鄭雨中 黎 勇 方斌群

( 中山市中醫(yī)院 ， 廣東 中山 528400 )

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是臨床上常見的一類運(yùn)動(dòng)損傷，是踝關(guān)節(jié)扭傷后常見的遺留問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約60%的踝關(guān)節(jié)扭傷會(huì)演變?yōu)槁怎钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1-2]。臨床表現(xiàn)為患者行走不平地面時(shí)可有關(guān)節(jié)酸脹及酸痛感、不穩(wěn)定感或恐懼感，及踝關(guān)節(jié)功能下降或活動(dòng)受限，若得不到及時(shí)有效的處理，久之可造成踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷，甚至形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。現(xiàn)階段，臨床對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要采用手術(shù)治療，為探究在踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者治療中的應(yīng)用效果，本次研究選取2017年7月-2018年7月期間我院收治的踝關(guān)節(jié)扭傷治療后演變?yōu)槁怎钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)的50例患者作為研究對(duì)象，詳細(xì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：病例來源于2017年7月-2018年7月期間中山市中醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)扭傷治療后演變?yōu)槁怎钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，共計(jì)50例。其中男性39例、女11例;年齡19-43歲，年齡均值(31.25±1.26)歲；左踝28例，右踝22例。選入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有踝關(guān)節(jié)扭傷史，經(jīng)常扭傷-不穩(wěn)-再扭傷，治療后感覺踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、無(wú)力者；(2)經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查示外踝間隙>內(nèi)踝關(guān)節(jié)間隙者[4]；(3)手術(shù)治療距初次扭傷時(shí)間在6個(gè)月或以上者；(4)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)距骨體過度傾斜，抽屜試驗(yàn)距骨移位>3mm者；(5)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在患足踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(2)下肢力線異常者；(3)合并骨折、踝關(guān)節(jié)畸形、患側(cè)肢體神經(jīng)肌肉損傷者；(4)全身韌帶松弛者；(5)伴隨全身系統(tǒng)性疾病者。所有患者均接受改良Brostrom術(shù)聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡治療。

2 治療方法：患者行下肢的神經(jīng)阻滯麻醉，體位為仰臥位，于患者患側(cè)大腿根部上止血帶。首先于踝關(guān)節(jié)鏡(選用德國(guó)STORZ的關(guān)節(jié)鏡刨削系統(tǒng))下對(duì)增生的滑膜予以切除，應(yīng)用低溫等離子射頻消融技術(shù)對(duì)患者關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行修整，將其中游離碎片取出。然后進(jìn)行改良Brostrom術(shù)，于外踝前外側(cè)做一長(zhǎng)約5cm的切口，對(duì)皮下及關(guān)節(jié)囊進(jìn)行分離，術(shù)中應(yīng)避免損傷足背外側(cè)皮神經(jīng)、腓腸皮神經(jīng)，暴露距腓前韌帶后予以切斷；此時(shí)足外翻5°-8°操作斷端重疊縫合，牽拉伸肌下肢帶與距腓前韌帶相接，于腓骨前部進(jìn)行縫合固定。切開內(nèi)側(cè)鞘壁，切斷存在跟腓韌帶松弛者，然后重疊縫合斷端，最后關(guān)閉傷口。以U型石膏輕度外翻位對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，為期2周，之后再應(yīng)用支具固定，為期6周，拆除支具后即可開始物理治療，同時(shí)配合肌肉、韌帶的力量及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，直至患者完全恢復(fù)活動(dòng)。

3 療效判定：療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：患者踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、無(wú)力等癥狀基本消失，行走時(shí)無(wú)不穩(wěn)定感、恐懼感，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，距骨傾斜角<5°；(2)好轉(zhuǎn)：患者以上癥狀均明顯改善，行走時(shí)不穩(wěn)定感、恐懼感較術(shù)前顯著減輕，但距骨傾斜角>5°；(3)無(wú)效：患者以上癥狀改善不明顯，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

