崔偉更,張 蘭

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)，是臨床上一種常見的自身免疫性疾病[1-2]，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎分期為：亞臨床期、甲亢期、甲減期，本文只對CLT亞臨床期進行探析。CLT亞臨床期主要特點是甲狀腺彌漫性腫大、無疼痛、部分患者有頸部壓迫感，其特征性表現(xiàn)是以甲狀腺雙抗體滴度升高且甲狀腺功能正?；虬榇偌谞钕偌に剌p度升高或伴促甲狀腺激素降低，彩超提示腺體內(nèi)為不均勻低回聲，有的可見細線樣強回聲形成不規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)樣變。CLT約占甲狀腺疾病的20%～25%，本病多發(fā)于女性，CLT是導(dǎo)致甲狀腺功能下降的最常見病因，并且每年遞增率為5%[3-5]。

由于本病起病隱匿，病程較長，無明顯特異性臨床表現(xiàn)[6]，CLT亞臨床期治療是逆轉(zhuǎn)疾病進程關(guān)鍵階段，該期患者呈現(xiàn)相對可逆性，如早期進行干預(yù)，有可能逆轉(zhuǎn)其向甲狀腺功能異常期進展，符合中醫(yī)治未病理論“既病防變”的思想，并且中醫(yī)對CLT亞臨床期的辨證治療具有獨特優(yōu)勢[7]。下面將從中、西醫(yī)發(fā)病相關(guān)性探析CLT亞臨床期發(fā)病機理。

1 CLT亞臨床期的病名及病因病機溯源

1.1 病名認識 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎在古代醫(yī)籍中并沒有記錄，根據(jù)其臨床特征多歸附于中醫(yī)“癭”的范疇[8]?！鞍`”初次出現(xiàn)于《莊子·內(nèi)篇·德充符》曰：“甕，大癭之說?！庇卯Y來比喻癭的形狀如腹部大口小的陶制器皿；后來巢元方在《諸病源候論》曰：“癭同嬰,嬰之義為繞,因在頸繞喉而生,狀如纓儕或纓核而得名”解釋了癭的發(fā)音、生長的部位以及命名的由來；又有古醫(yī)籍記載了癭的含義及其別名，如清代良醫(yī)沈金鰲在《雜病源流犀燭》曰：“……何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭，也名癭氣，別名影袋”；也有醫(yī)家根據(jù)形態(tài)及病因不同又有下列命名，如《三因極—病癥方論》云：“堅硬不移者，名石癭……；歲憂愁消者，名氣癭”；可見古代醫(yī)家主要是根據(jù)其頸前腫大的部位、癥狀、體征來進行分類和命名的。

1.2 病因病機認識 《諸病源候論·癭候》謂：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，充分表明憂愁憤恨、肝氣郁滯是癭病產(chǎn)生的主要原因；宋代良醫(yī)嚴用和于《濟生方》言：“喜怒不節(jié)，憂思過度而成其疾……調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”。也說明了喜怒憂思無度、情緒不寧、肝氣郁滯導(dǎo)致氣滯血瘀壅結(jié)頸部硬腫成癭；此外前賢也認為本病的產(chǎn)生與飲食水土密切相關(guān)，如《諸病源候論》曰:“癭者……亦因飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之”闡述了人們飲用沙石之水與癭病的發(fā)病十分密切；另外古代醫(yī)家還認為本病女子多發(fā)，如《圣濟總錄》有言：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子?！边@與女性的生理特點息息相關(guān)，婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳生理特性與肝的氣血運行聯(lián)系十分緊密，容易導(dǎo)致郁悶不舒、肝氣不暢、氣郁痰阻、痰氣凝結(jié)頸前而發(fā)為本病。關(guān)于古人對癭病發(fā)病的病機認識是氣、痰、瘀三者相互影響、凝結(jié)停聚于頸前而成癭，氣機阻滯影響至血而成癭病；又明代陳實功《外科正宗》曰:“癭瘤之證……乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成?！北砻靼`瘤是由氣、痰、瘀混合壅于頸前而成；以及良醫(yī)李梃于《醫(yī)學(xué)入門》中所總結(jié)并提出“因七情勞欲……生痰聚瘀，隨氣留注，故生瘤贅，總皆因氣血凝滯而成。”還有《雜病源流犀燭》所說:“癭瘤者，因氣血凝滯”都充分說明了氣滯、痰濁、瘀血凝結(jié)而停聚頸前是該病主要病機。

基于上述古籍對本病病因病機的記載，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及頸前病理特點分析CLT亞臨床期病機如下：CLT亞臨床期患者常表現(xiàn)情緒不寧、周身乏力，分析其原因主要是由于肝失疏泄，氣機郁阻不通，遂情緒不寧；脾在體合肌肉主四肢運動，脾失運化，氣血生化匱乏，不能濡潤四肢，遂周身乏力；根據(jù)CLT亞臨床期的病理檢查結(jié)果：甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)大量彌漫性浸潤的淋巴細胞以及甲狀腺組織細胞凋亡，對其進行分析總結(jié)得出，甲狀腺組織細胞凋亡及淋巴細胞浸潤所致的頸部腫脹不適與中醫(yī)的氣滯、痰凝、血瘀病理產(chǎn)物壅結(jié)頸前的病機相符，而病理產(chǎn)物氣、痰、瘀也責(zé)之于肝脾功能失調(diào)即肝郁脾虛。

