完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）是一類由于胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致的所有肺靜脈直接或間接通過靜脈支流異常引流至右心房的紫紺型先天性心臟病，其發(fā)病率較低，約占先天性心臟病的1.5%～3.0%[1]。TAPVC 患兒在出生后早期便會出現(xiàn)不同程度的紫紺、肺動脈高壓以及心力衰竭等表現(xiàn)，需及時(shí)手術(shù)治療，但由于該類型心臟病解剖畸形復(fù)雜，患兒年齡幼小，因此矯治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后病死率也較高。血管活性藥物具有強(qiáng)心、升高血壓的作用，在臨床上被廣泛應(yīng)用于先天性心臟病術(shù)后[2]。由于血管活性藥物種類較多，因此臨床上使用血管活性藥評分（VIS）將血管活性藥物進(jìn)行整合，通過評分?jǐn)?shù)值來反映患兒對于血管活性藥物的依賴情況，從而評估患兒術(shù)后的心血管系統(tǒng)功能[3]。本文通過回顧性研究TAPVC 術(shù)后患兒的VIS 與患兒術(shù)后早期死亡的關(guān)系，希望能夠?qū)εR床工作起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2015 年1 月1 日至2019 年8 月31 日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院診斷為TAPVC 并行一期根治術(shù)的≤1 歲患兒99 例，其中＜1 個(gè)月患兒28 例，1 個(gè)月～1 歲患兒71 例，男性73 例，女性26 例。TAPVC 的診斷依據(jù)主要參考患兒的超聲心動圖及CT 血管成像報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并大動脈轉(zhuǎn)位、單心室、右心室雙出口等復(fù)雜畸形的患兒；（2）術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間小于1 d；（3）存在資料缺失、家屬治療中途放棄無法評估治療結(jié)局的患兒。

1.2 資料收集

收集患兒的基本信息：包括性別、年齡、體重、嬰兒心力衰竭分級評分（ROSS 評分）、超聲心動圖指標(biāo)（左心室射血分?jǐn)?shù)、肺靜脈梗阻情況等）、是否急診手術(shù)、術(shù)前有創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況、術(shù)中情況（體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、是否心肺復(fù)蘇等）、術(shù)后第三代小兒死亡風(fēng)險(xiǎn)評分（PRISM Ⅲ評分）、術(shù)后24 h 時(shí)血乳酸值和酸堿度（pH）值、VIS（包括術(shù)后24 h 內(nèi)最大VIS 及平均VIS）、治療結(jié)局（術(shù)后30 d 內(nèi)是否死亡）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、以及血液凈化和腹膜透析使用情況等。根據(jù)術(shù)后早期（術(shù)后30 d 內(nèi)）死亡情況，將患兒分為死亡組和存活組。

VIS=多巴胺[μg/（kg·min）]+多巴酚丁胺[μg/（kg·min）]+10× 米力農(nóng)[μg/（kg·min）]+100× 腎上腺素[μg/（kg·min）]+100×去甲腎上腺素[μg/（kg·min）]+10 000×垂體后葉素[U/（kg·min）][3]。評分每小時(shí)1 次，計(jì)算第1 個(gè)24 h 內(nèi)的最大VIS 及平均VIS。根據(jù)影響TAPVC 術(shù)后早期死亡的VIS 臨界點(diǎn)，分為高VIS 組和低VIS 組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，使用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。并使用ROC 曲線以及多因素Logistic 回歸分析進(jìn)行分析評價(jià)。當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料資料（表1）

99 例患兒中，術(shù)后早期死亡13 例（13.1%），存活86 例（86.9%）。死亡組患兒術(shù)前的ROSS 評分、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后心肺復(fù)蘇發(fā)生率、缺血缺氧性腦損傷和低心排綜合征并發(fā)癥發(fā)生率、以及血液凈化和腹膜透析使用率等均明顯高于存活組（P均＜0.05），但死亡組的總住院時(shí)間、術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及血管活性藥物使用時(shí)間明顯低于存活組患兒（P均＜0.05）。死亡組術(shù)前肺靜脈梗阻率較存活組稍高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但死亡組患兒術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于存活組（P＜0.05）。

表1 兩組患兒一般資料比較[例（%）]

2.2 死亡組與存活組術(shù)后血乳酸、PRISM Ⅲ評分、VIS、pH 值比較（表2）

死亡組的術(shù)后血乳酸值、PRISM Ⅲ評分、最大VIS 及平均VIS 均較存活組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。死亡組術(shù)后pH 值明顯低于存活組（P＜0.05）。

表2 死亡組和存活組關(guān)于術(shù)后乳酸、PRISM Ⅲ評分、VIS、pH 值的比較

2.3 關(guān)于術(shù)后早期死亡的多因素Logistic 回歸分析（表3）

通過逐步回歸篩選，最終將術(shù)后血乳酸值、最大VIS、平均VIS、術(shù)后pH 值＜7.35、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間納入多因素Logistic 回歸分析中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最大VIS 為影響術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.74，95%CI：0.54～1.00，P＜0.05）。