4 指標(biāo)觀察：(1)應(yīng)用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS Ankle Hindfoot Scale)評(píng)估治療前、后的踝關(guān)節(jié)功能，評(píng)估指標(biāo)包括疼痛40分、活動(dòng)受限與支撐情況10分、最大步行距離5分、步行能力5分、反常步態(tài)8分、屈曲加伸展8分、內(nèi)翻加外翻6分、踝-后足穩(wěn)定性8分、足部對(duì)線10分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：50分以下。(2)在150N下，通過應(yīng)力位X線片檢查術(shù)前、術(shù)后1年的距骨前移距離與距骨傾斜角。(3)術(shù)后對(duì)50例患者進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

6 結(jié)果

6.1 手術(shù)前后AOFAS踝-后足評(píng)分比較：術(shù)后1年，AOFAS踝-后足評(píng)分表中的疼痛、活動(dòng)受限與支撐情況、最大步行距離、步行能力、反常步態(tài)、屈曲加伸展、內(nèi)翻加外翻、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線各項(xiàng)評(píng)分與總評(píng)分均明顯較術(shù)前要高，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后AOFAS踝-后足評(píng)分比較

6.2 術(shù)前、術(shù)后1年的距骨前移距離與距骨傾斜角比較：患者術(shù)后1年距骨前移距離明顯大于術(shù)前，距骨傾斜角明顯小于術(shù)前，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后1年的距骨前移距離與距骨傾斜角比較

6.3 臨床療效與并發(fā)癥情況：50例患者都順利完成手術(shù)，圍術(shù)期也均未出現(xiàn)切口感染、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；出院后每3個(gè)月門診隨訪1次，共隨訪1年，50例患者均獲隨訪。僅1例患者運(yùn)動(dòng)后感覺踝關(guān)節(jié)輕微疼痛、腫脹、恐懼，余下49例患者均未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)等癥狀，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限解除。術(shù)后6個(gè)月治愈率為80.0%(40/50)，術(shù)后1年治愈率為100%(50/50)。

討 論

踝關(guān)節(jié)扭傷幾乎是骨科急診接診最多的病種，約占肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的25%，是臨床上一種常見的運(yùn)動(dòng)損傷，且絕大多數(shù)為外側(cè)韌帶損傷[4]。而其中約60%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會(huì)演變?yōu)槁怎钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)，久而久之便會(huì)繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨性關(guān)節(jié)炎。目前，臨床對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，本研究采用改良Brostrom術(shù)聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，獲效滿意。

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊、韌帶以及關(guān)節(jié)周圍肌腱共同維持，而骨性結(jié)構(gòu)及其韌帶結(jié)構(gòu)(外側(cè)、內(nèi)側(cè)副韌帶)共同組成踝關(guān)節(jié)復(fù)合體?；颊啧钻P(guān)節(jié)扭傷后容易演變?yōu)槁怎钻P(guān)節(jié)不穩(wěn)，原因在于踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)造成下脛腓關(guān)節(jié)聯(lián)合韌帶損傷或踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，加之患者未得到及時(shí)有效的治療，故而發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，大部分患者為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，如跟腓韌帶、距腓前韌等損傷。機(jī)械性慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者如果采用保守治療方法效果不理想應(yīng)考慮手術(shù)治療，對(duì)跟腓韌帶與距腓前韌帶進(jìn)行修復(fù)。Evans、Chrisman-Snook與Brostrom、Watson-Jones及其改良式為臨床常用術(shù)式，其中作為非解剖重建術(shù)式的Evans術(shù)與Watson-Jones術(shù)，其手術(shù)操作會(huì)使踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分組織解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不利于腓骨長(zhǎng)短肌功能的恢復(fù)，故難以作為首選術(shù)式推廣應(yīng)用[6]。本組研究顯示，術(shù)后1年，患者髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性等均較術(shù)前有了顯著的改善，說明采用改良Brostrom術(shù)聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡治療，其治療效果可靠，可有效改善了患者的癥狀與踝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1年，患者距骨前移距離明顯增大，距骨傾斜角明顯減小，這說明采用改良Brostrom術(shù)聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡治療符合解剖學(xué)重建理念，可有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本次研究未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后1年全部患者痊愈，這說明采用改良Brostrom術(shù)聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效肯定[8]。

綜上所述，改良Brostrom術(shù)聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)扭傷致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可有效促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有高治愈率、高安全性的優(yōu)勢(shì)?？赏扑]作為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的首選手術(shù)治療方法。