2 西醫(yī)致病因素與中醫(yī)肝脾的關(guān)系

2.1 免疫功能與肝脾的關(guān)系 從免疫學(xué)角度認為，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的發(fā)病是由T細胞介導(dǎo)的細胞免疫和B細胞介導(dǎo)的體液免疫共同作用的結(jié)果[9-10]，其中以T細胞介導(dǎo)的細胞免疫為主。CLT亞臨床期主要病理特征是有大量淋巴細胞浸潤甲狀腺組織細胞中[11-12]，可以直接對甲狀腺上皮細胞產(chǎn)生細胞毒性作用[13]，破壞甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)的完整性[14-15]，組織中浸潤的免疫細胞對自身免疫性甲狀腺疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和長期存在的重要性毋庸置疑[16]。此外，這些淋巴細胞也會產(chǎn)生一系列細胞因子，進而造成細胞因子的比例失衡，從而導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎疾病的發(fā)展[17]，最終造成機體自身免疫功能紊亂，而自身免疫功能紊亂與人體的肝脾兩臟緊密相連。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認同肝臟是人體最大的器官并且具有免疫功能，肝的生理、病理等非常繁雜，同時關(guān)乎免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液等多個系統(tǒng)活動。祖國醫(yī)學(xué)認為肝主疏泄功能正常，則肝氣運行暢達、周身之氣機調(diào)暢,使臟腑經(jīng)脈之氣暢行無礙，從而保障了全身臟腑、經(jīng)脈、官竅等機能活動能夠正常運行，進而人體免疫功能良好。相反，肝之疏泄功能的異常則氣機運行障礙，就會影響人體各臟腑經(jīng)脈功能的正常運行，并且導(dǎo)致人體情志發(fā)生變化——肝氣不舒、抑郁不樂、善太息等，最終可導(dǎo)致人體免疫功能錯亂，并且會引起人體自身免疫性疾病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“脾”不只是局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脾臟，也涉及西醫(yī)學(xué)中的淋巴、免疫、消化等多個系統(tǒng)，因為脾主運化為后天之本，也是生成氣血津液的源頭，脾氣健運則臟腑、經(jīng)脈、四肢肌肉等組織就可以獲得足夠的養(yǎng)分進而發(fā)揮其本職功能，所以正氣充盛，則病邪能夠被及時抵御或消除，正強邪弱，則不患病，以及“陰平陽秘”生理狀態(tài)，亦不患病，即所謂“四季脾旺不受邪”；然又有《脾胃論》中提出:“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃虛弱、無力運化則可影響食谷正常的消化和精微物質(zhì)的吸收，從而造成人體免疫功能紊亂，最終導(dǎo)致機體自身免疫性疾病即本病的發(fā)病，由此可見免疫功能紊亂與肝脾功能的失調(diào)密切相關(guān)。

2.2 甲狀腺細胞凋亡與肝脾的關(guān)系 細胞凋亡的失控，使細胞不能進行正常有序的凋亡，將會引起機體自身免疫功能錯亂，可引發(fā)多種自身免疫性疾病。目前認為在CLT亞臨床期的發(fā)生、發(fā)展過程中甲狀腺細胞的過度凋亡是其主要的發(fā)病機制[18]。

CLT亞臨床期是由氣、痰、瘀互結(jié)壅阻于頸前，造成經(jīng)脈痹阻不通而凝結(jié)成癭。此時，肝郁氣結(jié)停滯，肝主疏泄及藏血機能受到影響，不能通調(diào)全身之氣機，進而氣血津液運行受阻，從而造成全身臟腑、形體、經(jīng)絡(luò)等機能嚴重受限。加之脾氣虛衰，則運化水谷精微、統(tǒng)攝血液的作用減退，導(dǎo)致其化生布散精微物質(zhì)不能夠到達并灌溉靶器官，再加之肝脾兩臟功能失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物——氣、痰、瘀互結(jié)于頸前痹阻不通，導(dǎo)致氣血精微等物質(zhì)無法滋養(yǎng)甲狀腺組織細胞，久而久之，使甲狀腺組織細胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝等產(chǎn)生病理變化，最終甲狀腺組織細胞因氣血津液枯竭直至死亡，即細胞過度凋亡，所以肝脾兩臟也與CLT亞臨床期的甲狀腺組織細胞凋亡緊密相關(guān)。

柴智等[19]也經(jīng)動物實驗發(fā)現(xiàn)逍遙散的疏肝、健脾、養(yǎng)血的作用來改善肝細胞凋亡；王家紅等[20]實驗研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方能使癭病模型大鼠血清炎癥因子之間恢復(fù)平衡，免疫功能恢復(fù)正常，抑制其甲狀腺組織凋亡因子的表達，減弱淋巴細胞的浸潤，從而起到防控甲狀腺損傷的作用，進一步證實甲狀腺組織細胞凋亡與肝脾緊密相關(guān)。

3 小 結(jié)

本文通過追本溯源在古典醫(yī)籍中找到本病發(fā)病的病因與人的情志、體質(zhì)、飲食水土緊密相關(guān)，其中首要病因歸屬情志，由于情志內(nèi)傷，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯血瘀，脾失運化，濕邪停滯不前，聚濕生痰，痰氣瘀交阻，遷延日久可見肝郁乘脾土，土壅木不得疏，肝脾互相影響，最終以氣、痰、瘀合而為患，壅結(jié)于頸前成癭，并且結(jié)合CLT亞臨床期的臨床表現(xiàn)及病理特點，分析總結(jié)得出CLT亞臨床期發(fā)病的中醫(yī)病機核心是肝郁脾虛，同時闡述了CLT亞臨床期西醫(yī)發(fā)病機理即免疫功能紊亂和甲狀腺組織細胞凋亡，及其與中醫(yī)肝脾兩臟功能失調(diào)的相關(guān)性進行分析，為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎亞臨床期治療提供了理論基礎(chǔ)。