張曉萌 陳建海 張殿英 付中國

作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

肩胛骨骨折在臨床上并不常見，占肩部骨折的3% ～ 5%，致傷原因通常為車禍、高處墜落等高能量損傷，常合并肩部其他骨折或肋骨骨折［1］。本期《圖說肩肘》將通過圖文并茂的形式向讀者解說肩胛骨骨折的入路及縫線輔助固定。

一、肩胛骨骨折的入路

（一）近端骨折的背側(cè)小切口

這一入路適用于僅累及肩胛盂、肩胛頸的Ideberg Ⅰ ～ Ⅲ型骨折，術(shù)中通過分離岡下肌與小圓肌顯露骨折區(qū)域。這是一種安全、可靠的手術(shù)入路，切口短、創(chuàng)傷小，軟組織剝離范圍小，暴露直接，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，可以使骨折獲得滿意的復(fù)位以及牢靠的固定（圖1）。

圖1 肩胛骨骨折背側(cè)小切口

（二）沿肩胛骨外緣切口

有醫(yī)生用沿肩胛骨外緣切口，一旦需擴(kuò)大切口再用切口上緣沿肩胛岡向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展切口，可解決絕大多數(shù)肩胛頸及體部骨折。其缺點(diǎn)是術(shù)中易損傷肩胛上神經(jīng)、血管，容易造成更多的肌肉損傷（圖2 ～ 3）。

圖2 肩胛骨外緣切口

圖3 經(jīng)肩胛骨外緣切口后顯露肩胛骨骨折

（三）Judet 入路

Judet 入路可顯露肩胛骨后方的大部分結(jié)構(gòu)，應(yīng)用范圍較廣［2-3］。

患者取俯臥位或側(cè)俯臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣，成弧形轉(zhuǎn)至肩胛下角。切口呈“L”型，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉層，向外側(cè)牽拉開皮瓣后暴露肌肉層，觸及肩胛岡，其上方的肌肉為斜方肌，其下方的肌肉為三角?。▓D4）。

圖4 Judet 入路

肩胛岡下l cm 處切斷三角肌后部纖維并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，經(jīng)岡下肌和小圓肌間隙鈍性分離進(jìn)入或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開岡下肌后即可顯露肩胛岡下方骨部，直達(dá)肩胛骨外側(cè)緣及頸部、體部、肩峰基底部及盂緣后方骨折處（圖5）。

圖5 經(jīng)Judet 入路顯露肩胛骨

這種大的切口顯露充分，可有效保護(hù)重要的神經(jīng)血管。因此，對于累及肩胛骨體部骨折，Judet 入路是一個(gè)很好的選擇。

二、肩胛骨骨折的縫線輔助固定技術(shù)

肩胛骨體部骨折大多不需手術(shù)治療，但如骨折移位嚴(yán)重，碎骨片刺破關(guān)節(jié)囊，影響肩關(guān)節(jié)活動，或三維CT 顯示骨折片于橫斷面或冠狀面旋轉(zhuǎn)角度較大，將來肩胛骨在胸壁上活動易造成疼痛，亦可選擇手術(shù)治療。

臨床上此類骨折病例在肩胛骨骨折中較常見。肩胛骨周邊骨質(zhì)結(jié)構(gòu)近柱形結(jié)構(gòu)，骨質(zhì)強(qiáng)度明顯高于骨體中部，因此發(fā)生骨折，易形成縱行骨折。而肩胛骨中間區(qū)骨板薄弱，目前臨床常用的鎖定螺釘最短的為10 mm，因此鋼板螺釘在治療這類骨折時(shí)無法發(fā)揮其最大作用（圖6）。

圖6 肩胛骨骨折板釘固定

目前，針對此類無法用螺釘固定的肩胛體部骨折，國內(nèi)許多骨科醫(yī)師已經(jīng)做出了另一種選擇：縫線固定（圖7）。相比板釘固定，縫線捆扎固定也有很大優(yōu)勢，且不可被忽略。

圖7 肩胛骨骨折縫線輔助固定

（一）病例1

病例1（圖8）所示骨折累及肩胛骨體部，單純使用板釘固定能否更為可靠、便捷？是否還有其他選擇？

圖8 累及肩胛骨體部的粉碎性骨折

為解決螺釘在肩胛骨體部把持力弱的劣勢，在復(fù)位骨塊后預(yù)先在骨折線兩側(cè)鉆孔，采用兩組縫線縫合后以Nice結(jié)固定肩胛骨體部（圖9）。

圖9 術(shù)前設(shè)計(jì)縫線聯(lián)合Nice 結(jié)固定肩胛骨體部的手術(shù)方案

術(shù)后X 線片可見，肩胛骨體部復(fù)位良好，因此，配合術(shù)后良好的患肢制動，縫線輔助固定技術(shù)同樣可以穩(wěn)定維持術(shù)中復(fù)位（圖10）。

