楊 旭，韓 聰，李 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2018級博士研究生，山東 濟南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，山東 濟 南 250014）

腎纖維化中醫(yī)認為多因腎臟疾病失治、誤治遷延不愈導(dǎo)致五臟虛損，并以脾腎兩臟虧虛為主，臨床表現(xiàn)為倦怠乏力、食少納呆、腰酸膝軟等，這與CKD腎纖維化患者低白蛋白血癥、消化道功能障礙、貧血等相符。脾腎虧虛致水毒濁邪壅遏三焦，氣化失司，日久水濕內(nèi)停、瘀血阻滯、濁毒內(nèi)蘊，臨床可見腰痛、肌膚甲錯、口中粘膩、口苦、口淡不渴等，這與腎臟損傷致水、電解質(zhì)紊亂，代謝產(chǎn)物蓄積、血液高凝狀態(tài)等相吻合；濕、瘀、毒互結(jié)入腎絡(luò)聚為癥瘕，與腎纖維化腎臟病理上細胞外基質(zhì)（ECM）沉積、腎小管萎縮和腎小球硬化吻合［1-3］。中醫(yī)認為腎纖維化病機以脾腎虛衰為主，標實為濕（濁）、瘀、毒。近年來實驗研究證明補益活血清泄方藥有抗炎、抗氧化應(yīng)激、抗細胞凋亡以及調(diào)節(jié)免疫等作用，可防治腎纖維化、保護腎功能［4］?，F(xiàn)綜述如下。

1 單味中藥及其提取物研究

1.1 補益中藥

黃芪。Shan等［5］實驗發(fā)現(xiàn)黃芪可抑制Smad信號通路，降低轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）表達和Smad2/3磷酸化，逆轉(zhuǎn)小鼠腎臟中α-平滑肌肌動蛋白（a-SMA）的上調(diào)和鈣粘附蛋白E（E-cad）的下調(diào)，抑制上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)分化（EMT）的誘導(dǎo)及ECM的沉積，有效防治腎纖維化。Zhou等［6］研究發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷通過調(diào)節(jié) TLR4/NF-кB 信號通路，可減少炎性細胞的浸潤和ECM的積累。

人參。吳勝斌等［7］應(yīng)用腺嘌呤混懸液制備大鼠腎纖維化模型，人參皂苷Rg1干預(yù)后，腎組織中的肝細胞生長因子（HGF）蛋白表達增加及TGF-β1表達減少，干預(yù)了腎間質(zhì)纖維化。黃倩等［8］研究發(fā)現(xiàn)人參多糖可抑制糖尿病腎?。―N）小鼠環(huán)磷酸腺苷（cAMP）/蛋白激酶A（PKA）/環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）信號通路激活，降低α-SMA及細胞外基質(zhì)相關(guān)蛋白層黏連蛋白（LN）、纖維連接蛋白（FN）的表達，延緩腎纖維化的進程。

淫羊藿。趙錦等［9］實驗研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷干預(yù)牛血清球蛋白誘導(dǎo)的IgA腎病大鼠，可明顯下調(diào)大鼠TGF-β1、IV膠原蛋白（COL-Ⅳ）和FN 1蛋白表達水平，從而改善纖維化。并且趙錦等［10］實驗研究顯示，淫羊藿苷還可以下調(diào)DN大鼠腎組織中TGF-β、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、p-p65蛋白表達，有效延緩腎臟纖維化進展。

其他補益中藥。研究發(fā)現(xiàn)杜仲干預(yù)UUO大鼠可調(diào)節(jié)TGF-β1/Smad信號通路下調(diào)TGF-β1、Smad2的表達及上調(diào)Smad7的表達，還可抑制腎組織中a-SMA、FN和CTGF的表達，增加基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）表達，從而減緩腎纖維化進展［11-13］。白芍有效成分白芍總苷通過下調(diào)TLR4/NF-κB/TGF-β1通路，可改善阿霉素腎病大鼠腎纖維化程度，還可通過抑制a-SMA與波形蛋白（Vim）的表達、增加E-cad，抑制糖尿病大鼠EMT［14-15］。此外，生、熟地黃均可降低UUO大鼠腎臟組織中TGF-β1、α-SMA和Ⅰ型膠原（COL-I）表達，抑制EMT緩解腎間質(zhì)纖維化，且生地黃作用更強［16］。

