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        加減地黃飲子治療帕金森病疼痛臨床研究

        2021-05-18 07:11:26張秀琳王蘇雷唐莉莉徐成成張臻年
        陜西中醫(yī) 2021年5期
        關(guān)鍵詞:飲子帕金森病疼痛

        張秀琳,惠 振,王蘇雷,肖 婧,陳 清,梁 艷,唐莉莉,徐成成,陳 暢,趙 楊,張臻年

        (1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210022;3.江蘇省第二中醫(yī)院,江蘇 南京 211005;4.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院,江蘇 南京 210032)

        帕金森病是臨床常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,以中老年患者常見,難以治愈[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速,該病的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[2]。其臨床表現(xiàn)可分為運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,其中超過90%的帕金森病患者會出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀,且非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生早于運(yùn)動(dòng)癥狀。疼痛是帕金森病最為常見的一種非運(yùn)動(dòng)癥狀,可在帕金森疾病病程中的任意階段出現(xiàn),甚至能夠作為該病的首要表現(xiàn),且疼痛側(cè)運(yùn)動(dòng)癥狀更為嚴(yán)重,其發(fā)生率高達(dá)85%,對患者的正常生活及工作造成嚴(yán)重的影響[3]。目前,臨床缺乏有效的藥物治療帕金森病,西藥常采用多巴胺能藥物治療、阿片類藥物治療等方法治療,但西藥治療會提高疼痛閾值,且伴不良反應(yīng),影響到患者的治療依從性,具有一定的局限性[4]。因此,如何有效的治療帕金森病已成為臨床研究的熱點(diǎn)。近年來,中醫(yī)中藥在治療帕金森方面獲得了滿意的療效,可改善患者早期臨床癥狀,且安全性較高,與西藥聯(lián)合使用不僅能夠提高療效,而且能夠減少不良反應(yīng)[5]?;诖?,本研究將探討加減地黃飲子對帕金森病疼痛的臨床研究,以期為帕金森病疼痛治療提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 以自2017年8月至2020年8月于我院收治的68例帕金森病疼痛患者為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組和對照組各34例。治療組男15例,女19例;年齡48~76歲,平均(56.83±6.59)歲;體重指數(shù)(BMI)22.14~25.03 kg/m2,平均(23.87±1.24)kg/m2;病程5~18年,平均(7.19±1.02)年;根據(jù)Foed帕金森伴疼痛分類方法:其中靜坐不能2例、中樞性疼痛3例、神經(jīng)根性疼痛8例、運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)疼痛4例、骨骼肌疼痛17例。對照組男14例,女20例;年齡48~75歲,平均(56.79±6.82)歲;BMI 22.09~25.01 kg/m2,平均(23.79±1.19)kg/m2;病程6~17年,平均(7.08±1.04)年;根據(jù)Foed帕金森伴疼痛分類方法:其中靜坐不能1例、中樞性疼痛2例、神經(jīng)根性疼痛9例、運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)疼痛4例、骨骼肌疼痛18例,兩組患者一般資料比較,具有可比性(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

        西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[6]及國際疼痛協(xié)會(IASP)[7]制定的帕金森疼痛的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]中肝腎不足型顫證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:頭搖肢顫、行動(dòng)緩慢、腰膝酸軟、善忘或神呆;次證:手足出汗、頭暈耳鳴、語言障礙、失眠多夢、盜汗顴紅、口咽干燥、急躁時(shí)顫振加重;大便秘結(jié)、小便頻數(shù);舌體瘦小,苔微黃,脈細(xì)。

        病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);Hoehn-Yahra分級≤Ⅳ級者;伴有疼痛障礙,視覺疼痛模擬量表(VAS)評分≥3分及以上,且持續(xù)3個(gè)月以上;意識清楚,且精神正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;對本研究藥物過敏者;患者屬于帕金森病疊加綜合征;患者超劑量服用美多巴(750 mg/d);伴認(rèn)知功能障礙者;合并顱內(nèi)器質(zhì)性病變或顱腦創(chuàng)傷;孕婦及哺乳期婦女;患者依從性較差;近三個(gè)月參加其他研究者;自動(dòng)退出者。

