王華溢 楊重飛 王遠(yuǎn)瑞 朱澍 朱錦宇 朱慶生 張大偉

隨著肩袖修復(fù)技術(shù)的逐漸發(fā)展，包括單排修復(fù)、雙排修復(fù)、縫線橋技術(shù)，邊緣對(duì)合縫合技術(shù)以及補(bǔ)片橋接等縫合技術(shù)在臨床得到越來(lái)越廣泛地應(yīng)用［1-6］。然而，盡管修復(fù)技術(shù)發(fā)展很快，但是臨床上仍然存在相當(dāng)高的肩袖再撕裂率，尤其對(duì)于大到巨大撕裂的肩袖，有研究表明其修復(fù)后再撕裂率為20% ～ 94%［1,5-10］。考慮到術(shù)后再撕裂的發(fā)生對(duì)于功能的恢復(fù)有潛在的影響，促進(jìn)肌腱組織愈合的生物技術(shù)得到越來(lái)越多的關(guān)注。干細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和其他組織工程方法被越來(lái)越多地用于改善修復(fù)術(shù)后肩袖的愈合［11］。已有學(xué)者認(rèn)為間充質(zhì)干細(xì)胞有助于促進(jìn)肩袖愈合并建議在臨床上進(jìn)行推廣［12-14］。此外，骨髓刺激技術(shù)如微骨折技術(shù)、多孔道技術(shù)同樣備受關(guān)注，該技術(shù)操作簡(jiǎn)單、直接，而且價(jià)格便宜，能夠?yàn)榧‰煊系木植刻峁┏渥愕拈g充質(zhì)干細(xì)胞，促進(jìn)微血管化的發(fā)生［15-17］。該技術(shù)是在肩袖的足印區(qū)等肌骨接合部位向軟骨下打孔，在局部釋放骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞來(lái)促進(jìn)愈合過(guò)程。一篇臨床前生物力學(xué)研究報(bào)道，與對(duì)照組相比，采用微骨折技術(shù)的肩袖終末失效負(fù)荷得到明顯增大［18］。動(dòng)物試驗(yàn)也證明干細(xì)胞能夠在足印區(qū)滲透并最終加強(qiáng)修復(fù)術(shù)后肩袖的力量［19］。Hernigou 等［20］在一項(xiàng)對(duì)照研究中比較了單純單排修復(fù)和采用干細(xì)胞加強(qiáng)修復(fù)的兩組患者，在術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，干細(xì)胞組達(dá)到100%愈合，而對(duì)照組只有67%。術(shù)后10 年隨訪結(jié)果顯示，干細(xì)胞組肩袖完整率仍為87%，而對(duì)照組僅為44%。

當(dāng)前已有多個(gè)臨床研究及Meta 分析發(fā)現(xiàn)與常規(guī)修復(fù)相比，骨髓刺激技術(shù)能夠明確降低肩袖修復(fù)后的再撕裂率［16,21-23］。本研究在先前分析的基礎(chǔ)上，納入了多篇新發(fā)表中的英文文獻(xiàn)，對(duì)骨髓刺激技術(shù)與常規(guī)修復(fù)兩種方法進(jìn)行比較，從術(shù)后肩袖的總體再撕裂率及大到巨大撕裂的再撕裂率，肩關(guān)節(jié)疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS），肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM），患者滿(mǎn)意度以及多項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant-Murley scale，CMS）, 加州福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California at Los Angeles shoulder scores ，UCLA）評(píng)分, 美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American shoulder and elbow surgeons，ASES）以及手臂、肩膀和手的殘疾問(wèn)卷（disability of arm shoulder and hand，DASH）評(píng)分多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型：國(guó)內(nèi)、外公開(kāi)發(fā)表的骨髓刺激技術(shù)（微骨折、多通道、骨孔技術(shù)）用于改善肩袖撕裂后關(guān)節(jié)鏡修復(fù)愈合效果的臨床對(duì)照研究，包括隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究等；（2）研究對(duì)象：年齡為18 歲及以上，男女不限，所患疾病為全層肩袖撕裂，經(jīng)保守治療無(wú)效，采用關(guān)節(jié)鏡鏡下修復(fù)，術(shù)后按照常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法；（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)：肩袖總體再撕裂率，大到巨大肩袖撕裂的再撕裂率，肩關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分，ROM，功能評(píng)分表（CMS 評(píng)分表、UCLA 評(píng)分表、ASES 評(píng)分表、DASH 評(píng)分表）中的至少一項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩袖部分撕裂的研究，以及采用開(kāi)放手術(shù)或小切口切開(kāi)進(jìn)行肩袖修復(fù)的研究；（2）文章結(jié)果不全，隨訪時(shí)間少于3 個(gè)月，術(shù)中除肩袖修復(fù)和骨髓刺激技術(shù)還采用其他技術(shù)促進(jìn)肩袖愈合；（3）無(wú)對(duì)照研究、系統(tǒng)回顧、Meta 分析、會(huì)議報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及非活體研究。