1.2 活血化瘀中藥

丹參。汪泉等［17］研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA可降低腎衰大鼠血清中COL-Ⅳ、Ⅲ型前膠原蛋白（PC-Ⅲ）、LN水平，有效延緩腎間質(zhì)纖維化進程。Cao等［18］研究結(jié)果顯示，丹參酮ⅡA可逆轉(zhuǎn)高糖誘導(dǎo)的HK-2細胞α-SMA升高和E-cad降低，抑制EMT途徑，有效減輕高糖誘導(dǎo)的HK-2細胞纖維化。

姜黃。嚴穎等［19］實驗研究表明，與模型組相比，姜黃素能降低5/6腎結(jié)扎的的小鼠α-SMA在基因和蛋白表達水平，降低Hippo信號通路中的Yap表達，有效改善5/6腎結(jié)扎誘導(dǎo)的慢性腎病病癥和減輕纖維化病變。劉祎等［20］實驗應(yīng)用TGF-β1 誘導(dǎo)活化大鼠腎間質(zhì)成纖維細胞 （NRK49F），姜黃素干預(yù)后能明顯下調(diào)細胞中α-SMA蛋白和mRNA表達以及COL1A1、COL3A1、Smad3 mRNA表達，抑制TGF-β1的促纖維化作用。

川芎。徐梅等［21］研究表明，川芎嗪可抑制UUO大鼠TGF-β1蛋白和mRNA表達而促進miR-29mRNA表達，改善腎小管萎縮減輕腎纖維組織增生。李健芝等［22］研究發(fā)現(xiàn)，相比于模型組，川芎嗪能下調(diào)UUO大鼠腎組織中基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1）的表達，從而減緩腎纖維化的發(fā)展進程。

其他活血化瘀中藥。研究發(fā)現(xiàn)溫莪術(shù)通過下調(diào)TGF-β1的表達來減少CTGF的分泌，下調(diào)α-SMA的表達，抑制COL-I合成，從而對UUO大鼠腎間質(zhì)纖維化有保護作用［23-24］。紅花延緩UUO大鼠腎纖維化是通過增加E-cad和降低整合素連接激酶（ILK）、FN、α-SMA表達，以及抑制NF-кB表達實現(xiàn)［25-26］。此外，三七有效成分三七總皂苷可抑制CTGF、TGF-β1、COL-I、TIMP-1、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）表達，從而改善順鉑致腎損傷模型大鼠腎纖維化［27］。

1.3 清泄解毒中藥

大黃。周珊珊等［28］利用TGF-β1誘導(dǎo)HK-2細胞，大黃酸干預(yù)后HIF-1α、PDGFR-α、VEGF、E-cad、α-SMA表達水平降低，逆轉(zhuǎn)上皮細胞EMT以發(fā)揮抗腎臟纖維化作用。吉晶等［29］研究表明，大黃素干預(yù)TGF-β1 誘導(dǎo)的NRK49F細胞，F(xiàn)N、COL-I、Smad 2/3蛋白及基因表達明顯降低，從而有效減緩腎纖維化進展。

土茯苓。Luo等［30］利用TGF-β1 誘導(dǎo)HK-2細胞，被microRNA-21（miR-21）模擬物或抑制劑轉(zhuǎn)染后，用土茯苓總黃酮干預(yù)，α-SMA低表達、E-cad高表達，抑制了TGF-β1/Smad及其下游miR-21/PTEN信號傳導(dǎo)，緩解了腎纖維化。蔡月琴等［31］建立UUO大鼠模型，運用土茯苓總黃酮干預(yù)治療后下調(diào)TGF-β1蛋白表達，腎功能指標轉(zhuǎn)好。

澤瀉。張瑞芳等［32］研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉可降低UUO大鼠補體成分C3、α-SMA的表達，增加E-cad表達，從而抑制EMT抗腎纖維化。三萜類化合物作為澤瀉的主要成分和活性成分，陳華［33］研究發(fā)現(xiàn)其可阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)、降低p-Smad3表達、增加Smad7的表達并能抑制Wnt/β-catenin信號通路，從而發(fā)揮抗腎纖維化作用。

其他清泄解毒中藥。研究表明，積雪草干預(yù)UUO大鼠可下調(diào)Smad3表達同時上調(diào)Smad7的表達，積雪草苷干預(yù)UUO大鼠，可抑制腎組織CTGF、Ⅲ型膠原（COL-Ⅲ）表達，從而防治腎纖維化［34-35］。雷公藤多苷通過抑制TGF-β1/NF-κB信號通路，抑制COLIV、FN、LN合成，可改善糖尿病大鼠腎間質(zhì)纖維化病變［36］。漢防己干預(yù)阿霉素腎纖維化大鼠，在蛋白質(zhì)和mRNA水平上下調(diào)CTGF、上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）表達，從而抗腎纖維化［37］。