圖10 采用縫線輔助固定后X 線示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好

（二）病例2

病例2 為1 例累及肩胛盂、肩胛頸和肩胛骨體部的復(fù)雜肩胛骨骨折（圖11 ～ 12）。

術(shù)前設(shè)計(jì)采用跨骨折區(qū)域鋼板螺釘固定（圖13）。術(shù)中可見縱向骨折區(qū)域骨質(zhì)薄弱，骨折粉碎嚴(yán)重，鋼板放置位置有限，操作極其困難（圖14）。術(shù)中采用多塊接骨板跨骨折區(qū)域固定，術(shù)后X 線片及三維CT 重建顯示復(fù)位滿意（圖15）。針對此病例，如果采用縫線輔助固定技術(shù)，可使手術(shù)操作過程簡化，達(dá)到同樣的固定效果（圖16）。

圖11 CT 三維重建及軸位重建示肩胛骨骨折累及肩胛盂、肩胛頸和肩胛骨體部 圖A：CT 三維重建；圖B：CT 軸位重建

圖12 CT 冠狀位重建及手繪示意圖重現(xiàn)骨折累及肩胛盂、肩胛頸及肩胛骨體部 圖A：CT 冠狀位重建；圖B：手繪示意圖

圖13 術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)針對累及肩胛盂、肩胛頸和肩胛骨體部的骨折采用板釘固定示意圖 圖A：傷后術(shù)前手繪示意圖；圖B：傷后手術(shù)固定手繪示意圖

圖14 術(shù)中示肩胛骨板釘固定

圖15 術(shù)后X 線片及CT 三維重建示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好 圖A：術(shù)后X 線片；圖B：術(shù)后CT 三維重建

（三）病例3

病例3 為66 歲老年女性患者，主因高處墜落傷導(dǎo)致左鎖骨、左肩胛骨、左胸第5-6 肋骨骨折?；颊哝i骨骨折和肩胛骨下緣骨折干擾岡下肌和肩胛下肌肌力，使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受影響（圖17）。

針對本例患者肩胛骨體部骨折，在術(shù)中采用術(shù)前設(shè)計(jì)好的縫線輔助固定技術(shù)（圖18）。術(shù)后CT 三維重建顯示骨塊復(fù)位滿意，固定良好（圖19）。

圖18 術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)采用縫線輔助固定示意圖

圖19 術(shù)后CT 三維重建示骨折復(fù)位滿意

（四）病例4

病例4 為53 歲男性患者，因高處墜落導(dǎo)致右肩胛骨骨折，合并右側(cè)第3、5、7、8 肋骨骨折（圖20 ～ 21）。

圖20 術(shù)前X 線片示肩胛頸及肩胛骨體部骨折

圖21 術(shù)前CT 三維重建示肩胛頸及肩胛骨體部骨折 圖A：肩胛骨前面觀；圖B：肩胛骨側(cè)面觀

術(shù)中采用鋼板固定肩胛頸內(nèi)下方骨折塊，肩胛骨體部骨折固定采用縫線輔助固定技術(shù)，骨折端以Nice 結(jié)固定。術(shù)后CT 三維重建顯示骨折復(fù)位滿意，固定良好（圖22）。

圖22 術(shù)后CT 三維重建示肩胛骨骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好 圖A：肩胛骨后面觀；圖B：肩胛骨側(cè)面觀

（五）病例5

病例5（圖23）為患者因車禍導(dǎo)致肩胛骨及肱骨近端骨折，肩胛骨體部骨折塊移位顯著。

圖23 CT 三維重建示肱骨近端骨折，肩胛頸及肩胛骨體部骨折

本例患者在術(shù)中對肩胛骨體部骨折塊采用縫線輔助固定技術(shù)，將高強(qiáng)度縫線穿過骨折線兩側(cè)預(yù)鉆孔后，以Nice結(jié)進(jìn)行固定。肱骨近端及肩胛頸內(nèi)下方骨折采用接骨板固定（圖24）。

圖24 術(shù)中采用骨折端鉆孔、縫線縫合、Nice 結(jié)固定 圖A：預(yù)置兩組縫線，復(fù)位骨折；圖B：一組縫線打結(jié)；圖C：另一組縫線打結(jié)；圖D：剪斷線尾后見骨折端固定良好

術(shù)后X 線顯示接骨板位置良好，實(shí)現(xiàn)肩胛骨骨折解剖復(fù)位（圖25）。

圖25 X 線示肱骨近端及肩胛骨內(nèi)固定位置良好，骨折復(fù)位滿意

目前，肩胛骨體部骨折缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，針對這類骨折，選擇合適的手術(shù)入路和固定技術(shù)是治療的關(guān)鍵。采用高強(qiáng)度縫線縫合、Nice 結(jié)固定可有效穩(wěn)定骨折斷端，減少康復(fù)過程中的疼痛，縮短肩關(guān)節(jié)制動時(shí)間，實(shí)現(xiàn)早期活動，獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。