二、治療方法

關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖修復(fù)，進(jìn)行是否結(jié)合足印區(qū)骨髓刺激技術(shù)的臨床療效比較。

三、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

肩袖總體再撕裂率，大到巨大撕裂肩袖的再撕裂率，術(shù)后肩關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分，術(shù)后ROM（包括中立位外旋和前屈），術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（包括總體CMS 評(píng)分、大到巨大撕裂肩袖的CMS 評(píng)分、UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分和DASH 評(píng)分）。

四、檢索策略

所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括 Embase、Pubmed、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等數(shù)據(jù)庫(kù)。手工檢索雜志目錄以及參考文獻(xiàn)。同時(shí)不限制語(yǔ)言搜索所有相關(guān)文獻(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行翻譯。英文檢索的關(guān)鍵詞：Bone Marrow Stimulation, Microfracture, Multiple Channeling, Rotator Cuff, Shoulder， 檢 索 策 略 為：“rotator cuff” OR “shoulder” OR “supraspinatus” OR “infraspinatus” OR “footprint” AND （“Bone Marrow Stimulation” OR “Microfracture” OR “Multiple Channeling” OR “Crimson Duvet”）。中文檢索的關(guān)鍵詞為：肩袖撕裂、骨髓刺激、微骨折。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Review manager 5.3 軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行 Meta 分析。二分類(lèi)變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及 95% CI 表示，計(jì)算I2值來(lái)檢驗(yàn)不同研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2＜50%時(shí)，提示研究間的異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型；若 I2≥50%時(shí)，提示研究間的異質(zhì)性較大，此時(shí)分析異質(zhì)性原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過(guò)去除某些研究進(jìn)行敏感性分析，制作漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)的基本情況

依據(jù)上述檢索策略，共檢索到文獻(xiàn)1 097 篇。通過(guò)閱讀文題和摘要、剔除重復(fù)文獻(xiàn)、非對(duì)照研究、重復(fù)發(fā)表以及與研究目的不相關(guān)的文獻(xiàn)，初篩出 74 篇相關(guān)文獻(xiàn)；進(jìn)一步閱讀全文，并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，最終有10 篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，除了2 篇非對(duì)照研究［17,28］，其余8篇文章數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析。對(duì)納入的文獻(xiàn)均比較了患者年齡、病程等基線情況，具有可比性（P ＞0.05）。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)研究的基本情況見(jiàn)表1［16-17,22,24-30］。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

二、文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究遵循系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析優(yōu)先報(bào)告條目的各項(xiàng)要求完成。對(duì)于納入的2 篇隨機(jī)對(duì)照研究，根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，由2 位醫(yī)師對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立分析。分別對(duì)照該標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)項(xiàng)目，若文獻(xiàn)在每一個(gè)項(xiàng)目上為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則將該文獻(xiàn)視為低度偏倚文獻(xiàn)；若在2 個(gè)項(xiàng)目上為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚或不確定，則將該文獻(xiàn)視為中度偏倚文獻(xiàn)；若2 個(gè)以上項(xiàng)目為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚或不確定，則將該文獻(xiàn)視為高度偏倚文獻(xiàn)。如遇分歧則討論解決或交由第3 位高年資醫(yī)師共同裁定文獻(xiàn)質(zhì)量。根據(jù)Cochrance 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的Milano 等［25］和Osti 等［26］的2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，2 個(gè)研究中包括隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生，是否實(shí)施分配隱藏，是否對(duì)受試者施盲，是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲，是否對(duì)研究人員施盲，是否完全結(jié)局資料，是否選擇性結(jié)局報(bào)告，以及是否存在其他偏倚，八個(gè)項(xiàng)目均為低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于另外5 篇回顧性隊(duì)列研究，采用非隨機(jī)研究方法學(xué)指數(shù)評(píng)分進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。全部共12 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0、1、2（0=低質(zhì)量，1=中等質(zhì)量，2=高質(zhì)量），見(jiàn)表2。

