張憲祥,程偉,郭修財（江西省信豐縣人民醫(yī)院,江西 贛州 341600）

顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)于顱內(nèi)動脈壁，該病病程較短，病情會迅速出現(xiàn)惡化，致殘和死亡率極高[1]。其中，介入栓塞術可以有效緩解顱內(nèi)動脈瘤癥狀，對促進患者的康復起積極作用。復雜的顱內(nèi)動脈瘤一般是指大、寬頸、小、不規(guī)則、梭形和假性動脈瘤等具有較高的死亡率的動脈瘤類型[2]。研究顯示使用Lvis支架輔助線圈栓塞術比使用手術開顱手術和鉗夾術治療效果更好。在臨床上，線圈栓塞術是一種常見的血管介入手術[3]。Lvis支架輔助線圈栓塞術在復雜顱內(nèi)動脈瘤中的功效，可以改善填塞的效果，顯著改善患者出院率[4]，并降低死亡率和致殘率。Lvis支架輔助線圈栓塞術采用微創(chuàng)形式，術中出血較少，術后恢復快，術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染發(fā)生率低，從而顯著提高了顱內(nèi)復雜動脈瘤的手術效率[5]，降低死亡率和致殘率，提高患者滿意度，并具有很高的科學研究價值[6]。基于此，本文探討Lvis支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)復雜動脈瘤中的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月-2019年3月江西省信豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)復雜動脈瘤患者18例為觀察對象。其中男性患者8例，女性患者10例；年齡40-70歲，平均55.3歲。主要臨床表現(xiàn)為爆發(fā)性頭痛、惡心和嘔吐、神經(jīng)功能障礙和意識障礙。所有患者入院后均行頭部CT檢查，并確認存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（不包括出血后腦實質(zhì)血腫的患者）。根據(jù)頭顱CT血管造影初步確定是否存在顱內(nèi)動脈瘤，最后所有患者均進行數(shù)字減影全腦血管造影（Digital subtraction whole brain angiography，DSA）診斷復雜的顱內(nèi)動脈瘤。

1.2 治療方法 ①所有急性出血患者均在入院后3天內(nèi)接受全身麻醉下血管內(nèi)介入治療。動脈瘤破裂的患者在手術前不給予抗血小板藥物。打開支架后，靜脈注射替羅非班（Tirofiban 0.1mL/kg），根據(jù)體重靜脈注射4-6mL/h。與雙重抗血小板藥物重疊4h，然后停藥。術中肝素化，手術后立即檢查活化凝血時間（Activated clotting time，ACT），并將患者的ACT時間控制在150-200s[7]。②股動脈常規(guī)穿刺和護套，首先進行DSA檢查以確認顱內(nèi)動脈瘤和帶有瘤體的動脈的狀況，并確定主要出血的動脈瘤。在3D影像工作站中選擇合適的角度來測量動脈瘤的大小，確定動脈瘤的頸部，以及測量帶有近端和遠端動脈瘤的動脈的直徑等[8]。③用雙Y閥沿著血管鞘插入引導導管。如果需要，可以選擇中間導管以加強支撐。使用Steyker微導絲將Headway21支架導管（美國Microven-tion）選擇到目標血管中。靜脈注射肝素以進行全身抗凝。在道路圖像下，對支架微導管進行了超選，并將其輸送到目標血管的遠端，然后將Enchlon10栓塞微導管（Ev3，美國）成形并超選到了動脈瘤腔中[9]。根據(jù)3D-DSA影像檢查和測量條件選擇合適的3D線圈，填充部分線圈以在腫瘤腔中形成籃，然后將支架引入支架微導管中。確認支架安裝到位后，推入支架輸送導絲并緩慢撤回微導管，逐漸釋放支架[10]。局部釋放后，選擇替羅非班注射液（12.5mg，Zunzi H20090328，Lunanbeite Pharmaceutical Co.，Ltd）以10μg/kg的劑量注射3min，然后以0.10μg/kg·Min的劑量將微泵維持在靜脈中，完全松開3D線圈，逐步填充2D線圈。在大多數(shù)血管瘤瘤體腔中充滿彈簧線圈后，將栓塞微導管撤回至血管瘤頸部，并完全釋放支架。在釋放過程中，將支架正確地推到血管瘤頸部。再次進行DSA檢查，以確認血管瘤動脈是否被阻塞。撤回支架微導管，輸送導絲。隨后，使用超軟線圈逐漸填充致密栓塞的頸部，DSA檢查證實腫瘤腔被致密填充，并拔出了栓塞微導管。在手術過程中，將支架推到動脈瘤的頸部，以增加支架在動脈瘤頸部的金屬覆蓋率。根據(jù)臨床治療指南，應采血，充血，稀釋尼莫地平注射液，以預防血管痙攣，間歇性腰穿以排出腦脊液。術后常規(guī)給予口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，術后3個月停用氯吡格雷片，然后根據(jù)術后DSA復查結(jié)果停用阿司匹林6個月-1年。

