應(yīng) 雪， 胡文杰， 朱小紅

(景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院血透室， 江西景德鎮(zhèn) 333000)

尿毒癥是多種晚期腎臟病的終末期綜合征，以代謝性酸中毒、蛋白質(zhì)代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂等為主要特征，需進行維持性血液透析治療。皮膚瘙癢是尿毒癥常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為50%～80%，且隨著時間延長癥狀愈發(fā)嚴重，嚴重影響患者的睡眠和生存質(zhì)量〔1〕。臨床研究多認為其與尿毒癥患者血液中大中分子物質(zhì)增高、皮膚中二介離子濃度增高等因素有關(guān)〔2〕。因此，臨床上對于尿毒癥性皮膚瘙癢主要采取血液透析治療，但常規(guī)血液透析對大分子物質(zhì)清除效果較差。專家指出血液透析串聯(lián)血液灌流能夠提高對皮膚瘙癢的治療效果，但血液灌流應(yīng)用時間尚無統(tǒng)一定論〔3-4〕。本研究即對血液透析聯(lián)合不同時段血液灌流臨床療效之間的差異進行比較，以期探尋皮膚瘙癢效果最佳、最合適的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院2019年1月-2020年1月進行治療的46例病歷資料完整的維持性血液透析伴有皮膚瘙癢患者作為本次研究對象。依據(jù)隨機對照原則分為兩組，每組23例。觀察組男性13例，女性10例，年齡為40～60歲，平均年齡為(52.12±5.77)歲，維持性血液透析時間1～7年，平均(3.41±1.05)年，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎8例、糖尿病腎病9例、高血壓腎病6例。對照組男性12例，女性11例，年齡為40～60歲，平均年齡為(51.95±5.68)歲，維持性血液透析時間1～7年，平均(3.43±1.07)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎9例、糖尿病腎病7例、高血壓腎病7例。兩組患者的上述基線資料并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會開會審核批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)入選前經(jīng)2周洗脫期，洗脫期只行血液透析治療；(2)病情穩(wěn)定，維持性血液透析時間超過1年；(3)無嚴重合并癥；(4)無交流障礙；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)預(yù)計生存時間<6個月者；(2)合并惡性腫瘤或其他重要臟器功能障礙者；(3)合并嚴重感染或免疫系統(tǒng)疾病者；(4)非血液透析引起的皮膚瘙癢；(5)依從性很差或中途退出本次研究者。

1.3 方法

兩組患者均行血液透析每周3次，每次4 h，其中血液透析聯(lián)合血液灌流每2周1次，每次4 h，連續(xù)治療3個月。 觀察組采取后聯(lián)合方式治療：血液透析開始后1.5 h對灌流器進行預(yù)沖，即抽取100 mg肝素注射液注入灌流器浸泡30 min后，固定灌流器，使用5%葡萄糖注射液500 mL與0.9%生理鹽水2500 mL沖洗。待血液透析開始后2 h將灌流器串聯(lián)于沖洗循環(huán)好的透析器前，開始連接患者，進行血液透析聯(lián)合血液灌流至治療結(jié)束，常規(guī)回血下機。 對照組采取前聯(lián)合方式治療：先進行血液透析聯(lián)合血液灌流治療2 h，達到吸附飽和后，以生理鹽水200 mL回血后取下灌流器，再繼續(xù)常規(guī)血液透析治療2 h。 兩組患者均使用肝素鈉抗凝，首劑量為0.6 mg/kg，每小時追加8 mg維持。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者治療后3個月瘙癢治療效果、治療前后瘙癢程度評分與實驗室指標〔尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、甲狀旁腺素(PTH)、β2微球蛋白(β2-MG))〕水平變化情況以及透析期間并發(fā)癥(透析器或管路凝血、出血、低血壓、低血糖、透析器反應(yīng)、空氣栓塞)發(fā)生情況。 瘙癢治療效果評價標準〔5〕：顯效：瘙癢癥狀完全或基本消失，皮膚未見抓痕，睡眠正常；有效：瘙癢癥狀明顯改善，皮膚偶見不明顯抓痕，睡眠基本不受影響；無效：瘙癢癥狀無明顯改善，皮膚常見明顯抓痕，睡眠受到影響；總有效=顯效+有效。 瘙癢程度評分標準〔6〕：包括瘙癢程度(0分：無瘙癢；1分：瘙癢無需抓撓；2分：輕微抓撓后瘙癢緩解；3分：用力抓撓后瘙癢緩解，但無抓傷；4分：用力抓撓后瘙癢緩解，且出現(xiàn)抓傷；5分：瘙癢難耐，抓撓后仍無法緩解)、瘙癢范圍(0分：無；1分：局部單部位瘙癢；2分：多個部位瘙癢；3分：全身瘙癢)、睡眠干擾(0分：無干擾；1分：睡眠時偶爾被癢醒；2分：無法正常睡眠)3個方面，總評分為0～10分，評分越高表示瘙癢程度越嚴重。 透析器或管路凝血分級標準：0度：無；1度：部分纖維凝血；2度：超過1/2纖維凝血；3度：嚴重凝血。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組瘙癢治療效果對比