        1.2 治療方法

        1.2.1 對照組:給予抗帕金森西藥治療,口服鹽酸司來吉蘭片(國藥準(zhǔn)字H20160342),每天早晨1次,5 mg/次,若患者病情控制不佳可增至10 mg/次;同時(shí)給予美多巴(國藥準(zhǔn)字H10930198)口服,125 mg/次,3次/d;口服度洛西汀(國藥準(zhǔn)字H20061261),起始劑量為20 mg/d,2次/d;1周后,30 mg/d,2次/d。上述藥物均連服10 d。

        1.2.2 治療組:在上述治療的基礎(chǔ)上給予加減地黃飲子治療。組方:熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、當(dāng)歸、天冬、白芍各12 g,巴戟天9 g。辨證加減:便秘、口唇色淡面色無華者加麻子仁、當(dāng)歸;噯氣頻作者加大黃、枳實(shí);伴見腹?jié)M、便秘、口干口臭者加大黃、麻子仁;伴見喜怒無常、心神不寧、精神恍惚者加小麥、大棗及甘草;伴見口苦干、胸脅脹滿、性情急躁易怒者加夜交藤、丹皮、梔子;伴見胸滿痞滿、善太息、精神抑郁者加陳皮、半夏、佛手;伴見胸滿脅痛、情緒不寧者加柴胡、郁金。水煎服,早晚分服,連續(xù)服藥1個(gè)月。

        1.3 觀察指標(biāo) 對比治療前后兩組中醫(yī)證候積分、疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、國王帕金森病疼痛評價(jià)量表(KPPS)評分及血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT),去甲腎上腺素(NE)及神經(jīng)肽Y(NPY)的變化情況,觀察兩組臨床療效。

        1.3.1 中醫(yī)證候積分:根據(jù)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]制定。根據(jù)頭搖肢顫、行動(dòng)緩慢、腰膝酸軟、善忘或神呆嚴(yán)重程度將其分為無、輕度、中度、重度,評分為0~6分;根據(jù)手足出汗、頭暈耳鳴、語言障礙、失眠多夢、盜汗顴紅、口咽干燥、急躁時(shí)顫振加重將其分為無、輕度、中度、重度,評分為0~3分,得分越高表示患者臨床癥狀越明顯。

        1.3.2 VAS評分:分別在治療前后采用VAS評價(jià),采用一條長10 cm的直尺,0端表示無痛,10端表示劇烈疼痛,得分越高表示疼痛程度越明顯。

        1.3.3 KPPS評分:分別在治療前后采用KPPS評估[9],該量表包括7個(gè)項(xiàng)目如口面部疼痛、慢性疼痛、神經(jīng)根性疼痛、脹痛、骨骼肌疼痛、癥狀波動(dòng)相關(guān)疼痛、夜間疼痛共14項(xiàng)內(nèi)容,評估項(xiàng)目根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度分為0~3級,根據(jù)疼痛頻率將其分為0~4級,兩項(xiàng)相乘則為0~12分,滿分為168分,得分越高表示疼痛程度越明顯。

        1.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查:分別在治療前后抽取患者肘靜脈血3~5 ml,離心后保存于-50 ℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩?-HT、NE均采用山西同杰科學(xué)器材有限公司生產(chǎn)的Uliti Mate 3000型電化學(xué)檢測器(高效液相)檢測;NPY采用Biometra Tprofessional酶標(biāo)儀,酶聯(lián)免疫吸附法測定,酶聯(lián)免疫吸附法測定,上述試劑盒均購自上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司,需嚴(yán)格根據(jù)說明書進(jìn)行操作。

        1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]、帕金森評分量表(UPDRS)Ⅲ[10]及VAS評分[11]評定。顯效:臨床癥狀、體征均明顯改善,UPDRSⅢ好轉(zhuǎn)率均>50%,VAS評分減輕>50%;有效:臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn),UPDRS Ⅲ好轉(zhuǎn)率為10%~50%,VAS評分減輕為10%~50%;無效:臨床癥狀、體征均無改善或加重,UPDRSⅢ及VAS好轉(zhuǎn)率<10%,VAS評分<10%??傆行?顯效率+有效率。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前,兩組頭搖肢顫、行動(dòng)緩慢、腰膝酸軟、善忘或神呆嚴(yán)重、手足出汗、頭暈耳鳴、語言障礙、失眠多夢、盜汗顴紅、口咽干燥、急躁時(shí)顫振加重評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組評分均較治療前降低,與對照組比較,治療組評分均更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表1 兩組中醫(yī)證候積分比較(分)

