宋興興，文仲渝，王 玲

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014；2.重慶市中醫(yī)院兒科，重慶 400021；3.重慶市璧山區(qū)婦幼保健院，重慶 402760）

文仲渝主任醫(yī)師系全國(guó)第5批、第6批師帶徒指導(dǎo)老師，重慶市名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床40余載，學(xué)驗(yàn)頗豐，尤其對(duì)小兒疑難雜癥有其獨(dú)到見解?，F(xiàn)將其治療過(guò)敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

過(guò)敏性鼻炎是指易感兒童接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾?。?］。屬中醫(yī)“鼻鼽”、“鼽水”等范疇。金元醫(yī)家劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云“鼽者，鼻出清涕也；鼻中因癢，而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化”［2］。故外邪侵襲，臟腑失調(diào)或臟腑虛損所致的以流涕，鼻癢、鼻塞為特征的鼻病，常伴有嗅覺(jué)減退等癥狀，若癥狀反復(fù)發(fā)作，常影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育及身心健康。《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，責(zé)之于內(nèi)外兩端，于內(nèi)，多由肺脾腎三臟不足，心肝有余；于外，多由于風(fēng)、寒、濕、熱、燥等邪氣侵淫。治療多從內(nèi)外兩端而治，并注重局部與整體用藥相結(jié)合。

小兒發(fā)病的病因與成人大致相同，但是，由于小兒自身的生理特點(diǎn)，對(duì)本病易感程度和病情輕重與成人相較有差別。病因以外感、飲食所傷和先天因素居多。此外，不同年齡對(duì)不同病因的易感程度也不同，如年齡越小，對(duì)六淫邪氣的易感程度越高。

1 病因病機(jī)

肺常不足：肺開竅于鼻，小兒臟腑嬌嫩，《溫病條辨》言小兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”［4］，說(shuō)明小兒衛(wèi)氣常不足，易受外邪所傷。同時(shí)，小兒寒溫不知自調(diào)，更易受風(fēng)、寒等外邪侵襲；外邪從口鼻入肺而發(fā)病?！端貑?wèn)·宣明五氣》謂“五臟化液……肺為涕”［3］，肺氣充足，則鼻涕潤(rùn)澤而不外流，肺氣不足，固澀不足則見清涕如注；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂“肺主鼻……在變動(dòng)為咳，在竅為鼻”［3］，外邪傷及肺衛(wèi)，從口鼻而入，肺氣失宣，則見鼻阻、鼻癢、噴嚏。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理解剖特點(diǎn)而言，鼻為呼吸道的開口，小兒鼻腔短小，嬰幼兒沒(méi)有鼻毛，鼻黏膜柔弱而血管豐富，更容易受異物刺激，引起鼻黏膜水腫炎癥。

脾常不足：脾主運(yùn)化水谷，小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，稍有喂養(yǎng)不當(dāng)，易積易滯，反傷脾胃。從五行關(guān)系而言，脾為肺之母，“金賴土生，土多金埋”，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，脾土壅滯，生氣乏源，肺氣不足，衛(wèi)外無(wú)力。脾主運(yùn)化水液，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”［3］，脾虛不足致使水液輸布失常，導(dǎo)致水液停滯體內(nèi)，而生痰、生濕，生飲?！蹲C治匯補(bǔ)》有“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”之說(shuō)，痰濕水飲流滯于肺，癥見清涕如注。同時(shí)，肺之宣肅失常，衛(wèi)外失司，藩籬不固，外邪侵淫［5］。《景岳全書》謂“此病多由酒肉肥甘，或久用熱物，或火由寒郁，以至濕熱上熏，津汁溶溢而下，離經(jīng)腐敗”［6］，小兒飲食不知饑飽，嗜食甘厚之品，易化熱生濕，濕熱上蒸鼻竅，虛實(shí)夾雜，亦為此病臨床常見病機(jī)。

心肝常有余：明代兒科醫(yī)家萬(wàn)全系統(tǒng)提出“三有余，四不足”，強(qiáng)調(diào)“五臟有病，或泄或補(bǔ)”。《素問(wèn)·至真要大論》言“少陽(yáng)司天，火淫所勝，則溫氣流行……胸中熱，甚則鼽衄，病本于肺”［3］。《素問(wèn)·氣厥論》謂“膽移熱于腦，則辛鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”［3］。結(jié)合小兒“純陽(yáng)之體”，小兒肝常有余，“心肝有余便是火”，相火淫勝于上，“木火刑金”。肝主生發(fā)，肺主肅降，若肝氣生發(fā)太過(guò)，反侮肺金，必然肺之肅降不能，癥見鼻阻；肝火上炎，損傷肺絡(luò)，可見鼻出血。治療過(guò)敏性鼻炎，兼見鼻血者，佐加生地、丹參、仙鶴草涼血止血之品。

腎常不足：腎為先天之本，生長(zhǎng)發(fā)育之所系，所謂“過(guò)敏性”疾病，多責(zé)先天不足，亦可從腎論治?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》謂“腎者水臟，主津液”［3］，腎主氣化，主一身之陽(yáng)氣，是津液輸布之關(guān)鍵；肺為華蓋，立于高位，故謂之“水之上源”。過(guò)敏性鼻炎，病位在肺，久病及腎，或自身先天不足，生后體弱多病，責(zé)之病初在腎。小兒“氣血未充，腎氣未固”，御邪之力較弱，反復(fù)易感，發(fā)為痼疾?！督饏T要略·痰飲咳嗽》云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［7］，“鼽水”亦是飲邪，故在臨證中多用溫腎之品，鼓動(dòng)元陽(yáng)，蒸騰氣化，溫化寒飲。小兒鼻鼽其病位在肺，同時(shí)認(rèn)為其關(guān)鍵在于腎之元陽(yáng)不固。針對(duì)肺腎虛寒者，尤重視腎陽(yáng)虛衰對(duì)本病預(yù)后的轉(zhuǎn)歸。