三、觀察指標(biāo)及結(jié)果

1. 肩袖修復(fù)后的再撕裂率：所有納入的8 篇研究都對(duì)骨髓刺激技術(shù)組和常規(guī)修復(fù)組兩種方案進(jìn)行比較，各研究間異質(zhì)性?。↖2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示采用骨髓刺激技術(shù)組的術(shù)后再撕裂率明顯比常規(guī)修復(fù)組低［OR= 0.42，95% CI（0.28, 0.63），P ＜ 0.0001］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中有4 篇文獻(xiàn)分析了術(shù)前撕裂范圍為大到巨大撕裂肩袖的術(shù)后再撕裂率，研究間異質(zhì)性?。↖2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［OR=0.28, 95% CI （0.13, 0.58）, P=0.0007］，再撕裂率的森林圖見(jiàn)圖2 和圖3。

2. 肩關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分：有2 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分并對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行了比較。各研究間異質(zhì)性大（I2= 87%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示采用骨髓刺激技術(shù)組的術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛程度與對(duì)照組無(wú)明顯差異［SMD= -0.63，95% CI（-1.40, 0.14）, P= 0.11］，VAS 評(píng)分森林圖見(jiàn)圖4。

3. ROM：有2 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了術(shù)后ROM，包括中立位外旋和前屈，并對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行了比較。兩組數(shù)據(jù)比較的研究間異質(zhì)性都很小（I2=0），因此均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示中立位外旋、前屈活動(dòng)度的骨髓刺激組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中立位外旋［SMD=0.05，95% CI（-0.22, 0.32）, P=0.70］，前屈［SMD=0.10，95% CI（-0.17, 0.37）, P=0.47］，森林圖見(jiàn)圖5 和圖6。

4. 肩 關(guān) 節(jié) 功 能 評(píng) 分：（1）CMS 評(píng) 分：有5 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了所有病例術(shù)后肩關(guān)節(jié)CMS 評(píng)分，并對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行了比較。各研究間異質(zhì)性小（I2=12%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示骨髓刺激組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD= 0.12，95% CI（-0.09, 0.32）, P= 0.26］。另外還分析了術(shù)前撕裂范圍為大到巨大撕裂肩袖修復(fù)術(shù)后的CMS 評(píng)分，研究間異質(zhì)性大（I2=54%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD= 0.04，95% CI（-0.53, 0.62）, P= 0.88］。森林圖見(jiàn)圖7 和圖8。（2） UCLA 評(píng)分：納入統(tǒng)計(jì)的3 篇文獻(xiàn)分析了術(shù)后肩關(guān)節(jié)UCLA 評(píng)分，比較結(jié)果研究間異質(zhì)性?。↖2= 16%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示骨髓刺激組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD= -0.04，95% CI（-0.29, 0.21）, P= 0.76］，森林圖見(jiàn)圖9。（3）ASES 評(píng)分：納入統(tǒng)計(jì)的有2 篇文獻(xiàn)，分析了術(shù)后肩關(guān)節(jié)ASES 評(píng)分，比較結(jié)果研究間異質(zhì)性?。↖2= 31%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示骨髓刺激組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD= -0.06，95% CI（-0.33, 0.21）, P= 0.67］，森林圖見(jiàn)圖10。⑷ DASH 評(píng)分：納入統(tǒng)計(jì)的2 篇文獻(xiàn)分析了術(shù)后肩關(guān)節(jié)DASH 評(píng)分，比較結(jié)果研究間異質(zhì)性?。↖2= 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示骨髓刺激組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD= -0.15，95% CI（-0.43, 0.13）, P= 0.29］，森林圖見(jiàn)圖11。

四、發(fā)表偏倚分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Review manager 5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)肩袖術(shù)后再撕裂率、CMS 評(píng)分、UCLA 評(píng)分三項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示漏斗圖均基本對(duì)稱(chēng)，提示不存在明顯發(fā)表偏倚。

