柴雷子 宋財 劉杰 田浩然 張偉

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折之一，常見于老年患者，且主要為閉合性骨折,而開放性橈骨遠端骨折相對較少。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展，交通傷越來越多，在本地區(qū)老年助力電動車的普及，臨床上出現(xiàn)一些老年橈骨遠端開放性骨折。在閉合性橈骨遠端骨折中，外固定支架固定治療橈骨遠端骨折廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了滿意的臨床療效［1-3］。本研究采用外固定支架結(jié)合克氏針治療老年橈骨遠端開放性骨折，療效滿意，報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2018 年2 月至2019 年8 月期間使用外固定支架結(jié)合克氏針治療的13 例老年橈骨遠端開放性骨折患者，其中男8 例、女5 例；年齡為62 ～ 84 歲，平均68.3 歲；左側(cè)9 例，右側(cè)4 例。致傷原因：助力電動車禍傷11 例，高處墜落傷2 例。開放性骨折依據(jù)Gustilo 分型：Ⅱ型7 例，ⅢA 型5 例，ⅢB 型1 例。合并基礎(chǔ)疾?。? 例單獨伴有高血壓病，2 例單獨伴有Ⅱ型糖尿病，1 例同時伴有存在冠心病和高血壓病，1 例伴有冠心病、高血壓病及Ⅱ型糖尿病。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合橈骨遠端開放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡60 歲以上患者；（2）Gustilo 分型為Ⅱ型、Ⅲ型患者；（3）入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，急診臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下給予清創(chuàng)后外固定支架結(jié)合克氏針固定治療；（4）隨訪時間6 個月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病而影響上肢功能患者；（2）病理性骨折患者；（3）Gustilo分型為I 型。

三、治療方法

本組患者清創(chuàng)時機為傷后3 ～ 16 h，平均7.5 h。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下清創(chuàng)，清除污染物及壞死組織；清創(chuàng)過程中，盡量保留骨膜，對于游離小骨片予以摘除，對于附驪軟組織骨塊，清創(chuàng)后骨面滲血，予以保留。骨折復(fù)位固定：在C 型臂機輔助下操作完成，首先通過拔伸牽引及折頂按壓手法復(fù)位恢復(fù)橈骨遠端輪廓外形。然后安裝可調(diào)式跨關(guān)節(jié)外固定支架，在第二掌骨基底部橈背側(cè)做兩處長約0.5 cm 切口，鈍性分離顯露致骨面，注意避開指伸肌腱及指神經(jīng)血管，通過保護套筒打孔，擰入2 枚直徑3.0 mm Schanz 針。同樣方法，在骨折線近端橈骨橈背側(cè)置入2 枚直徑4.0 mm Schanz針，最后安裝可調(diào)節(jié)外固定支架，在腕關(guān)節(jié)掌傾尺偏位固定好球頭關(guān)節(jié)后預(yù)擰緊釘夾。通過外固定支架遠端延長桿可以恢復(fù)橈骨遠端高度，注意避免外固定支架過度撐開引起軟組織不適。處理累及關(guān)節(jié)面骨塊時，關(guān)節(jié)面恢復(fù)主要通過開放性傷口進行，力爭給予解剖復(fù)位，同時給予克氏針固定。橈骨遠端骨折復(fù)位要求：恢復(fù)橈骨遠端高度、關(guān)節(jié)面及掌傾角到正常范圍，再次在C 型臂機透視下確認橈骨遠端高度、關(guān)節(jié)面及掌傾角情況后鎖緊釘夾。

四、術(shù)后處理

常規(guī)使用抗生素抗感染、預(yù)防破傷風(fēng)及消腫治療，釘孔處每天2 次使用酒精消毒，常規(guī)傷口換藥。術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者進行手指及肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。術(shù)后2 周調(diào)整外固定支架球頭，將腕關(guān)節(jié)調(diào)整為中立位，術(shù)后3 周將腕關(guān)節(jié)調(diào)整為功能位。術(shù)后4 ～ 5 周根據(jù)骨折愈合情況松開外固定支架球頭關(guān)節(jié)，帶著外固定支架進行腕關(guān)節(jié)及手指功能鍛煉，6 ～ 12 周根據(jù)X 線片顯示骨折線模糊拆除外固定支架及克氏針；同時加強腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，必要時轉(zhuǎn)入康復(fù)科進一步加強功能鍛煉。