表3 關(guān)于術(shù)后早期死亡的多因素Logistic 回歸分析

2.4 關(guān)于術(shù)后早期死亡的ROC 曲線分析（表4、圖1）

表4 影響TAPVC 患兒術(shù)后早期死亡的ROC 曲線分析比較

圖1 最大VIS 預(yù)測患兒術(shù)后早期死亡的ROC 曲線

99 例TAPVC 術(shù)后患兒的最大VIS、平均VIS、血乳酸及pH 值預(yù)測術(shù)后早期死亡的AUC 均＞0.5，且P＜0.05。其中最大VIS 評分的AUC 最大（AUC=0.91,95%CL：0.81～1.00，P＜0.01），根據(jù)最大約登指數(shù)（約登指數(shù)=0.799，敏感度=0.846，特異度=0.953），選擇最大VIS=29 分作為影響TAPVC術(shù)后早期死亡的VIS 臨界值。

2.5 高VIS 組與低VIS 組的比較（表5、6）

表5 高VIS 組與低VIS 組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表6 高VIS 組與低VIS 組術(shù)中及術(shù)后情況的比較

根據(jù)最大VIS 是否大于29 分，將99 例患兒分為高VIS 組（n=15）和低VIS 組（n=84）。高VIS 組主要以＜1 個(gè)月的患兒為主，且患兒的體重明顯小于低VIS 組，術(shù)前ROSS 評分高于低VIS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。高VIS 組術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后早期死亡、心肺復(fù)蘇和并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后腹膜透析和血液凈化的使用率、術(shù)后PRISM Ⅲ評分、24 h 血乳酸值均明顯高于低VIS 組，而術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)、24 h pH 值、總住院時(shí)間、術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后血管活性藥物使用時(shí)間則均明顯少于低VIS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

3 討論

TAPVC 是一類死亡率較高的復(fù)雜型先天性心臟病[4]。由于左右肺靜脈血均引流至右心房，導(dǎo)致右心系統(tǒng)過度充盈，進(jìn)而引起肺動脈高壓及心力衰竭，而同時(shí)，由于通過房間隔缺損進(jìn)入左心房的血液為動靜脈混合血，患兒早期便會出現(xiàn)發(fā)紺、缺氧等表現(xiàn)，并且右向左分流的血流量越少，患兒心力衰竭、肺動脈高壓等表現(xiàn)就越重，甚至?xí)苯铀劳鯷5]。因此，早期確診，盡快行手術(shù)矯治是治療該疾病最有效的方法。由于術(shù)前左心系統(tǒng)發(fā)育不良，術(shù)后當(dāng)大量的肺靜脈血重新進(jìn)入左心房時(shí)會造成左心系統(tǒng)的過度充盈，甚至左心衰竭，因此術(shù)后常規(guī)會使用血管活性藥物改善心血管系統(tǒng)功能[6]，對于嚴(yán)重心力衰竭，尤其術(shù)中無法脫離體外循環(huán)的患兒，術(shù)后甚至需要使用體外膜肺氧合來支持心臟循環(huán)功能[7]。

目前臨床上使用的血管活性藥物種類較多，作用機(jī)制也各有不同，VIS 將患兒使用的所有血管活性藥物進(jìn)行整合，能夠直觀的反映出患兒對于血管活性藥物的依賴程度，進(jìn)而評估患兒的心功能情況。國內(nèi)外有少量文獻(xiàn)對于先天性心臟病術(shù)后預(yù)后情況與VIS 的關(guān)系進(jìn)行了研究[8-9]，研究發(fā)現(xiàn)VIS 越高，患兒的病死率越高，并且VIS ≥20 分可以作為評估不良預(yù)后的臨界值。但以上文獻(xiàn)均未對先天性心臟病進(jìn)行分類，且研究病例均以非復(fù)雜型先天性心臟病為主，因此更無法得知某一類型復(fù)雜先天性心臟病與VIS 的關(guān)系，不利于臨床上制定個(gè)體化治療方案。本研究中發(fā)現(xiàn)死亡組患兒的最大及平均VIS 均明顯高于存活組，并且在多因素Logistic 回歸分析中發(fā)現(xiàn),最大VIS 是影響患兒術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而關(guān)于患兒術(shù)后早期死亡的ROC 曲線中，最大VIS 和平均VIS 的AUC 均大于0.5,再次證明VIS 與TAPVC 術(shù)后患兒早期死亡的相關(guān)性。但本研究中最大VIS 預(yù)測術(shù)后患兒早期死亡的ROC 曲線臨界值為29 分,較目前國內(nèi)外關(guān)于先天性心臟病預(yù)后研究中的臨界值高，這可能是因?yàn)門APVC 作為復(fù)雜型先天性心臟病，患兒術(shù)前及術(shù)后的心功能較非復(fù)雜型先天性心臟病更差，因此術(shù)后需要的血管活性藥物劑量更大，VIS 也更高。血管活性藥物雖然能夠提高心血管功能，改善預(yù)后情況，但如果過量或者不合理的使用將會對患兒造成不可逆轉(zhuǎn)的危害。因此臨床上使用VIS 不僅有利于評估患兒病情，更有利于調(diào)整血管活性藥物使用方案。

