劉新勇 王培坤 陳 妍 王清玉 李良華(通信作者)

( 1 福建中醫(yī)藥大學(xué) ， 福建 福州 350108 ； 2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 )

肩周炎是一種臨床常見的以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動障礙為主要特征的疾病。多發(fā)于50歲左右中老年患者，又稱“五十肩”，因肩部活動明顯受限，形同凍結(jié)而稱“凍結(jié)肩”，屬中醫(yī)“肩痹”、“肩凝”等范疇。根據(jù)肩周炎的病理變化分期可將其分為急性期、粘連期和緩解期[1]，其中粘連期因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮粘連嚴(yán)重，使肩關(guān)節(jié)活動明顯障礙。手法松解是臨床常用的治療方法，在改善粘連期肩周炎患者關(guān)節(jié)活動障礙方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[2]。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行探索，將傳統(tǒng)松解手法進(jìn)行簡化、優(yōu)化，總結(jié)了快速旋扳手法，并應(yīng)用于臨床，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年1月-2018年12月就診我院的72例粘連期肩周炎患者作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合粘連期肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，均存在肩周疼痛，肩關(guān)節(jié)主動活動受限明顯者；(2)年齡限制在40-65 歲之間，無嚴(yán)重心臟病及血液病，可耐受手法者；(3)能堅(jiān)持完成規(guī)定療程。將通過上述標(biāo)準(zhǔn)納入的72例患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組男20例，女16例；年齡42-61歲；病程1-4個月。對照組男22例，女14例；年齡45-62歲；病程1-4個月。2組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：(1)對照組。選取《中醫(yī)筋傷學(xué)》[1]中所描述傳統(tǒng)理筋手法，操作方法如下：①患者坐位，術(shù)者用右手拇、示、中3指對捏三角肌肌束；②沿垂直于肌纖維走行方向撥動5-6次，再撥動痛點(diǎn)附近的岡上肌、肱二頭肌長頭肌腱各5-6次，繼而按摩肩周。③術(shù)者左手扶住肩部，右手握患者腕部，做牽拉、抖動、旋轉(zhuǎn)活動。④逐漸將患肢外展、上舉、內(nèi)收、前屈后伸。施行手法時，要注意用力程度，以患者能忍受為宜。隔天治療1次。10次為1療程。(2)觀察組。采用快速旋扳手法，操作方法如下：①患者取坐位，對患肩行局部揉按等按摩手法使局部軟組織放松；②“肩扛手抬”：術(shù)者以馬步位于患者患肩外側(cè)，將患肢伸直置于術(shù)者右側(cè)肩部，雙手4指按住患肢肩峰，防止肩關(guān)節(jié)脫位，雙手拇指置于患肢腋下，助手站立于對側(cè)按住患者對側(cè)肩部以保持體位，術(shù)者緩慢起身，利用肩部力量及拇指幫助抬高患肩，至患者疼痛難以忍受為度，堅(jiān)持5秒，放松1分鐘，重復(fù)3次；③“上舉牽引”：術(shù)者將患肩上舉至最高位置，助手位于健側(cè)保持患者上身直立，術(shù)者雙手握住患肢上臂，緩緩向上牽拉，至患者疼痛難以忍受為度，堅(jiān)持5秒，放松1分鐘，重復(fù)3次；④“旋轉(zhuǎn)劃弧”：術(shù)者位于患者患側(cè)后方，一手按住患肢肩峰，防止肩關(guān)節(jié)脫位，另一手握住患肢前臂，使患肢肩關(guān)節(jié)做單方向向前旋轉(zhuǎn)劃弧運(yùn)動，再做反方向向后旋轉(zhuǎn)劃弧運(yùn)動，幅度宜大，動作輕柔，以患者輕度疼痛為度，每個方向10圈，重復(fù)3次；⑤“后扳摸脊”：術(shù)者位于患者后方，囑患者患肢最大限度做后伸內(nèi)收動作，術(shù)者一手按住患肢肩峰，另一手握住患肢前臂，并輕柔向上持續(xù)牽拉，使患肢在后伸內(nèi)收位上升，至患者疼痛難以忍受為度，堅(jiān)持5秒，放松1分鐘，重復(fù)3次。此手法隔天做1次，10次為1療程。(3)基礎(chǔ)治療。患者在治療過程中可予口服洛索洛芬鈉片、外用氟比洛芬凝膠貼膏止痛對癥處理。

3 觀察指標(biāo)及檢測方法：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]判定療效。治愈：肩部疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛癥狀減輕，活動功能改善。未愈：疼痛癥狀無改善。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。測量治療前、后肩關(guān)節(jié)活動度，包括外展、上舉角度以及后伸摸脊時與健側(cè)對比間距，比較2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度變化。采用VAS評分進(jìn)行評定,患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度，數(shù)值越大，疼痛程度越重。