2 中藥復(fù)方的研究

2.1 補益活血法

尹歸東等［38］實驗研究表明，芪歸益腎方對UUO小鼠干預(yù)治療，可降低FN、TGF-β1、PAI-1表達，升高凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）表達，改善腎組織纖維化。鄧小芳［39］研究應(yīng)用腺嘌呤建立大鼠CKD模型，黃芪三七合劑干預(yù)后p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）蛋白表達減少，大鼠腎臟病理損傷減輕，通過抑制p38MAPK信號通路對腎纖維化具有保護作用。

2.2 活血清泄法

馮源等［40］、劉張紅等［41］研究腎病I號方干預(yù)UUO大鼠，大鼠梗阻側(cè)腎組織Klotho蛋白表達顯著上調(diào)，腎小管上皮細胞TGF-β1、CTGF的表達下調(diào)，減少了ECM沉積，從而阻滯腎間質(zhì)纖維化。吉晶等［42-43］實驗研究采用5/6腎切除法建立大鼠腎纖維化模型，抗纖靈方干預(yù)后，ACE1、AngⅡ、血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）、COL-I、COL-Ⅲ表達降低，延緩了腎臟纖維化進程。

2.3 補益清泄法

馬曉鵬等［44］研究蟲草益腎方干預(yù)UUO大鼠，大鼠腎組織中Wnt4、Wnt5a以及MMP-7水平均降低，認為其通過調(diào)控Wnt/β-catenin通路有效延緩UUO大鼠腎間質(zhì)纖維化的進展。實驗研究發(fā)現(xiàn)，蟲草益腎方可減少UUO大鼠血清中Jagged1、Notch1、Hes1的含量，促進腎組織中miR-34a、miR-29a表達，通過影響Notch信號通路阻滯腎纖維化進程［44-46］。

2.4 補益活血清泄法

朱曉婷等［47］通過實驗發(fā)現(xiàn)，益氣化濕通絡(luò)方干預(yù)腎衰大鼠后，大鼠細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、NF-κB、TGF-β1、FN蛋白表達降低，阻滯了腎纖維化。李佳霖等［48］研究表明，糖腎方干預(yù)UUO小鼠后，減少TGF-β1及COL-I、COL-Ⅲ表達，阻滯EMT發(fā)生，改善了UUO小鼠的腎間質(zhì)纖維化。沈金峰等［49］黃偉［50］等實驗研究腎衰泄?jié)釡深A(yù)UUO大鼠，通過調(diào)節(jié)Wnt4/β-catenin信號通路，下調(diào)Wnt4mRNA、β-cateninmRNA、MMP7蛋白、PAI-1蛋白表達，阻滯了腎間質(zhì)纖維化進展。

3 小 結(jié)

綜上所述，發(fā)現(xiàn)補益活血清泄方藥防治腎纖維化多調(diào)控Smad、NF-кB信號通路，其中與腎纖維化最為密切的TGF-β/Smad通路各類中藥均可干預(yù)，而干預(yù)NF-кB通路的多為補氣養(yǎng)血清熱之品。此外中藥干預(yù)的與腎纖維化有關(guān)的信號通路還有Wnt/β-catenin、Hippo、p38MAPK、Notch等。中藥還可通過下調(diào)COL、FN、LN、MMP-9、TIMP-1、PAI-1等表達，減少ECM合成并促進降解；減少α-SMA、增加E-cad表達，抑制EMT；并能抑制與腎纖維化發(fā)生有關(guān)的細胞因子TGF-β1、PDGF、VEGF、CTGF、Ang II等以及炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α等表達，阻斷炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，促進抗纖維化因子HGF等表達，延緩腎纖維化發(fā)生。同時也應(yīng)看到目前實驗研究的研究對象多為細胞和動物，并不能完全模擬中藥在人類體內(nèi)的作用機制，且不能有效結(jié)合中醫(yī)證候特點做到病證結(jié)合。若能借助中醫(yī)理論并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究手段，建立中醫(yī)病證結(jié)合模型，研究臨證用藥作用機理，借助中藥在改善腎纖維化方面的獨特優(yōu)勢，更好的為臨床提供更多安全有效的治療方案。