目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)患兒的術(shù)前年齡、體重、TAPVC 分型、術(shù)前肺靜脈是否梗阻，術(shù)中主動脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間均與患兒術(shù)后早期死亡有關(guān)[10-12]。而本研究發(fā)現(xiàn)，高VIS 組和低VIS 組患兒的TAPVC 分型、急診手術(shù)比例、術(shù)前有創(chuàng)呼吸機(jī)使用比例等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高VIS 組主要以＜1 個(gè)月及低體重患兒為主，且術(shù)前ROSS 評分高于低VIS 組，表明低齡、低體重均是手術(shù)耐受力以及術(shù)后心功能低下的危險(xiǎn)因素。兩組患兒術(shù)前的超聲心動圖指標(biāo)如肺靜脈梗阻、左心室射血分?jǐn)?shù)等雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高VIS 組患兒術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于低VIS 組，并且高VIS 組患兒術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后心肺復(fù)蘇、早期死亡的比例以及RRISM Ⅲ評分均明顯高于低VIS 組。這可能是由于體外循環(huán)過程中全身組織器官處于缺血缺氧狀態(tài)，體外循環(huán)時(shí)間越長，大腦、心臟等重要臟器缺血時(shí)間就越長，損傷就越嚴(yán)重，而當(dāng)體內(nèi)循環(huán)重新建立時(shí)產(chǎn)生的缺血-再灌注損傷將進(jìn)一步加重臟器損害，對于TAPVC 患兒，術(shù)前ROSS 評分越高，心力衰竭的程度越重，對手術(shù)的耐受力越差，在經(jīng)過一系列手術(shù)打擊之后，將導(dǎo)致心功能進(jìn)一步明顯下降，增加了術(shù)后早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此VIS 也就越高。

術(shù)后心功能降低是導(dǎo)致患兒術(shù)后早期死亡的主要原因，術(shù)后并發(fā)癥如低心排綜合征、腦缺血缺氧損傷都是可以反映心血管功能的指標(biāo)[13-14]。組織器官由于缺血缺氧，將導(dǎo)致大量無氧酵解產(chǎn)生，因此術(shù)后乳酸升高也是反應(yīng)心功能情況的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)高VIS 組患兒的術(shù)后24 h 血乳酸明顯高于低VIS 組。而國外同樣有研究發(fā)現(xiàn)先天性心臟病術(shù)后血乳酸大于4.5 mmol/L 與術(shù)后早期死亡相關(guān)[15]。而體外循環(huán)在引起機(jī)體缺血-再灌注損害的同時(shí)，還將刺激機(jī)體釋放大量炎癥因子，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)發(fā)生，臨床上最主要的表現(xiàn)就是毛細(xì)血管滲漏綜合征。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥因子作用下受到損傷，進(jìn)而引起毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿蛋白進(jìn)入組織間隙[16]。毛細(xì)血管滲漏在心功能下降的基礎(chǔ)上進(jìn)一步導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，引起腎前性腎功能損害，導(dǎo)致少尿或者無尿，無法將機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物排出體外。腹膜透析和血液凈化能夠在一定程度上代替腎臟的清除功能，排出代謝產(chǎn)物、糾正水電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)[17-18]。本研究中高VIS 組術(shù)后毛細(xì)血管滲漏綜合征比例，以及使用血液凈化和腹膜透析的比例更高?？赡苁怯捎诟遃IS 組體外循環(huán)時(shí)間更長，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生率更高，術(shù)后腎臟功能更差。除此之外，高VIS 組術(shù)后24 h pH 值較VIS 組低，這可能與乳酸引起的代謝性酸中毒以及術(shù)后肺滲出增加導(dǎo)致肺部感染加重有關(guān)。

本研究中高VIS 組患兒的治療時(shí)間，如總住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間以及血管活性藥物使用時(shí)間等均明顯低于低VIS 組患兒。這可能是由于高VIS 組患兒的心功能更差，病情更加危重，進(jìn)而在短時(shí)間內(nèi)因病情極速惡化而死亡導(dǎo)致治療時(shí)間較短。

結(jié)論：VIS 與TAPVC 術(shù)后的早期死亡有關(guān)，術(shù)后24 h 內(nèi)最大VIS ≥29 分的患兒病死率更高。進(jìn)一步開展前瞻性、多中心、大樣本的相關(guān)研究有助于對臨床工作起到指導(dǎo)作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突