觀察組治療后3個月瘙癢治療總有效率高于對照組，組間對比差異顯著(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組瘙癢治療效果對比〔n(%)〕

2.2 治療前后兩組皮膚瘙癢改善情況對比

治療前兩組瘙癢程度評分、皮膚瘙癢時間對比，差異不顯著(P<0.05)；治療后1個月、3個月兩組瘙癢程度評分、皮膚瘙癢時間均低于治療前，組內(nèi)對比差異顯著(P<0.05)；治療后1個月、3個月觀察組瘙癢程度評分、皮膚瘙癢時間均低于對照組，組間對比差異顯著(P<0.05)(見表2)。

表2 治療前后兩組皮膚瘙癢改善情況對比

2.3 治療前后兩組實驗室指標水平對比

治療前兩組BUN、SCr、PTH、β2-MG水平對比，差異不顯著(P<0.05)；治療后1個月、3個月兩組BUN、SCr、PTH、β2-MG水平均低于治療前，組內(nèi)對比差異顯著(P<0.05)；治療后1個月、3個月觀察組BUN、SCr、PTH、β2-MG水平均低于對照組，組間對比差異顯著(P<0.05)(見表3)。

表3 治療前后兩組實驗室指標水平對比

2.4 兩組透析期間并發(fā)癥情況對比

觀察組透析期間透析器或管路凝血及低血壓發(fā)生率均低于對照組，組間對比差異顯著(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組透析期間并發(fā)癥情況對比〔n(%)〕

3 討論

皮膚瘙癢是尿毒癥患者的常見、嚴重并發(fā)癥，極易出現(xiàn)難以忍受的瘙癢、失眠以及負性情緒等不良情況，需及時進行治療干預(yù)〔7〕。目前，臨床上對于尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病機制尚無明確研究結(jié)果，但多認為與尿毒癥患者體內(nèi)大、中分子毒素潴留有關(guān)〔8〕。 血液透析是目前臨床治療尿毒癥的常用手段，主要通過透析器彌散、對流等方式清除血液中毒素(主要是BUN、SCr等小分子毒素)，糾正體液失衡狀態(tài)，達到延長患者生存時間的目的〔9〕。但常規(guī)血液透析對血液中大分子毒素清除能力不足，因此對于皮膚瘙癢癥狀效果有限〔10〕。血液灌流是一種將血液引出體外利用灌流器的吸附作用凈化血液的手段，具有強效吸附作用，在清除血液中大、中分子毒素方面效果明顯〔11〕。相關(guān)專家指出，血液灌流串聯(lián)血液透析能夠有效清除患者體內(nèi)的毒素，治療尿毒癥皮膚瘙癢〔12〕。部分文獻報道中也證實了血液透析聯(lián)合血液灌流的治療方式對尿毒癥性皮膚瘙癢有明確的治療效果〔13〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3個月瘙癢治療總有效率高于對照組，且治療后1個月、3個月觀察組瘙癢程度評分、皮膚瘙癢時間均低于對照組，表明后聯(lián)合方式治療皮膚瘙癢效果顯著，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，對患者長期生存及提高生活質(zhì)量具有重要意義。

國內(nèi)部分研究也指出，血液透析膜孔徑相對較小，因此限制了大、中分子的排出，長此以往導(dǎo)致有毒物質(zhì)積聚于血液中，而血液灌流則能夠通過對中、大分子物質(zhì)的非特異型吸附作用，有效清除血液中的代謝產(chǎn)物，二者串聯(lián)能夠產(chǎn)生協(xié)同互補的作用，較為徹底的清除小分子和中分子毒素，降低血液中PTH、β2-MG等的水平，在防范尿毒癥遠期并發(fā)癥方面具有積極意義〔14〕。本研究中治療后1個月、3個月觀察組BUN、SCr、PTH、β2-MG水平均低于對照組，可見后聯(lián)合方式對尿毒癥患者體內(nèi)毒素清除效果更佳，有效防止了患者血液中有毒物質(zhì)的積累，從根源上緩解了尿毒癥性皮膚瘙癢，與上述研究報道相符。另外，觀察組透析期間透析器或管路凝血及低血壓發(fā)生率均低于對照組，不僅提高了血液透析的安全性，同時也在一定程度上減少了處理并發(fā)癥的費用。

綜上所述，血液透析后聯(lián)合血液灌流的方式治療皮膚瘙癢療效顯著，實驗室指標改善效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，可作為優(yōu)選方案。