1.3 觀察指標 ①使用Raymand分級標準評估動脈瘤栓塞的效果。I-II級認為栓塞治療是有效的，可以減少動脈瘤破裂的風險。III級被認為是無效的。②采用改良的Rankin量表（ Modified Rankin Scale，mRS）評分用于評估預后。0分：完全無癥狀；1分：有癥狀但無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾，無法在發(fā)作前完成所有活動，但能夠在沒有幫助的情況下照顧自己的日常生活；3分：中度殘疾，部分日?；顒有枰獛椭叫胁恍枰獛椭?；4分：嚴重殘疾，無法獨立行走，沒有他人幫助也無法滿足生活需要；5分：嚴重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需要持續(xù)的護理和注意；6分：死亡。mRS分數(shù)≤2表示預后良好。

2 結(jié)果

2.1 栓塞效果 Ray-mond分級Ⅰ級10例；Ⅱ級8例。

2.2 mRS評分 0分8例；3分6例；4分2例；6分2例。

2.3 隨訪 16例存活病人臨床隨訪3-24個月，平均10.5個月。術后90d mRS評分：2例4分降為3分；6例由3分分別降為0分及1分；8例維持0分。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤是由顱內(nèi)動脈壁異常隆起引起的疾病，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的主要原因[11]。臨床上，顱內(nèi)動脈瘤通常認為是由顱內(nèi)動脈壁的局部缺損或管腔內(nèi)高壓引起的。如果不及時治療，動脈瘤的擴大會引起破裂和出血，從而危及患者的生命[12]。目前臨床上顱內(nèi)動脈瘤的主要治療模式為介入治療。研究顯示使用支架輔助線圈栓塞術比使用手術開顱手術和鉗夾術效果更好。

3.2 Lvis支架輔助線圈栓塞術在復雜顱內(nèi)動脈瘤中的功效可以改善填塞的效果，顯著改善患者出院率（mRS評分），并降低死亡率和致殘率[13]。近年來，臨床上已經(jīng)提出了支架輔助栓塞術用于顱內(nèi)復雜動脈瘤的血管內(nèi)介入治療。支架輔助治療可以用作承載動脈瘤動脈的支撐，以更好地固定線圈并防止線圈移位和突出[14]?？梢钥s小復雜寬頸動脈瘤的頸部，促進提高復雜顱內(nèi)動脈瘤完全閉塞率。還可以促進腫瘤頸部的重塑，減慢腫瘤中的血流，抑制血栓形成，并減少破裂出血。Lvis支架是一種新型的支架，由鎳鈦材料制成，具有自膨脹特性，順應性好，可以充分發(fā)揮支架在輔助栓塞中的作用。在遠端復雜顱內(nèi)動脈瘤的介入治療中，經(jīng)常遇到支架難以放置就位且支架打開不良的情況[15]。中心解決方案是：將微導絲伸到動脈瘤的遠端，更換具有較強支撐力的微導絲，以解決支架導管難以放置的問題。但是，頻繁的導絲導管操作可能容易損壞帶瘤的動脈[16]。LVIS jr支架和Headway17微導管成功解決了上述問題[16]。Headway17微導管具有良好的通過能力。LVIS jr支架的閉環(huán)編織結(jié)構使其具有良好的輸送能力。在某些情況下，使用中間導管時，所有支架都可以順利放置到位。LVIS jr支架的整個部分都可視化，良好的可見度與術中雙板和VASO CT成像相匹配，可以確認支架的打開和粘連[17-18]。在支架的部分開口不良的情況下，即使將支架釋放到80%，仍可以將其恢復并再次釋放。所以Lvis支架輔助線圈栓塞術在各種類型的復雜動脈瘤中均有較好的應用效果。

3.3 本研究的結(jié)果顯示，栓塞效果：Ray-mond分級Ⅰ級5例；Ⅱ級4例，mRS評分：0分4例；3分3例；4分1例；6分1例。表明Lvis輔助的顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂栓塞術具有良好的栓塞率及預后。簡而言之，借助急診科的Lvis支架栓塞合并急性破裂和出血的復雜顱內(nèi)動脈瘤是安全可靠的。

總之，Lvis支架栓塞在復雜顱內(nèi)動脈瘤中應用具有良好的栓塞率且預后較好，可在急性裂和出血的復雜顱內(nèi)動脈瘤中推廣應用。