2 癥候特點(diǎn)

肺氣不足者，見清水樣鼻涕、鼻癢、鼻阻、噴嚏，喜聳鼻，舌色淡紅苔多水滑，針對(duì)此類證型，治則予以“宣肺固表，溫化水飲”。脾常不足者，除鼻部癥狀，兼見納差，面黃體瘦，倦怠，大便多溏，輔之以“健脾益氣”；若濕郁化熱，則見口氣重，大便黏膩，舌苔白黃膩，輔之以“運(yùn)脾清熱除濕”。心肝有余者，除鼻部癥狀，兼見性情急躁易怒，五心煩熱，輔之以“清心涼肝”。腎氣不足者，除鼻部癥狀，兼見體弱畏寒，面白神疲，自汗，遺尿，舌淡脈沉，輔之以“溫腎助陽(yáng)”。

3 自擬方化裁

辨證強(qiáng)調(diào)虛實(shí)，注重扶正與祛邪兼顧，寒熱并調(diào)。自擬宣肺通竅湯（麻黃、杏仁、細(xì)辛、白芷、桑葉、菊花、半夏、蒼耳子、辛夷、黃芩、羌活、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、刺蒺藜）。方中麻黃宣發(fā)肺氣，杏仁肅降肺氣，細(xì)辛、白芷溫肺化飲、通鼻竅，蒼耳子、辛夷疏散宣通，為治鼻病常用藥，桑葉長(zhǎng)于散風(fēng)，菊花長(zhǎng)于清熱，祛風(fēng)熱之邪外出，少佐黃芩清上焦之火郁，蟬蛻其體輕浮，疏散風(fēng)熱，僵蠶輕浮散風(fēng)除熱。諸藥合用，共奏宣肺通竅之功。若水濕郁久，化熱上泛，鼻涕多而黃濁加藁本、皂角刺；若肺熱甚，加丹皮、知母；若咳嗽有痰，加紫菀、百部等；若涕中帶血絲，加生地、仙鶴草、赤芍、丹參等；脾虛夾滯，加太子參、南北沙參、焦三仙等；肝火旺者，加龍膽草；心火甚，加梔子、黃連；疾病后期，兼腎虛不足，加枸杞子、菟絲子等。

4 醫(yī)案舉隅

程某，男，7歲5月，2019年5月22日初診。1年余前夜間受涼后出現(xiàn)流清涕，鼻癢，鼻阻等癥狀，自服“感冒藥”等未見好轉(zhuǎn)，病情纏綿半月，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“過(guò)敏性鼻炎”，經(jīng)西替利嗪抗過(guò)敏等治療后癥狀有緩解，但每遇天氣變化或汗出受涼后反復(fù)發(fā)作。3天前因游泳后出現(xiàn)流涕、清涕如注，鼻阻，晨起噴嚏明顯，稍有咳嗽，痰白質(zhì)黏，不易咯出，納食尚可，睡中張嘴呼吸，呼吸聲重，偶打鼾，大便日1次，稍干，入睡后汗出較多，舌淡紅苔白稍水滑，脈浮。中醫(yī)診斷為鼻鼽，證屬肺氣失宣。治以疏風(fēng)散寒，宣肺通竅。藥用炙麻黃5g，杏仁9g，細(xì)辛3g，白芷10g，銀花10g，連翹10g，桑葉10g，菊花10g，蒼耳子10g，辛夷10g，蟬蛻8g，僵蠶8g，黃芩8g，防風(fēng)6g，羌活6g，法半夏8g，赤芍8g，皂角刺12g，甘草5g。中藥配方顆粒，7劑，日1劑，60mL開水沖服，分3次溫服。囑家長(zhǎng)適時(shí)加減衣物，減少劇烈運(yùn)動(dòng)，避免汗出受涼。2020年6月1日二診，清涕及鼻阻較前明顯緩解，晨起噴嚏亦減少，少量鼻涕，無(wú)咳嗽，舌淡紅苔薄白，脈浮緩。繼續(xù)治以疏風(fēng)宣肺通竅，兼益氣養(yǎng)陰。在疏風(fēng)宣肺方基礎(chǔ)上加太子參15g，中藥配方顆粒，7劑，日1劑，60mL開水沖服，分3次溫服。1個(gè)月后隨訪諸癥消失，半年未復(fù)發(fā)。

按：遇天氣變化或汗出受涼后出現(xiàn)鼻阻、鼻癢、清涕、噴嚏連連，此為肺氣不足，為“正氣虛損”，易感外邪，致使肺失宣降。小兒臟腑薄弱，形氣未充，抵御邪氣能力較差，常見“肺常不足”，“脾常不足”?；純翰〕倘站茫坑鎏鞖庾兓∏橐追磸?fù)，耗氣傷陰，肺臟本虛，宣肅失職，則外邪留戀，病程纏綿。治療以宣肺散寒為主。初診在基礎(chǔ)方上加半夏化痰燥濕，病程久入絡(luò)，加赤芍涼血活血。二診時(shí)鼻阻、流涕諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)以前方加益氣固表之品，加太子參、南北沙參益氣養(yǎng)陰，培土生金。