萬彥林 李軼津 姜文學(xué)

作者單位：300192 天津市第一中心醫(yī)院骨科

肱二頭肌長頭腱（long head of the biceps tendon，LHBT）沙漏樣改變最早由Boileau 等［1］在2004 年提出，被認(rèn)為是除肌腱退變、撕裂、脫位［2］以外，最常見的引起肩關(guān)節(jié)慢性疼痛的原因［3］。臨床上，較多肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限的病例常因合并肩袖損傷，易被忽視LHBT的病變?，F(xiàn)報道 1 例于肩袖損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)LHBT 沙漏樣改變。

一、病例介紹

患者男性，45 歲，主因右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2 個月入院。患者入院前2 個月車禍外傷造成肩關(guān)節(jié)疼痛，因右肩關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解，未行相關(guān)診療，后患者右肩關(guān)節(jié)活動度逐漸下降，主、被動運動功能均欠佳，患者于本科就診并收入院治療。入院查體：右肩關(guān)節(jié)皮膚色澤正常，無肌肉萎縮，無淤青、腫脹，右肩關(guān)節(jié)活度明顯降低。肩關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛，右肩關(guān)節(jié)主動前伸約70°，后伸內(nèi)旋大拇指到L5，屈肘外旋20°，外展外旋45°。右肩關(guān)節(jié)被動活動，前伸約70°，后伸內(nèi)旋大拇指到L4，屈肘外旋20°，外展外旋45°。Job's 征（+），Bearhug 征（+），Belleypush 征（+），O'Brein 征（+），Neer 征（-），Haukin's 征（-），Speed（+）及Yergason's 試驗（+），術(shù)前無肩關(guān)節(jié)絞索癥狀。

入院后行心電圖、胸片、右肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片、右肩關(guān)節(jié)MRI，并完善相關(guān)的檢查化驗，術(shù)前核磁提示右側(cè)岡上肌腱損傷，局限性水腫，LHBT 腱鞘積液，右肩關(guān)節(jié)退變，骨質(zhì)增生。MRI 檢查未見明顯肱二頭肌腱局部異常改變（圖1）。術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，于全麻下行右肩關(guān)節(jié)鏡探查修復(fù)手術(shù)治療。將患者置于沙灘椅體位，右側(cè)肩峰后外側(cè)角內(nèi)下2 cm 建立后側(cè)通道，進(jìn)鏡觀察，由盂肱關(guān)節(jié)處開始探查LHBT，見LHBT 止點部分損傷，鏡下可見近止點處，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)肱二頭肌腱局部膨隆、增粗（1.0 cm×0.5 cm），類圓形（圖2）。術(shù)中進(jìn)一步查體，伸肘將手臂抬高至肩胛骨平面，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)LHBT 扭曲、變形，術(shù)中被動活動發(fā)現(xiàn)LHBT 于關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓，無法自主在肱二頭肌腱鞘內(nèi)運動，需通過探鉤輔助，于止點處切斷LHBT（圖3），等離子刀處理肌腱殘端，擠壓上臂，見肌腱斷端回縮（圖4），被動活動，患者外展及外旋功能較術(shù)前改善，被動屈肘及上舉運動無卡壓及彈響出現(xiàn)。然后再次行肩關(guān)節(jié)鏡下清理及肩袖損傷修復(fù)手術(shù)。術(shù)后對癥治療，傷口定期換藥，開始行被動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI 檢查，斜冠狀位（圖A）及斜矢狀位（圖B）均未見明顯LHBT 異常表現(xiàn)，僅橫斷面可見肱二頭肌腱鞘內(nèi)積液（圖C）（箭頭所示）

