(nóng)村患者來(lái)說(shuō)是一筆不小的開(kāi)支〔8〕。本研究中結(jié)果顯示，透析治療10個(gè)月期間，觀察組低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明扣眼穿刺技術(shù)以及M2透析模式能有效降低患者心力衰竭、低血壓、假性血管瘤等并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因主要M2透析模式設(shè)置在透析的前階段，血壓高時(shí)脫水量加大，平均超濾高；透析后期系統(tǒng)設(shè)置平均超濾降低，可以有效地保證4 h血液透析過(guò)程中患者血壓控制平穩(wěn)，保證充足的透析時(shí)間及有效的透析效果，防止心力衰竭發(fā)生〔9〕。

在之前60%的患者因超濾量過(guò)大，出現(xiàn)低血壓，比預(yù)期透析時(shí)間提前至少40 min下機(jī)結(jié)束治療，到經(jīng)過(guò)M2透析模式的運(yùn)用，僅有少于10%以上的患者因出現(xiàn)低血壓而不能順利完成4 h的正常治療。心力衰竭的發(fā)生率從40%下降到7%。此外，因在血透室開(kāi)展扣眼穿刺技術(shù)，扣眼穿刺對(duì)于血管條件不好、普通穿刺容易發(fā)生血腫的血管很適合，而且扣眼穿刺無(wú)論血管使用多少年，都只是一個(gè)隧道，一個(gè)針眼，因此很大程度上減少了動(dòng)靜脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生〔10〕。同時(shí)扣眼穿刺能有效避免針尖對(duì)皮下組織的切割作用，有效降低感染的發(fā)生率〔11〕。

綜上所述，扣眼穿刺技術(shù)以及M2透析模式在減少基層衛(wèi)生院血液透析患者低血壓、心力衰竭、假性血管瘤、感染發(fā)生方面能取得較好的效果。