王曉鑰，黃 平，趙紫蕊，張劍寧

（1.上海中醫(yī)藥大學岳陽臨床醫(yī)學院2018級碩士研究生，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200437）

耳鳴指患者自覺耳內(nèi)或頭顱有鳴響而周圍環(huán)境中并無相應聲源或電刺激存在的一種主觀感覺，常繼發(fā)心煩、睡眠困難、焦慮抑郁等癥狀［1］。目前，仍無特效藥物和治療方法能讓耳鳴消失，耳鳴綜合療法是行之有效的耳鳴治療方案［2］，中醫(yī)外治法豐富了耳鳴的綜合療法，為耳鳴患者提供了更多選擇?，F(xiàn)就近5年來中醫(yī)外治法治療耳鳴的進展進行綜述。

1 針刺治療

紀珺等［3］的一項關于針刺治療耳鳴的Meta研究結果表明，針灸治療耳鳴有效，可提高患者生活質(zhì)量。張麗麗等［4］將60例耳鳴患者隨機分為2組，針刺組用針刺治療，主穴選取“四神穴”、“老十針”，“老十針”即上脘、中脘、下脘、氣海、天樞（雙）、內(nèi)關（雙）、足三里（雙），“四神穴”即百會、四神聰、神庭、本神（雙），結合辨證取穴，每天針刺1次，5次為一療程，療程間休息2天，對照組口服鹽酸氟桂利嗪膠囊和谷維素，7天為一療程，治療4個療程后，總有效率針刺組為86.7%、對照組為66.7%。

針刺治療耳鳴的選穴原則包括近端取穴、循經(jīng)遠端取穴、隨證型取穴和隨癥狀取穴。近端取穴如耳周的耳門、聽宮、聽會、翳風、率谷、上關等；循經(jīng)遠端取穴如手少陽三焦經(jīng)的中渚、足少陽膽經(jīng)的陽陵泉等；隨證取穴如治療肝火上擾耳鳴患者配合平肝降火的太沖；隨癥狀取穴如對于耳鳴伴隨的失眠、焦慮等癥狀，可加改善失眠和控制情緒的穴位。Hwang等［5］的研究證明了隨癥狀取穴有助于耳鳴的治療，研究中觀察到睡眠障礙嚴重程度與耳鳴嚴重程度成正相關，年輕患者更為明顯，針刺百會、內(nèi)關、太陽穴使睡眠改善后有利于耳鳴的緩解。Lin等［6］探討影響針刺治療耳鳴療效的因素，發(fā)現(xiàn)耳周和遠端針刺相結合療效優(yōu)于單用耳周穴。“整體觀念”是中醫(yī)的基本理論之一，治療耳鳴時要避免“耳病只醫(yī)耳”，僅選擇耳周腧穴不符合中醫(yī)治病原則，且針灸理論中的經(jīng)絡、氣街、四海等觀點表明全身經(jīng)絡氣血是相通的，耳功能正常運行需要近端與遠端氣血共同調(diào)節(jié)，所以近端選穴結合循經(jīng)遠端取穴才能達到更好的治療效果，同時，隨證型取穴與隨癥狀取穴也必不可少。

電針能增加針刺對穴位的刺激量，還有調(diào)節(jié)機體電生理作用。Kim等［7］比較了針刺、電針和經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激治療耳鳴的療效差異，發(fā)現(xiàn)電針組有效率高于針刺組和經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激組。Doi等［8］觀察到電針配合頭針在短期內(nèi)可降低耳鳴響度，提高耳鳴患者的生活質(zhì)量。戴儉宇等［9］的研究表明用頻率為2Hz、強度以患者能接受的最大刺激強度、波形為連續(xù)波的電針刺激翳風穴對與耳鳴相關的5-羥色胺有影響，可以上調(diào)耳鳴小鼠耳蝸核5-HTR1B表達，下調(diào)5-HTR2C表達?，F(xiàn)有電針治療耳鳴的文獻多數(shù)未明確說明波形、頻率及刺激的腧穴，不利于讀者參考，這是電針治療耳鳴存在的問題。

針刺深淺影響療效。尹韜等［10］將50例耳鳴患者隨機分為深刺組和淺刺組，兩組治療均選取耳周三穴（耳門、聽宮和聽會）、翳風、支溝、中渚、合谷等穴，深刺組深刺耳周三穴，深度為30～38mm，其余穴位均常規(guī)針刺；淺刺組淺刺耳周三穴，深度15～20mm，其余穴位常規(guī)針刺，兩組留針均為30min，每日1次，每周治療5次，連續(xù)治療4周后總有效率深刺組為59.1%，淺刺組為20.0%。深刺能對耳周分布的神經(jīng)有更多刺激，提高質(zhì)量耳鳴療效，但是要在熟練掌握耳周解剖的前提下在安全范圍內(nèi)針刺。