        2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療后,治療組臨床療效高于對照組(94.12%與73.53%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

        2.3 兩組VAS評分比較 見表3。治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組VAS評分均較治療前降低,與對照組比較,治療組VAS評分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表3 兩組VAS評分比較 (分)

        2.4 兩組KPPS評分比較 見表4。治療前,兩組口面部疼痛、慢性疼痛、神經(jīng)根性疼痛、脹痛、骨骼肌疼痛、癥狀波動(dòng)相關(guān)疼痛、夜間疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組評分均較治療前降低,與對照組比較,治療組評分均更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表4 兩組KPPS評分比較(分)

        2.5 兩組血清5-HT、NE、NPY比較 見表5。治療前,兩組血清5-HT、NE、NPY比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組血清5-HT、NE、NPY均較治療前上升,與對照組比較,治療組血清5-HT、NE、NPY均更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表5 兩組血清5-HT、NE、NPY比較

        3 討 論

        帕金森病與遺傳、環(huán)境等多種因素密切相關(guān),多種因素會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元凋亡并誘發(fā)神經(jīng)環(huán)路異常,引發(fā)肌強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀及情緒障礙、自主神經(jīng)紊亂、感覺異常等非運(yùn)動(dòng)癥狀[12]。其中疼痛是帕金森患者最為常見的感覺異常,已被認(rèn)為是中晚期帕金森病患者最痛苦的主要癥狀之一,對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。目前,關(guān)于帕金森病相關(guān)疼痛的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,在臨床上部分醫(yī)師忽略了疼痛對帕金森病患者的影響,其中約50%帕金森病患者合并疼痛并未接受藥物或其他療法治療[13]。因此,采用積極有效的方法治療帕金森病,并緩解其疼痛程度,能夠提高患者生活質(zhì)量及治療依從性,對臨床具有重要的意義。

        在中醫(yī)學(xué)中將帕金森病納入“震顫” “肝風(fēng)”等范疇,最早可見《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半,起居衰矣”;《赤水玄珠》曰:“該病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年陰血不足,少水不能制盛火,極為難治”,故在臨床上以中老年為帕金森病的高發(fā)人群。該病病因?yàn)楦文I不足,加之勞欲過度、五志化火等因素?fù)p傷陰精,致使肝腎陰精不足。而肝主筋,陰血不足,難以濡養(yǎng)筋脈誘發(fā)拘急痙攣;腎藏精生髓,腦為髓海,腎精不足無以濡養(yǎng)腦髓,腦髓失充;肝腎陰虛動(dòng)風(fēng),同氣相求則震顫抖動(dòng);日久阻塞經(jīng)脈,影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直、震顫等癥。因此,治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血柔肝。筆者根據(jù)帕金森病的臨床表現(xiàn)及長期服用左旋多巴制劑出現(xiàn)的傷陰癥狀,我們認(rèn)為該病基本病機(jī)屬肝腎陰虛,治療當(dāng)養(yǎng)血柔肝,滋陰補(bǔ)腎;遵循張景岳“善補(bǔ)陰者必于陽中求陰”,結(jié)合長期的臨床經(jīng)驗(yàn),我們化裁地黃飲子組成加減地黃飲子,包含熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、當(dāng)歸、天冬、白芍共七味中藥組成。方中熟地黃具有養(yǎng)血滋陰生津、補(bǔ)精益髓之功效;肉蓯蓉具有補(bǔ)腎陽、益精血之功效;巴戟天具有補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕之功效;山茱萸具有補(bǔ)益肝腎、澀精縮尿、固精之血、斂汗固脫之功效;配伍熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰,肉蓯蓉、巴戟天溫補(bǔ)腎精,以上四味共為君藥;當(dāng)歸、天冬、白芍養(yǎng)血柔肝為臣藥;方中肉蓯蓉、巴戟天合用乃取陽中求陰之意,諸藥合用,共奏養(yǎng)血柔肝,滋陰補(bǔ)腎之效。于振華[14]通過的研究證實(shí),地黃飲子加減聯(lián)合針灸能夠有效治療帕金森??;王妮娜[15]通過的研究證實(shí),地黃飲子合芍藥甘草湯能夠治療帕金森病患者,效果頗佳。本研究結(jié)果顯示,治療后,與對照組比較,治療組頭搖肢顫、行動(dòng)緩慢、腰膝酸軟、善忘或神呆嚴(yán)重、手足出汗、頭暈耳鳴、語言障礙、失眠多夢、盜汗顴紅、口咽干燥、急躁時(shí)顫振加重評分均更低,且臨床療效高于對照組,提示加減地黃飲子能夠有效治療帕金森病疼痛患者,效果顯著。