結(jié) 果

13 例患者術(shù)后獲得6 ～ 15 個月（平均10 個月）隨訪。所有患者均獲得骨折愈合，愈合時間6 ～ 12 周，平均10.8 周。末次隨訪時參考Gartland-Werley 評分標(biāo)準(zhǔn)評價腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：優(yōu)5 例，良6 例，一般2 例，差0 例，優(yōu)良率84.6%。本組患者1 例傷口污染較重，一期未閉合傷口，二期5 d 后再次清創(chuàng)后閉合傷口；另1 例因軟組織缺失，輔助創(chuàng)面封閉負壓引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，后期軟組織條件滿意后行游離植皮手術(shù)治療。主要并發(fā)癥：復(fù)位丟失3 例（23.1%），經(jīng)及時調(diào)整外固定支架后改善；關(guān)節(jié)僵硬4 例（30.7%），經(jīng)康復(fù)科理療后癥狀好轉(zhuǎn)；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例（15.4%），經(jīng)康復(fù)科理療及藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)；針道感染2 例（15.4%），經(jīng)換藥后感染控制，未出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支損傷、肌腱斷裂和腕管綜合征等其他并發(fā)癥。典型病例見圖1 ～ 3。

討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步、骨科器械和抗生素的發(fā)展以及創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對骨折認識的深入，開放性骨折治療的目標(biāo)是為了最大限度挽救受傷肢體功能。在中國開放性骨折診斷與治療指南（2019版）中指出，外固定支架固定開放性骨折簡便、失血量少，可以保護骨折部位的血供，避免內(nèi)置物造成局部軟組織損傷及間室內(nèi)壓力增高，可用于嚴重軟組織損傷和創(chuàng)口嚴重污染的骨折。王謙等［4］在橈骨遠端骨折的治療進展中提出，橈骨遠端骨折治療方法包括保守治療、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架及混合方法治療，在臨床工作中，需要根據(jù)患者具體情況及骨折類型靈活處置。姜保國等［5］在對老年橈骨遠端骨折治療的選擇方面，認為對經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折且有明顯關(guān)節(jié)面移位的骨折可采取手術(shù)治療,且外固定支架固定與“T”形板釘內(nèi)固定均可以達到比較滿意的結(jié)構(gòu)復(fù)位和功能恢復(fù)，但前者相對于后者需要相對延遲2 ～ 4 周腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。老年橈骨遠端開放性骨折發(fā)生率不高，臨床工作中關(guān)注不多，既往經(jīng)驗認為急診一期清創(chuàng)，待軟組織條件滿意后根據(jù)骨折情況再決定下一步治療方案。然而單純軟組織清創(chuàng)，由于骨折沒有穩(wěn)定，不能有效進行損傷控制，骨折端活動可引起軟組織二次損傷及污染擴散，骨折端反復(fù)活動導(dǎo)致軟組織愈合不良或難以愈合，往往喪失二期手術(shù)時機，或者待軟組織條件穩(wěn)定后，已經(jīng)發(fā)展為陳舊性骨折，后期功能影響大，致殘率高。對于老年橈骨遠端開放性骨折，軟組織挫傷嚴重且存在不同程度骨質(zhì)疏松，選擇合適的治療方法是臨床創(chuàng)傷骨科同道需要思考的問題。

圖1 患者，男，65 歲，騎電動三輪車翻車后受傷

圖2 患者正位X 線片提示橈骨遠端骨折

圖3 術(shù)后腕關(guān)節(jié)正位（圖A）、側(cè)位（圖B）X 線片示右橈骨遠端關(guān)節(jié)面高度、掌傾角及尺偏角恢復(fù)