2 穴位注射

耳鳴的發(fā)病機制涉及到內(nèi)耳毛細胞功能損傷、內(nèi)耳循環(huán)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)病變，根據(jù)這些機制，穴位注射治療耳鳴選用的藥物可分為改善毛細胞功能的離子通道阻滯劑類、改善內(nèi)耳循環(huán)的擴張血管類、調(diào)節(jié)內(nèi)耳代謝的糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)神經(jīng)類藥。穴位注射治療耳鳴的離子通道阻滯劑主要為2%利多卡因，可單獨使用，也可與其他藥物組成混合液使用，利多卡因劑量為每穴0.2～1.0mL，未見副作用的報道。吳小娟等［11］的研究表明穴位注射治療耳鳴時加入利多卡因能提高療效，對照組在患側(cè)聽宮、翳風注射等量天麻素和維生素 B12混合液各0.5mL，治療組為兩種藥物和利多卡因的混合液0.5mL，結果總有效率治療組為75.68%，對照組為71.62%。改善微循環(huán)的藥物也常用于穴位注射治療耳鳴，陳瀟等［12］觀察到治療耳鳴時在常規(guī)西藥基礎上加聽宮穴位注射丹參注射液可提高有效率。馬勝民等［13］對90例腎虛型耳鳴患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)燈盞花素注射耳周穴位聯(lián)合補腎活血通竅中藥方劑有效率達80%。糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)內(nèi)耳代謝，譚君穎等［14］研究了耳迷根穴注射糖皮質(zhì)激素曲安奈德注射液、葛根素、天麻素治療耳鳴的療效差異，治療5周末及治療結束后隨訪1個月時，總有效率糖皮質(zhì)激素組分別為88.33%、80.00%，葛根素組分別為50.00%、46.67%，天麻素組分別為86.67%、83.33%。張靜婧等［15］的研究中對照組用常規(guī)西藥靜脈注射，治療組在此基礎上加用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物鼠神經(jīng)生長因子穴位注射，取穴為患側(cè)聽宮和翳風、耳門和聽會兩組穴，每天1組，交替注射，注射量為每穴每天0.75mL，治療2周后總有效率對照組為32.65%、治療組為57.14%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，而且治療組能顯著降低血清中與耳鳴相關的可溶性血管細胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平，提高血清中與耳鳴相關的超氧化物歧化SOD水平。

楊楊等［16］發(fā)現(xiàn)瘈脈穴注射天麻能改善耳鳴癥狀。曲中源等［17］發(fā)現(xiàn)對于耳鳴的治療，在常規(guī)西醫(yī)治療方案基礎上加患側(cè)瘈脈穴透刺顱息穴位注射利多卡因可提高療效。現(xiàn)有研究傾向于選擇耳周穴，如上述研究中用到的耳迷根穴、耳門、聽會、聽宮、翳風、瘈脈和顱息等，耳周穴位注射有助于藥物作用于耳周神經(jīng)與血管。穴位注射時每次選穴為1或2個，可固定于1個穴位，也可以交替選穴，每穴注射量多為0.5～1.0mL。

3 灸 法

莊克清等［18］以61例耳鳴患者為研究對象，31例用耳管灸，30例用針刺治療，兩組各治療10天，治療結束后耳管灸組有效率為74.2%，針刺組為76.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。姬毓嬌等［19］將90例患者分為雀啄灸紅外儀治療組、傳統(tǒng)雀啄灸組、常規(guī)針刺治療組，施術部位為患側(cè)耳門、聽宮、翳風，每次治療20分鐘，每周兩次，10次為一療程，治療結束后，雀啄灸紅外儀總有效率治療組為86.67%，傳統(tǒng)雀啄灸組為63.33%，針刺組為60.00%。

Pang等［20］用葉貝斯方法分析針灸方法治療耳鳴的一項研究表明，對于耳鳴的治療，溫針灸療效優(yōu)于針刺和艾灸。李壽皊等［21］的研究認為溫針灸聯(lián)合中藥可提高腎精虧損型老年性耳鳴有效率，改善睡眠障礙和心理狀態(tài)。段圣德等［22］將53例耳鳴患者分為溫針灸組和常規(guī)西藥組，治療4周后總有效率溫針灸組為92.3%、常規(guī)西藥組為 81.5%。