圖2 術(shù)中探查LHBT 沙漏樣改變，肌腱局部膨隆、肥厚（箭頭指示）

圖3 術(shù)中給予切斷LHBT（箭頭所指為近端肌腱切除后，沙漏樣改變的肌腱殘端）

圖4 術(shù)中肌腱完全切除后，殘余肌腱順利通過腱鞘回縮至結(jié)節(jié)間溝以遠(yuǎn)，關(guān)節(jié)內(nèi)無肌腱殘留

二、討論

LHBT 起自盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，在肩關(guān)節(jié)中立內(nèi)旋時，LHBT 由起點沿著結(jié)節(jié)間溝方向做斜向運動，其穩(wěn)定性由喙肱韌帶和盂肱上韌帶保持，肱橫韌帶作為內(nèi)側(cè)約束，在肩關(guān)節(jié)外展外旋時，LHBT 由喙肱韌帶后段及岡上肌腱部分纖維形成的懸吊結(jié)構(gòu)防止其半脫位。由于其獨特解剖結(jié)構(gòu)，使其處于高磨損及損傷的風(fēng)險中，尤其在肩袖撕裂的情況下，LHBT 更容易損傷［4-6］。LHBT 是造成肩關(guān)節(jié)疼痛及彈響的潛在原因［7］。LHBT 沙漏樣改變被認(rèn)為是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的常見原因，并且會造成肩關(guān)節(jié)的絞索［1,8］。LHBT 沙漏樣改變多見于肌腱的撕裂、不穩(wěn)、肌腱炎等，造成LHBT 在關(guān)節(jié)內(nèi)增生、肥大，患肢在抬高的過程中，肌腱無法順利滑動至結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，造成肌腱的卡壓［8］。

有研究認(rèn)為LHBT 沙漏樣改變造成的肥大是對于肩袖損傷的一種代償機制，這可能是造成關(guān)節(jié)內(nèi)肩袖撕裂的主要原因［1］。Neer［9］認(rèn)為這種肥大是對肱骨頭的一種減壓功能。組織學(xué)研究證明了，肌腱與肩峰下、喙突的摩擦刺激，導(dǎo)致肌腱在關(guān)節(jié)內(nèi)與腱鞘入口處不斷撞擊出現(xiàn)的炎性反應(yīng)，造成周圍滑膜粘連，肌腱在關(guān)節(jié)內(nèi)部分形成瘢痕，出現(xiàn)沙漏樣改變，而且該病變形成后，LHBT 橫斷面直徑為（12±3）mm，而結(jié)節(jié)間溝平均直徑在（6±2）mm［10-11］，增粗的肌腱與結(jié)節(jié)間溝橫斷面比例失調(diào)，導(dǎo)致沙漏樣改變的LHBT 不能順利進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝和肱二頭肌腱鞘內(nèi)進(jìn)行滑動，導(dǎo)致患肢癥狀的出現(xiàn)。對于LHBT 沙漏樣改變，現(xiàn)在并沒有確切的檢查方式去明確診斷，只能通過患者的癥狀和臨床表現(xiàn)推測出LHBT 存在病變［3］。肩關(guān)節(jié)疼痛是LHBT沙漏樣改變的主要癥狀，結(jié)節(jié)間溝附近壓痛明顯，同時會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)絞索的癥狀，當(dāng)患者仰臥位時出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)被動不對稱性抬高角度下降10° ～ 20°，這是其特征性表現(xiàn)。沙漏實驗陽性可以進(jìn)一步明確LHBT 沙漏樣改變的存在，將肘關(guān)節(jié)伸直，患肢被動前伸上舉，造成LHBT 在肱骨頭和關(guān)節(jié)盂直接形成擠壓，使LHBT 在關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓和受到擠壓，造成肌腱迂曲，出現(xiàn)疼痛癥狀即為陽性，肌腱的卡壓也是肩關(guān)節(jié)形成機械性絞索的原因［1］。由于很多LHBT 沙漏樣改變常常合并肩袖的損傷，這對進(jìn)行臨床診斷造成了困難［3］，所以LHBT 的沙漏樣改變只能通過手術(shù)確診［1］。

影像學(xué)檢查能通過評估患者肩關(guān)節(jié)病變，進(jìn)行輔助診斷。肩關(guān)節(jié)X 線、CT 及MRI 等影像學(xué)檢查可以對肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)肌腱的局部肥厚，但并無明顯特異性影像表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)造影可以在肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時看見肌腱明顯的改變，但是肩關(guān)節(jié)造影并不能將肌腱肥厚和造成肩關(guān)節(jié)嵌頓的沙漏樣改變進(jìn)行區(qū)分［1］。Ricci 等［8］強烈建議對有肩關(guān)節(jié)僵硬且存在肱二頭肌腱鞘積液的患者進(jìn)行動態(tài)超聲檢查，使用探頭在關(guān)節(jié)內(nèi)沿LHBT 長軸進(jìn)行掃描，由結(jié)節(jié)間溝向近端關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)LHBT位于腱鞘內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)肌腱逐漸增粗，并且掃描至關(guān)節(jié)內(nèi)時，前臂進(jìn)行主動和被動上舉運動，發(fā)現(xiàn)肌腱的直徑增加10%或見到關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱屈曲，可以證明LHBT 沙漏樣改變的存在，這種檢查同樣對于發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連，觀察關(guān)節(jié)內(nèi)滲出及炎性病變，對肌腱病理改變進(jìn)行詳細(xì)評估有指導(dǎo)作用，可以快速明確由于LHBT 造成的肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)的撞擊征，對于后期治療有指導(dǎo)意義。動態(tài)超聲對于LHBT 沙漏樣改變診斷的準(zhǔn)確率已達(dá)86%，但是關(guān)節(jié)鏡檢查仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。術(shù)中從LHBT 起點開始探查，由關(guān)節(jié)內(nèi)至結(jié)節(jié)間進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)LHBT 存在局部增厚及磨損表現(xiàn)，術(shù)中配合沙漏試驗，發(fā)現(xiàn)LHBT 在關(guān)節(jié)內(nèi)屈曲改變，且LHBT 不能從結(jié)節(jié)間溝通過，局部形成卡壓，可以明確診斷LHBT 沙漏樣改變。