4 結(jié)果

4.1 2組治療前后VAS評分比較：治療前，2組患者的VAS評分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組治療后VAS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療后VAS評分比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前、后VAS評分比較

4.2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較：2組治療后各方向肩關(guān)節(jié)活動度比較治療前均有改善(P<0.05)，觀察組肩關(guān)節(jié)活動度改善程度較對照組明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

4.3 2組治療前后臨床療效比較：觀察組療效明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較(n，%)

討 論

肩周炎是臨床上較常見的疾病，中醫(yī)認(rèn)為其屬痹證范疇，風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹，中老年人，肝腎不足，多有氣血虧虛，不能濡養(yǎng)筋肉，復(fù)因勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲肩部，故關(guān)節(jié)攣縮，活動不利，氣血不通則痛，引起肩痛[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)慢性無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部軟組織粘連，致使肩關(guān)節(jié)活動障礙，?？杀憩F(xiàn)為解內(nèi)衣、梳頭動作困難。其病理研究表明，肩關(guān)節(jié)局部軟組織炎癥、纖維化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊等局部軟組織攣縮增厚，最終造成肩關(guān)節(jié)的活動障礙[5]。MRI亦可見肩周炎患者關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶等異常增厚攣縮的征象且隨病情進(jìn)展不斷增厚[6]。根據(jù)其病理變化，常將其分為急性期、粘連期及緩解期，又以粘連期肩關(guān)節(jié)活動障礙最為明顯。所以粘連期肩周炎的治療原則往往以緩解患者疼痛、恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動度為主[7]。目前在針對粘連期肩周炎的治療方面，可以歸納為3大類臨床治療體系[8-9]，包括物理、藥物、手術(shù)治療，各種方法皆可取得一定的臨床效果，但也存在一些無法忽視的副作用，并且不能快速改善關(guān)節(jié)活動度。如近年來肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)成為治療肩周炎的熱點(diǎn)途徑，但有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率可達(dá)4.90%-32.70%[10]。

理筋手法做為傳統(tǒng)治療方法，在治療肩周炎上歷史悠久。中醫(yī)認(rèn)為手法具有活血散瘀、消腫止痛，松解粘連、滑利關(guān)節(jié)，防治廢痿、促進(jìn)修復(fù)的功能，而現(xiàn)代研究認(rèn)為傳統(tǒng)松解手法能夠促進(jìn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)部關(guān)節(jié)液流動，增加組織的營養(yǎng)，又可緩解關(guān)節(jié)軟骨退變，還能在一定程度上松解軟組織攣縮、粘連，進(jìn)而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常的活動度[11-12]。無論是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都認(rèn)為手法對肩周炎具有顯著療效，尤其是對肩關(guān)節(jié)活動度的改善具有獨(dú)特優(yōu)勢。

快速旋扳手法是通過對傳統(tǒng)理筋手法的簡化、優(yōu)化，強(qiáng)化對肩關(guān)節(jié)功能活動的改善，如“肩扛手抬”通過利用肩扛的動作，運(yùn)用全身力量，順勢將上臂頂起，從而被動將肩關(guān)節(jié)外展，可以使喙肱韌帶攣縮得到一定程度的松弛，從而改善外展角度，又通過“上舉牽引”將上肢向頭頸側(cè)拔升使肩關(guān)節(jié)囊粘連松開，從而改善上舉角度；而“旋轉(zhuǎn)劃弧”通過輕柔動作松解周圍軟組織粘連，改善關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動度，最后再以“后扳摸脊”持續(xù)牽拉，使肱二頭肌長頭腱與腱鞘之間的粘連得到改善，從而改善其后伸內(nèi)收活動范圍。由此可見，快速旋扳手法多是通過順勢牽拉達(dá)到改善肩關(guān)節(jié)各方向活動度的目的。此手法較傳統(tǒng)手法更便捷、省力，對肩關(guān)節(jié)活動度的改善更快且更為明顯，上述2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度對比可充分體現(xiàn)其有優(yōu)越性。快速扳拿手法又在手法之間加入“揉”、“按”等手法，既可松解局部筋肉粘連，改善局部血供，加快致痛因子代謝，又可因關(guān)節(jié)活動度改善而緩解局部疼痛，這一點(diǎn)從2組治療前后VAS評分表亦可證明。需要注意的是，在實(shí)施手法時要注意適度用力，循序漸進(jìn)，保護(hù)肩關(guān)節(jié)，避免出現(xiàn)骨折、脫位。

綜上所述，快速旋扳手法可以快速改善粘連期肩周炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動障礙及疼痛癥狀，較傳統(tǒng)理筋手法更有優(yōu)勢。