高血糖是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者發(fā)病時(shí)往往伴有血糖水平升高。以往研究表明，無(wú)論ACS 患者是否存在已知的糖尿病，高血糖都是心血管不良事件的預(yù)測(cè)因素[1]。Karetnikova 等[2]已經(jīng)證實(shí)，在心肌梗死患者中，不論是否患有糖尿病，血糖水平與住院死亡率之間存在直接的線性關(guān)系，并且對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后也有影響。然而，當(dāng)今時(shí)代，隨著藥物洗脫支架（DES）的不斷更新改良，支架置入技術(shù)的進(jìn)展，以往研究不能反映在當(dāng)前的介入治療中，血糖對(duì)預(yù)后的影響[3-4]。本研究針對(duì)ACS 患者入院時(shí)是否合并高血糖，分析高血糖對(duì)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后患者住院期間臨床預(yù)后是否有影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇

本研究為前瞻性單中心觀察性研究，連續(xù)入選中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院自2013 年1 月至12 月進(jìn)行PCI 的10 724 例患者，排除入院24 小時(shí)內(nèi)未檢測(cè)空腹血糖的患者228 例，排除穩(wěn)定性心絞痛和無(wú)癥狀心肌缺血患者4 210 例，最終納入ACS 患者共6 286 例，根據(jù)入院血糖水平分為正常血糖組（空腹血糖＜7.0 mmol/L，n=4 872）和高血糖組 (空腹血糖≥7.0 mmol/L，n=1 414)。支架置入術(shù)按照常規(guī)方法進(jìn)行。計(jì)劃急診PCI 的ACS 患者，術(shù)前盡早給予阿司匹林300 mg 負(fù)荷量,同時(shí)氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg 負(fù)荷量。對(duì)于無(wú)禁忌證且術(shù)前無(wú)長(zhǎng)期口服抗血小板藥物的擇期PCI 患者，術(shù)前至少24 h 口服阿司匹林300 mg 負(fù)荷量，同時(shí)氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg 負(fù)荷量，術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素100 U/kg，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h 再追加肝素1000 U；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗劑的應(yīng)用由術(shù)者根據(jù)臨床和病變情況決定。術(shù)后阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛90 mg 每天2 次的雙聯(lián)抗血小板治療推薦至少1 年。

1.2 資料收集

患者一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、介入治療資料由病歷和介入治療記錄收集。造影結(jié)果用定量冠狀動(dòng)脈測(cè)量（QCA）進(jìn)行評(píng)價(jià)?；颊呔押炇鹬橥鈺?shū)且研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。以上資料來(lái)源于阜外醫(yī)院介入導(dǎo)管室核心實(shí)驗(yàn)室。

1.3 臨床事件定義

主要不良心腦血管事件（MACCE）包括心原性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、腦卒中和支架內(nèi)血栓。心原性死亡定義為無(wú)明確非心原性導(dǎo)致的死亡。心肌梗死診斷依據(jù)第三版心肌梗死全球定義[5]。血運(yùn)重建為缺血癥狀或事件驅(qū)動(dòng)的對(duì)任一病變進(jìn)行的血運(yùn)重建治療，包括PCI 和冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）。支架內(nèi)血栓定義為學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)正式發(fā)表的肯定的和可能的支架內(nèi)血栓形成[6]。出血：判斷依據(jù)為出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）發(fā)布的心血管臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化出血定義[7]，包括BARC 2型以上出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。多因素回歸分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常血糖組與高血糖組患者的臨床特點(diǎn)比較（表1）

正常血糖組15.8%患有糖尿病，空腹血糖水平為（5.33±0.70）mmol/L，糖化血紅蛋白水平（6.17±0.72）%；高血糖組73.8%患有糖尿病，空腹血糖水平為（9.47±2.57）mmol/L，糖化血紅蛋白水平（8.12±1.57）%。

主要冠心病危險(xiǎn)因素及既往病史方面：與正常血糖組相比，高血糖組的患者患有高血壓比例更高（67.4% vs.62.5%，P=0.001），高脂血癥比例更高(70.2% vs.64.4%，P＜0.001)，糖尿病比例更高（73.8% vs.15.8%，P＜0.001），既往有PCI 史的比例更高（30.6% vs.19.3%，P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠狀動(dòng)脈病變方面：高血糖組冠狀動(dòng)脈三支病變的比例較正常血糖組更高（46.7% vs.38.2%，P＜0.001）。入院病情方面：高血糖組急性心肌梗死的比例較正常血糖組更高（39.7% vs.27.0%，P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 正常血糖組和高血糖組患者基線資料比較（）