橈骨遠端骨折治療的目標(biāo)是恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)及良好的腕關(guān)節(jié)功能［6-7］。基于橈骨遠端三柱理論［8］，橈骨遠端有橈側(cè)柱、中間柱和尺側(cè)柱組成，外固定支架結(jié)合克氏針治療橈骨遠端開放性骨折，需要注意的是骨折復(fù)位后使用克氏針時，重視橈側(cè)柱及中間柱固定，因為橈側(cè)柱和中間柱對橈骨的高度恢復(fù)至關(guān)重要；根據(jù)骨折塊情況，必要時多根克氏針固定提供角度穩(wěn)定，有利于預(yù)防骨折塊再移位、橈骨高度丟失及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組患者中橈骨遠端開放性骨折多為高能量損傷，為Gustilo Ⅱ型、Ⅲ型，AO/ASIF 分型，以B、C 型為主，尤其是C2、C3 型，干骺端粉碎嚴重，骨折累及關(guān)節(jié)面，常規(guī)治療手術(shù)端存在以下弊端，比如手法復(fù)位石膏外固定難以維持穩(wěn)定復(fù)位效果，而二期切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷較大，結(jié)合開放傷，感染風(fēng)險大，骨質(zhì)疏松及內(nèi)固定把持困難等，二次手術(shù)增加患者恐懼感及經(jīng)濟負擔(dān)，后期部分患者還要取內(nèi)固定物等。單純使用外固定支架難以獲得主要骨塊及牢靠固定，尤其Die-punch 骨塊，容易引起骨塊再次移位，引起橈骨高度、關(guān)節(jié)面及掌傾角改變，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加［9-10］。Micic 等［11］研究認為單純使用外固定支架相對于外固定支架結(jié)合克氏針治療橈骨遠端骨折，將會增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。本組患者均清創(chuàng)后一期骨折復(fù)位后外固定支架結(jié)合克氏針固定，術(shù)后嚴格隨訪，發(fā)現(xiàn)高度及掌傾角丟失時，及時調(diào)整外固定支架。術(shù)中骨折塊復(fù)位后，尤其累及關(guān)節(jié)面骨塊，均使用克氏針固定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，同時固定下尺橈關(guān)節(jié)。結(jié)合以往閉合性橈骨遠端治療經(jīng)驗，隨訪過程中，橈骨遠端高度、關(guān)節(jié)面及掌傾角在可接受范圍，所有患者均沒有更換內(nèi)固定治療；末次隨訪時參考Gartland-Werley 評分標(biāo)準(zhǔn)評價腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)良率84.6%，雖然有2 例恢復(fù)一般，但患者均為80 多歲患者，訴無痛，腕關(guān)節(jié)活動度足夠滿足日常需求，沒有再次要求進一步治療意愿。這一組病例取得了滿意的治療效果。