LHBT 沙漏樣改變應(yīng)行手術(shù)治療，物理治療和功能鍛煉不能改善患者癥狀。雖然LHBT 沙漏樣改變造成肌腱的局部增粗與狹窄的腱鞘及結(jié)節(jié)間溝不匹配［12］，但這個機械性阻礙的問題并不能通過簡單的腱鞘切開或者腱鞘切除手術(shù)來解決，這會造成肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)以及癥狀的持續(xù)存在，而且也不能保證肌腱可以在腱鞘及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)平滑的進(jìn)行滑動。肌腱切除術(shù)仍然是首選，不論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)中必須將關(guān)節(jié)內(nèi)增生肥大的肌腱完全切除，保證肌腱可以順利的滑入結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。若切除不完全或有殘留，可能導(dǎo)致肌腱存留于結(jié)節(jié)間溝近端，出現(xiàn)繼發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊征，且殘留肌腱穿過肩袖時，容易與肩峰和喙突間造成二次撞擊。Boileau 等［1］在21 例患者手術(shù)中完整切除關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱后，立即進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運動發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動的明顯改善，這也進(jìn)一步證明了LHBT 沙漏樣改變導(dǎo)致的肌腱嵌頓，是肩關(guān)節(jié)運動降低的主要原因?，F(xiàn)在肩袖損傷手術(shù)中，為了避免LHBT 術(shù)后造成疼痛的反復(fù)，LHBT切斷術(shù)現(xiàn)在已被廣泛應(yīng)用［13-14］。LHBT 切斷術(shù)，技術(shù)簡單，術(shù)后疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)絞索癥狀消失，而且允許術(shù)后快速康復(fù)，文獻(xiàn)報道術(shù)后結(jié)果滿意［15］，但是肌腱切除后，可能由于肌肉在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)松弛容易造成大力水手征的出現(xiàn)［16］。Virk 等［11］認(rèn)為肌腱切除術(shù)后，雖然不一定會造成因LHBT的下降出現(xiàn)局部畸形改變，但是肌腱通常會出現(xiàn)滑膜性炎癥表現(xiàn)，這仍需進(jìn)一步隨訪研究。

本例患者因肩袖損傷行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)LHBT 沙漏樣改變，術(shù)后追問患者病史，患者自述外傷前曾有右肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，以肩關(guān)節(jié)主動上舉過程中疼痛加重為著，偶爾出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)彈響表現(xiàn)，無肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)及絞索癥狀，患者自述休息后，肩關(guān)節(jié)癥狀即緩解，所以未進(jìn)行相關(guān)檢查及治療。本次外傷后，肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀出現(xiàn)，雖后期疼痛癥狀緩解，但仍存不適，且出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)運動障礙，考慮本次外傷造成肩袖損傷的同時也導(dǎo)致既往肩關(guān)節(jié)病變的進(jìn)一步加重，導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀持續(xù)存在且出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)運動受限。手術(shù)前影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)LHBT 的異常病變，僅提示肩袖損傷，所以術(shù)前未考慮進(jìn)一步完善超聲檢查。Pujol 等［3］同樣對16 例LHBT 患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，15 例患者同時合并肩袖損傷，他們認(rèn)為患者的癥狀出現(xiàn)，不單純是LHBT 的沙漏樣或肩袖損傷引起的，而是二者共同作用的結(jié)果。該病例提示在肩關(guān)節(jié)疾病的診治中，對于LHBT 的觀察及診斷應(yīng)進(jìn)一步引起關(guān)注，術(shù)前應(yīng)詳盡的詢問病史，徹底的體格檢查，完善X 線、CT 、MRI 的影像學(xué)評估，同時結(jié)合超聲檢查，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)及治療。對于LHBT 切斷術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，仍需長期隨訪。