李 婭，黃愛武，陳王煥

（浙江省杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 311300）

不孕癥是指夫妻之間性生活正常，沒有采用任何避孕措施，超過1年未妊娠。臨床研究顯示，造成不孕有多方面因素，女性方面主要包括子宮性不孕、輸卵管性不孕、排卵障礙、內(nèi)分泌異常以及免疫功能異常等。宮腔粘連是由于宮腔操作、感染等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，宮腔完全或部分粘連，失去原有解剖形態(tài)的婦科疾?。?］，且常合并纖維瘢痕組織的形成及薄型子宮內(nèi)膜，可導(dǎo)致不孕癥，屬于一種常見的子宮性不孕。宮腔粘連主要治療為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，但其術(shù)后復(fù)發(fā)、低妊娠率是需要解決的問題，中西醫(yī)結(jié)合治療有良好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病 因

西醫(yī)病因。宮腔粘連 （intrauterine adhesion，IUA）是多種原因造成子宮內(nèi)膜基底層受損傷，子宮內(nèi)膜發(fā)生粘連或者纖維化，導(dǎo)致宮腔部分或完全封閉的一種疾病。宮腔粘連臨床表現(xiàn)多見月經(jīng)過少、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕及反復(fù)流產(chǎn)等［2］，故又稱Asherman綜合征。宮腔粘連的發(fā)病多與宮腔操作及感染有關(guān)［3］，有報(bào)道稱，90%的宮腔粘連和宮腔操作有關(guān)［4］，宮腔操作包括妊娠期宮腔操作和非妊娠期宮腔操作，而30%～40%的宮腔操作為妊娠期刮宮、流產(chǎn)刮宮［5］。

中醫(yī)病因病機(jī)。祖國醫(yī)學(xué)沒有“宮腔粘連”一說，根據(jù)其臨床癥狀可將其歸于中醫(yī)“不孕癥”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過少”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經(jīng)機(jī)理與西醫(yī)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”的生殖軸相對應(yīng)。腎藏精，主生殖，為天癸之源、沖任之本、氣血之根，腎氣充盛，使得子宮氣血滿盈，血溢子宮，出現(xiàn)月經(jīng)來潮，而腎精不足，天癸漸竭，沖任血海不能按時(shí)滿盈，則月經(jīng)量少、月經(jīng)停閉或無子?！杜普凇氛f：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”、《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：女子不孕之故，由傷其沖任也……若因宿血積于胞中，新血不能成孕。宮腔操作手術(shù)創(chuàng)傷，致使脈管破損而出血，稱為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血未能排出體外或及時(shí)消散，留積于體內(nèi)則成瘀血，瘀血瘀積胞宮和沖任二脈，導(dǎo)致胞宮與胞脈氣血運(yùn)行失常，瘀血內(nèi)阻，造成胞宮和沖任二脈失于濡養(yǎng)，引發(fā)諸癥［6］。本病基本病機(jī)是腎虛血瘀，腎虛為本病發(fā)生之根本，血瘀為本病致病之重要因素。

2 治療方法

西醫(yī)治療。宮腔粘連西醫(yī)治療方法為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后防止再次粘連主要采用口服雌孕激素人工周期、宮腔內(nèi)放置防粘連藥物、宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔COOK球囊支架等方法預(yù)防再次粘連。

從補(bǔ)腎活血化瘀論治。溫胞飲出自于婦科經(jīng)典著作《傅青主女科》中，治療腎虛所致的“下部冰冷不孕”。方中巴戟天、補(bǔ)骨脂、肉桂溫腎助陽，佐以菟絲子、杜仲溫補(bǔ)肝腎，人參、白術(shù)、山藥、芡實(shí)益氣健脾，補(bǔ)后天之本。全方既補(bǔ)腎陽、又益腎陰、兼補(bǔ)脾氣?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，補(bǔ)腎類中藥具有類雌激素樣作用［7］，而活血化瘀類中藥能加快盆腔內(nèi)血液循環(huán)，改善生殖器官血液循環(huán)及盆腔內(nèi)環(huán)境目的［8］，有利于恢復(fù)受損內(nèi)膜的形態(tài)及功能，加速內(nèi)膜修復(fù)和再生，同時(shí)抑制粘連再次發(fā)生［9］。桃紅四物湯是經(jīng)典調(diào)經(jīng)主要方劑之一，由四物湯加桃仁、紅花而成，主要治療婦女經(jīng)行不暢，瘀血內(nèi)阻，與宮腔粘連表現(xiàn)較為相似。方中熟地黃滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝、活血調(diào)經(jīng)，二者補(bǔ)血活血；桃仁助當(dāng)歸活血化瘀，白芍、熟地養(yǎng)血斂陰；紅花活血通經(jīng)，川芎行氣活血，二藥助君臣化瘀調(diào)經(jīng)。諸藥合用，去瘀血而不傷血，養(yǎng)新血而不滯血。兩方合用，共奏補(bǔ)腎活血化瘀之效。

3 驗(yàn)案舉隅

黃某，女，32歲，已婚，2019年3月20日因“未避孕未孕2年”于杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院婦科門診就診。2009年、2014年分別人工流產(chǎn)1次。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期2～3天，經(jīng)量偏少，LMP2019-3-14，月經(jīng)色黯、量少、有血塊，無痛經(jīng)。癥見腰部酸痛，無下腹痛，納差，睡眠尚可，大便正常，小便正常，舌紫暗，脈細(xì)澀。婦檢未見明顯異常，輔助檢查封閉抗體、凝血功能、染色體檢查、抗核抗體、甲狀腺功能、抗精子抗體、性激素檢查均未見明顯異常。男方精液常規(guī)無異常。B超示內(nèi)膜單層厚約0.25cm，回聲連續(xù)性中斷，寬約0.2cm偏低回聲帶，提示宮腔粘連。西醫(yī)診斷為繼發(fā)性不孕，宮腔粘連。中醫(yī)診斷為斷緒，腎虛血瘀型。2019年3月22日于我院行“宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)”，術(shù)中見宮腔兩側(cè)壁及兩側(cè)宮角部粘連，雙側(cè)輸卵管開口未見。術(shù)后宮腔放置COOK球囊預(yù)防粘連，1周后取出。頭孢克肟片1片、日2次、口服1周預(yù)防感染，術(shù)后第2天開始予補(bǔ)佳樂每日4mg、口服連續(xù)21天，吃補(bǔ)佳樂的第11天加地屈孕酮片10mg、日2次、口服10天，共3個(gè)月經(jīng)周期。中醫(yī)治以補(bǔ)腎祛瘀為主，方用溫胞飲合桃紅四物湯。藥用巴戟天15g，補(bǔ)骨脂15g，肉桂10g，菟絲子10g，杜仲10g，人參10g，白術(shù)15g，山藥15g，芡實(shí)10g，桃仁10g，紅花6g，熟地黃15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g。于術(shù)后第2天開始服用，統(tǒng)一使用我院水煎劑，每日1劑，煎煮成2袋，早晚各1袋，經(jīng)期繼服，治療3個(gè)月經(jīng)周期。2019年8月15日查血β-HCG 3100.3IU/L，E21117pmol/L，P 90.21nmol/L（LMP2019年7月11日），B超明確為宮內(nèi)妊娠。2020年4月17日孕39+周于我院順產(chǎn)1女嬰，出生體重3350g，出生時(shí)Apgar評分10分，現(xiàn)隨訪生長發(fā)育各項(xiàng)均正常。