        近年來的研究證實(shí)[16-17],5-HT、NE、NPY與帕金森病的發(fā)展密切相關(guān),其中5-HT屬于神經(jīng)遞質(zhì),能夠調(diào)控機(jī)體生理功能如痛覺、睡眠、體溫;NE是一種神經(jīng)遞質(zhì),主要由腦內(nèi)去甲腎上腺素神經(jīng)元和交感節(jié)后神經(jīng)元合成和分泌;NPY廣泛分布于大腦皮質(zhì)區(qū)、下丘腦、海馬區(qū)等中樞神經(jīng)系統(tǒng),其中濃度最高的是海馬區(qū),參與人類記憶功能及學(xué)習(xí)。已有研究證實(shí)[13],5-HT、NE、NPY能夠?qū)е峦吠嘶?,對疼痛的下行抑制作用減弱,誘發(fā)疼痛發(fā)生。因此,5-HT、NE、NPY與帕金森病疼痛密切相關(guān),故本研究觀察加減地黃飲子對帕金森病疼痛患者5-HT、NE、NPY的影響,結(jié)果顯示,治療后,與對照組比較,治療組血清5-HT、NE、NPY均更高,提示加減地黃飲子能夠有效提高帕金森病疼痛患者血清5-HT、NE、NPY水平,調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞。究其原因如下:經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),熟地黃能夠抑制下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸機(jī)能亢進(jìn),恢復(fù)HPA軸機(jī)能平衡,發(fā)揮益智作用;肉蓯蓉具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、肝保護(hù)、抗氧化、抗菌、神經(jīng)保護(hù)、改善認(rèn)知等多種藥理作用;巴戟天具有調(diào)節(jié)免疫、抗衰老、抗腫瘤、抗抑郁、壯陽等作用;山茱萸具有明顯的免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、治療糖尿病、保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)等作用;當(dāng)歸具有抗血小板聚集,抗炎,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,對腦缺血損傷的保護(hù),抗腫瘤,調(diào)經(jīng),平喘等作用;白芍具有抗炎,免疫調(diào)節(jié),抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用;諸藥合用保護(hù)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫、改善認(rèn)知、鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎等作用。鹽酸司來吉蘭片是一種單胺氧化酶抑制劑,能夠抗氧化活性,可增加紋狀體內(nèi)SOD活性,從而緩解多巴胺神經(jīng)元變性,可阻斷多巴胺的代謝,對多巴胺的降解起到抑制作用,能夠抑制突觸的再攝取,增加多巴胺的作用時(shí)間,同時(shí)能夠保護(hù)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)成型的作用,改善帕金森病癥狀[18]。美多巴是芐絲肼與左旋多巴的復(fù)合制劑,能夠減少左旋多巴的外周不良反應(yīng),致使機(jī)體內(nèi)腦多巴胺的濃度提高,以改善帕金森病癥狀[19]。度洛西汀是一種抗抑郁藥,能夠有效治療糖尿病神經(jīng)痛,其作用機(jī)制為選擇性雙重抑制5-HT及NE再攝取,從而能夠?qū)ε两鹕弁窗l(fā)揮雙重作用[20]。

        綜上所述,加減地黃飲子能夠有效改善帕金森病疼痛患者臨床癥狀,降低疼痛評分,緩解疼痛程度,升高血清5-HT、NE、NPY水平,發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

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