曹發(fā)奇等［12］研究指出，跨關(guān)節(jié)外固定支架治療老年AO 分型C3 型橈骨遠端骨折，術(shù)后主要并發(fā)癥為復(fù)位丟失、腕關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及針道感染。同樣本組病例也出現(xiàn)一些類似并發(fā)癥，主要是復(fù)位丟失3 例（23.1%），關(guān)節(jié)僵硬4 例（30.7%），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例（15.4%），針道感染2 例（16.7%）。Yu 等［13］研究發(fā)現(xiàn)外固定支架治療橈骨遠端骨折，均有不同程度復(fù)位丟失。本組患者也存在不同程度復(fù)位丟失，考慮與以下因素有關(guān)：患者高齡、骨質(zhì)疏松且骨折粉碎、松開外支架球頭關(guān)節(jié)過早；其次與手術(shù)過程有關(guān)，術(shù)中使用外固定支架過度撐開，導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定引起。處理措施，隨訪過程中拆除外固定支架前，復(fù)查X線片及時發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失時，適當(dāng)調(diào)節(jié)外固定撐開器延長桿，保持患者無痛狀態(tài)下適度撐開；考慮外固定支架通過韌帶整復(fù)原理復(fù)位骨折，術(shù)中避免過度撐開，骨折達到功能復(fù)位即可，術(shù)后必要時輔助抗骨質(zhì)疏松藥物及循序漸進康復(fù)鍛煉。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬是四肢骨折中常見并發(fā)癥，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。Xu 等［14］報道14 例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行外固定支架治療，在2 年隨訪時，出現(xiàn)4 例影像學(xué)上觀察到創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，只有1 例患者存在疼痛癥狀。Richard 等［15］報道59 例橈骨遠端骨折采用外固定支架治療，出現(xiàn)3 例（5%）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但是沒有指出進一步處理及預(yù)防措施。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要與術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位平整程度以及術(shù)后是否發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊復(fù)位丟失有關(guān)，本組患者2 例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但患者訴無痛同時不影響日常生活，考慮腕關(guān)節(jié)為非負重關(guān)節(jié)且老年患者功能需求不高，沒有做特殊處理。本組患者均為開放性，軟組織挫傷嚴重，結(jié)合關(guān)節(jié)囊及肌肉攣縮，關(guān)節(jié)周圍發(fā)生纖維性粘連，以及術(shù)后患者因疼痛功能鍛煉不到位都可以引起關(guān)節(jié)僵硬。本組患者發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬后經(jīng)康復(fù)科理療后癥狀好轉(zhuǎn)，康復(fù)理療措施主要為手法按摩及中藥熏蒸。Fakoor 等［16］報道55 例橈骨遠端骨折接受閉合復(fù)位外固定支架治療，出現(xiàn)疼痛及活動受限38 例，占比約69%，需要進一步物理康復(fù)治療，但文中未提到進一步進行康復(fù)治療等措施。

針道感染是外固定支架術(shù)后常見并發(fā)癥，Duramaz 等［17］對58 例橈骨遠端骨折接受外固定支架結(jié)合克氏針固定，6 例發(fā)生針道感染，發(fā)生率約10.3%。本組患者針道感染2 例，經(jīng)換藥后感染控制。分析原因：考慮開放性骨折污染概率高，并且老年患者機體免疫力低下，抵抗力下降，針道感染機會較大；進行功能鍛煉時，皮膚的活動會引起釘?shù)乐車つw組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，以及護理不當(dāng)時發(fā)生感染。處理措施：老年患者皮膚菲薄，針皮膚界面保持無張力和針道穩(wěn)定，當(dāng)針道周圍皮膚紅腫及針眼滲液時，暫?？祻?fù)鍛煉，加強釘眼換藥，一般無需加用抗生素，換藥即可；隨訪過程中，囑加強針道護理，每天2 次酒精消毒同時保持針道周圍皮膚干燥。Saving 等［18］報道56 例橈骨遠端骨折患者使用外固定支架治療，1 例術(shù)后出現(xiàn)腕部神經(jīng)癥狀，并且進行腕管切開減壓。Ma 等［19］報道在58 例使用外固定支架治療橈骨遠端骨折，出現(xiàn)1 例肌腱斷裂和1 例骨折不愈合需要進行再次手術(shù)處理。Jorge-Mora 等［20］報道40 例外固定支架治療橈骨遠端骨折出現(xiàn)了1例橈神經(jīng)淺支損傷和1例完全復(fù)位丟失。雖然本組患者未出現(xiàn)肌腱斷裂、骨折不愈合、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥，但仍需引起重視。

外固定支架結(jié)合克氏針治療老年橈骨遠端開放性骨折，費用低廉，急診清創(chuàng)后即可進行復(fù)位固定，無需二次手術(shù)，術(shù)后拆除外固定支架時門診即可進行，降低了患者經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)療資源，但需要重視并發(fā)癥預(yù)防。對于老年開放性橈骨遠端骨折患者，綜合考慮其基礎(chǔ)疾病、功能需求以及經(jīng)濟條件等因素，外固定支架結(jié)合克氏針治療是一種較為理想的治療方案，值得臨床推廣。