4 穴位貼敷

程啟翔［23］將90例耳鳴患者分為遠紅外理療貼組、遠紅外理療貼內(nèi)襯王不留行組及聲治療組，貼敷穴位為人迎穴和扶突穴，兩穴深處分布有迷走神經(jīng)，治療5周后及治療結束后隨訪1個月時3組總有效率分別為73.3%、76.7%、63.3%。曹漢海等［24］以92例耳鳴患者為研究對象，治療組予針刺聯(lián)合穴位貼敷治療，針刺穴位為百會、耳門、聽宮、聽會，穴位貼敷涌泉、神闕，敷貼藥物為等量磁石、麝香、細辛、木香、石菖蒲用白酒調(diào)成的混合物，每天1次，每次0.5h，對照組單用針刺治療，治療3個月后總有效率治療組為95.7%，對照組為80.4%。

5 耳 穴

趙虹［25］將83例耳鳴患者分為單用聲治療組和聲治療聯(lián)合耳穴壓丸組，耳穴操作時先用探棒測出最敏感的耳穴，再將粘有王不留行的小膠布貼于探棒測出的敏感耳穴，指導患者自行按壓，每天3～5次，每次2～3min，力度以局部有酸脹熱痛感為宜，治療1個月后觀察到聲治療聯(lián)合耳穴壓丸治療耳鳴總有效率93.02%，單用聲治療組總有效率為72.50%。楊松柏等［26］的研究表明耳穴電刺激配合聲治療能抑制耳鳴大鼠聽覺皮層的BDNF/TrkB/CREB 信號通路相關蛋白表達下調(diào)，進而逆轉(zhuǎn)不良可塑性改變，從而改善大鼠耳鳴癥狀。耳穴操作簡單，無痛感。

6 推 拿

盧澤強等［27］比較了針刺配合推拿治療組和常規(guī)西藥組治療耳鳴的療效，治療組采用溫針配合推拿手法中揉法，施術部位為雙側(cè)暈聽區(qū)及患側(cè)耳門、聽宮、聽會、翳風，對照組采用常規(guī)西藥治療，治療一個月后總有效率治療組為87.5%，對照組為63.3%。

7 五音療法

五音療法與現(xiàn)代醫(yī)學耳鳴療法中聲治療契合，其音樂以“角、徵、宮、商、羽”中某個音為主，輔以其他四音?！端貑枴の迮K生成篇》云：“五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識”，認為五臟的病變可以反映在患者的五音上，聆聽五音也可以影響臟腑功能［28］。石磊等［29］觀察到五音療法聯(lián)合歸脾湯治療心神不寧型耳鳴療效為66.67%，單用歸脾湯療效35.89%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。研究表明聲治療是治療耳鳴的重要方法之一，許多疾病如腦功能異常、焦慮、抑郁、腫瘤等也有用音樂療法的研究，但是只有治療特發(fā)性耳鳴時臨床醫(yī)生會將聲治療推薦給每位患者。五音療法根據(jù)患者的中醫(yī)證型制定音樂曲調(diào)，從而針對性地對失調(diào)之臟腑功能進行調(diào)理，達到治療目的。

8 撳 針

何中美等［30］治療60例急性耳鳴患者，治療組予撳針治療，對照組用普通針刺，兩組選穴均為耳門、聽宮、聽會、內(nèi)關、翳風、神門、安眠，左右兩側(cè)交替取穴，每天1次，治療4周，治療結束后總有效率撳針組為64.28%、普通針刺組為41.46%。李英豪等［31］將68例耳鳴患者分為西藥組和西藥聯(lián)合電針及撳針組，治療2周后總有效率西藥組為76.5%、西藥聯(lián)合電針及撳針組為91.2%。

9 小 結

中醫(yī)外治法治療耳鳴內(nèi)容豐富，通過緩解耳鳴伴隨的軀體癥狀或直接減輕耳鳴癥狀達到一定的治療作用，是耳鳴對癥治療的重要方法，豐富了耳鳴綜合療法的內(nèi)涵。同時，通過總結發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)各種外治法常相互聯(lián)合使用，也常與西藥、中藥相配合用于耳鳴的治療。中醫(yī)外治法在臨床實際應用逐漸廣泛，但尚未形成規(guī)范的治療方案，仍有不足之處：①各種外治法之間存在一定的差異，每種中醫(yī)外治法最適合哪種類型耳鳴尚無明確報道，仍需進一步研究。②多數(shù)中醫(yī)外治法治療耳鳴的研究缺乏嚴謹性，如樣本量不足、未設計隨機對照、未采用盲法等，且各文獻采用的耳鳴療效評價標準不一，缺乏客觀指標作為支撐，導致有效率相差較大，各研究間可比性較小。③絕大多數(shù)研究都屬于臨床觀察類研究，對其作用機制研究甚少。因此，中醫(yī)外治法治療耳鳴仍需在客觀、規(guī)范的前提下進一步研究，以提高治療耳鳴的療效。