表1 正常血糖組和高血糖組患者基線資料比較（）

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；CRP：C 反應(yīng)蛋白；eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

2.2 正常血糖組和高血糖組患者住院期間MACCE 率比較（表2）

與正常血糖組相比，高血糖組在住院期間全因死亡率和心原性死亡率均明顯增高（0.5% vs.0.1%，P=0.007；0.4% vs.0.1%，P=0.021），高血糖組的MACCE 發(fā)生率也高于正常血糖組（2.1%vs.1.4%，P=0.045），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在住院期間支架內(nèi)血栓、腦卒中、心肌梗死的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的出血發(fā)生率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.1% vs.0.1%，P=0.622）。

2.3 Logistic 多因素回歸分析（表3）

Logistic 多因素回歸分析納入的分析變量包括：性別、年齡、既往PCI 史、既往CABG 史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、急性心肌梗死、三支病變、高血糖。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，住院期間高血糖是住院期間全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=4.176，95%CI： 1.062～16.426，P=0.041），也是住院期間心原性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=5.068，95%CI：1.176～21.834，P=0.029）。

表2 正常血糖組和高血糖組患者住院期間MACCE 發(fā)生率比較［例（%）］

表3 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

高血糖是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。ACS 時(shí)心肌缺血引起的應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致兒茶酚胺通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺大量分泌，刺激肝糖原分解和糖異生，增加血糖水平，同時(shí)引起了胰島素敏感度下降。血糖增高通過(guò)增加心肌細(xì)胞死亡和減少側(cè)支血流而增加心肌梗死面積[8-9]。既往研究已證實(shí)，高血糖是糖尿病心肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在心肌梗死發(fā)生時(shí)，高血糖促進(jìn)了心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致左心室擴(kuò)大，間質(zhì)纖維化，加劇了急性心肌梗死后左心室重構(gòu)的進(jìn)程[10]。

入院時(shí)的高血糖水平與急性ST 段抬高型心肌梗死患者近期死亡率升高直接相關(guān)[11]，不論既往是否合并糖尿病[12-13]或者是否再灌注治療[14]。Ishihara等[15]和Hoebers 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高血糖與接受PCI治療的急性ST 段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后不良相關(guān)，而糖尿病與近期預(yù)后不良無(wú)關(guān)。CARDINAL研究顯示，在不合并糖尿病的患者中，心肌梗死后24 h 內(nèi)降低血糖可以減少30 天死亡率[17]。David 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)高血糖是近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而且糖尿病對(duì)預(yù)后的影響在很大程度上通過(guò)高血糖來(lái)體現(xiàn)，這一現(xiàn)象在糖尿病患者中比非糖尿病患者中更明顯。本研究也證實(shí)入院時(shí)空腹血糖增高是住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是血糖水平也并非越低越好，嚴(yán)重低血糖可影響心肌能量代謝，低血糖患者還能夠通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑增加心輸出量，低血糖導(dǎo)致心肌復(fù)極化異常延長(zhǎng)，容易造成心律紊亂和惡性心律失常。以往的三項(xiàng)研究ADVANCE、ACCORD、VADT 研究都報(bào)道了在2型糖尿病患者中，過(guò)于嚴(yán)格的控制血糖，會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

局限性：本研究存在一定的局限性。首先，本研究是單中心，觀察性研究，研究結(jié)論還需要在多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中進(jìn)行驗(yàn)證；第二，本研究中的糖尿病患者大多數(shù)是之前就確診了糖尿病的患者或者新診斷了糖尿病，住院期間進(jìn)行了降糖治療的患者。對(duì)于一些住院期間血糖增高而沒(méi)有進(jìn)行降糖治療的患者可能存在糖尿病的漏診；第三，血糖本身存在生理性波動(dòng)，而病理情況下，血糖變異的幅度和頻率會(huì)明顯加大。血糖的變異性不僅與低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，還被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血糖控制療效的新指標(biāo)，是ACS 患者主要心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。本研究檢測(cè)患者入院24 小時(shí)內(nèi)單次空腹血糖，但是缺乏住院期間血糖變異性的監(jiān)測(cè)，不夠全面的反映患者的血糖水平。

總之，本研究為單中心、大樣本、觀察性研究，主要研究結(jié)果顯示，ACS 患者入院時(shí)高血糖較血糖正常在住院期間，全因死亡率、心原性死亡率、MACCE 發(fā)生率增高。高血糖是住院期間全因死亡和心原性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突