討 論

本研究除了2 篇非對(duì)照研究，納入Meta 分析的共8 篇文獻(xiàn)，其中2 篇為隨機(jī)對(duì)照研究，另外6 篇為回顧性隊(duì)列研究。其中6 篇為英文，2 篇為中文。研究中共納入患者641 例，所有文獻(xiàn)均報(bào)道了術(shù)后影像學(xué)檢查（包括MRI, MRA 和超聲檢查）及功能評(píng)分的隨訪（最少時(shí)間為1 年）。對(duì)于肩袖再撕裂率的比較，骨髓刺激組的發(fā)生率為17.2%，而對(duì)照組的再撕裂率為30.0%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于大到巨大撕裂的再撕裂率，對(duì)照組為38.7%，采用骨髓刺激技術(shù)后再撕裂率為18.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明骨髓刺激技術(shù)能夠明顯減少肩袖撕裂術(shù)后的再撕裂發(fā)生，而且對(duì)于大到巨大撕裂的愈合對(duì)比更為明顯。然而，雖然肩袖愈合能力增強(qiáng)，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分、ROM、肩部力量、各項(xiàng)功能評(píng)分均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近年，另2篇Meta 分析結(jié)果顯示雖然骨髓刺激技術(shù)能明確減少肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂率，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能未見(jiàn)明顯改善［21,23］。這與本研究結(jié)論基本一致。

肩袖愈合的本質(zhì)是肌腱-骨的愈合。此過(guò)程可受許多因素的影響，包括修復(fù)技術(shù)、生長(zhǎng)因子、術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程和患者自身因素（包括年齡、性別、骨質(zhì)條件及是否合并糖尿病等）。對(duì)于小或中等程度的撕裂，僅通過(guò)改進(jìn)修復(fù)技術(shù)，包括單排、雙排及縫線橋技術(shù)等即能得到比較好的修復(fù)效果。然而，對(duì)于大甚至巨大撕裂的肩袖（撕裂≥3 cm）術(shù)后仍存在非常高的再撕裂率，并由此導(dǎo)致患者術(shù)后未能得到最好的功能恢復(fù)。Vastamaki等［31］發(fā)現(xiàn)隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，肩袖組織的再撕裂率逐漸增高，由3 年的13%增加到16 年的94%，而且他們也發(fā)現(xiàn)與較小的撕裂程度相比，≥4 cm 的撕裂可導(dǎo)致更差的臨床功能。

因此，在肌骨愈合的局部給予生長(zhǎng)因子從而創(chuàng)造一個(gè)能夠促進(jìn)其愈合的環(huán)境就顯得非常必要。愈合反應(yīng)要求足印區(qū)局部微環(huán)境有富含生長(zhǎng)因子的骨髓液，也被Snyder 和Burns 稱(chēng)作“blanket”或者“Crimson duvet”，來(lái)促進(jìn)肩袖組織在局部的愈合［32］。Arnoczky 的研究表明，愈合反應(yīng)需要有充足的血供，其中富含多形核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維組織凝結(jié)團(tuán)（作為臨時(shí)支架），以及生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)組織增殖和遷移。其中生長(zhǎng)因子屬于小分子蛋白，來(lái)源于血小板、血漿和局部細(xì)胞的脫粒反應(yīng)，對(duì)于肩袖愈合具有重要的作用。

現(xiàn)今常用兩個(gè)方法使生長(zhǎng)因子在足印區(qū)富集來(lái)促進(jìn)肩袖愈合，其中之一是富含血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP）。研究者首先采集患者的靜脈血，再分離血漿并離心處理，然后將所得的PRP 在術(shù)中重新注入肩袖的足印區(qū)。過(guò)程相對(duì)比較復(fù)雜，而且體外過(guò)程增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。而骨髓刺激技術(shù)不需要之前一系列操作，僅術(shù)中在足印區(qū)做局部處理。不過(guò)，對(duì)于術(shù)中骨髓刺激技術(shù)的操作過(guò)程，術(shù)者必須小心避免骨孔過(guò)于靠近錨釘位置，5 mm 的距離應(yīng)是最小安全范圍［25］。此外，術(shù)者還需注意相對(duì)安全合理的骨孔深度（2 ～ 10 mm）、孔間距（3 ～ 5 mm）和孔徑（2 ～ 3 mm）。查閱所有納入的研究，均未發(fā)現(xiàn)有因骨髓刺激技術(shù)導(dǎo)致錨釘松動(dòng)的病例報(bào)道。

本研究中納入的2 篇隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，Osti等［26］的研究結(jié)果表明骨髓刺激技術(shù)能有效減少術(shù)后短期（3 個(gè)月）疼痛，獲得更好的關(guān)節(jié)功能，但長(zhǎng)期結(jié)果（2 年）未見(jiàn)明顯差異。而Milano 發(fā)現(xiàn)，將骨髓刺激技術(shù)用于大的撕裂能取得比中小撕裂更好的愈合效果［24］。此前，已有2 篇Meta 分析納入了多篇臨床隨機(jī)對(duì)照研究，分析了在關(guān)節(jié)鏡下全層肩袖撕裂采用單排錨釘技術(shù)修復(fù)后，局部應(yīng)用PRP促進(jìn)肩袖愈合的作用。結(jié)果表明，對(duì)于中小程度的撕裂，PRP 能明顯增加愈合效果，而對(duì)于大或巨大撕裂，改善則不明顯。而Cai 等［33］推測(cè)，PRP 對(duì)于大或巨大撕裂的無(wú)效，可能因?yàn)槠錈o(wú)法提供干細(xì)胞。鑒于此，骨髓刺激技術(shù)恰好能補(bǔ)充這一短板。Osti 等［26］特別強(qiáng)調(diào)他們只在中等或較大撕裂的肩袖上采用骨髓刺激技術(shù)，對(duì)于較大撕裂的肩袖，制造微骨折不會(huì)影響錨釘固定，不會(huì)增加錨釘固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)［26］。Taniguchi 等［27］采用足印區(qū)骨髓刺激技術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下表面加固技術(shù)（arthroscopic surface-holding, ASH）修復(fù)中等至巨大的肩袖撕裂，對(duì)于其中大至巨大的肩袖撕裂，再撕裂率明顯降低，僅為4.5%，而對(duì)照組只進(jìn)行ASH 修復(fù)，再撕裂率則高達(dá)28.6%［26］。提取出4 篇文獻(xiàn)［22,25,27,29］中大至巨大撕裂的數(shù)據(jù)單獨(dú)進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果再撕裂率由對(duì)照組的37.8%降低至骨髓刺激組的17.8%，該結(jié)果表明骨髓刺激技術(shù)對(duì)于大至巨大撕裂肩袖愈合有明顯促進(jìn)作用。未來(lái)需要更多的臨床對(duì)照研究分析在大到巨大撕裂肩袖修復(fù)中結(jié)合骨髓刺激技術(shù)的作用。

表 1 納入研究的基本信息及研究結(jié)果數(shù)據(jù)

續(xù)表1

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估表

圖2 術(shù)后肩袖再撕裂率森林圖

圖3 術(shù)后肩袖再撕裂率（大到巨大撕裂）森林圖

圖4 術(shù)后肩部VAS 評(píng)分森林圖

圖5 術(shù)后肩關(guān)節(jié)中立位外旋角度森林圖

圖6 術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈角度森林圖

圖7 術(shù)后肩關(guān)節(jié)CMS 評(píng)分森林圖

圖8 術(shù)后肩關(guān)節(jié)CMS 評(píng)分（大到巨大撕裂）森林圖

注：BMS 為骨髓刺激技術(shù)；UCLA 為加州福尼亞大學(xué)洛杉磯分校

圖9 術(shù)后肩關(guān)節(jié)UCLA 評(píng)分森林圖

圖10 術(shù)后肩關(guān)節(jié)ASES 評(píng)分森林圖

本Meta 分析存在以下的局限性：（1）本研究只納入了8 篇文獻(xiàn)，總患者例數(shù)只有641 例；（2）納入的文獻(xiàn)中只有2 篇隨機(jī)對(duì)照研究，其余6 篇為回顧性對(duì)照研究；（3）文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，平均隨訪時(shí)間最短12 個(gè)月，最長(zhǎng)為41 個(gè)月。

綜上所述，骨髓刺激技術(shù)能夠明確減少肩袖修復(fù)后再撕裂的發(fā)生，特別是對(duì)于大到巨大撕裂的肩袖，該技術(shù)的應(yīng)用更有前景。同時(shí)本研究未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床功能方面的改善。未來(lái)需要更多的大樣本量、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步對(duì)骨髓刺激技術(shù)在肩袖撕裂尤其是大到巨大撕裂的肩袖修復(fù)中的促進(jìn)作用進(jìn)行研究。