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        應(yīng)合理選擇糖尿病合并心力衰竭患者的藥物治療

        2021-01-10 03:47:29首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院那開憲
        首都食品與醫(yī)藥 2021年18期
        關(guān)鍵詞:劑量糖尿病

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

        (接9月上)

        為什么糖尿病易發(fā)生心力衰竭

        糖尿病一系列生理或代謝異常,包括自主神經(jīng)病變、微循環(huán)功能障礙、代謝或能量改變以及晚期糖基化終末產(chǎn)物聚集增加等,引發(fā)心肌細(xì)胞受損,例如壞死或凋亡。又由于長期糖代謝異常,導(dǎo)致附著于心肌細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞損傷,加重了心肌細(xì)胞損傷,從而導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展。尤其值得一提的是,越來越多的證據(jù)表明脂肪心肌內(nèi)異位聚集促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡,進(jìn)一步促進(jìn)心功能不全和心衰發(fā)生發(fā)展。一旦糖尿病患者發(fā)生心衰,其死亡率增加10倍,5年生存率僅為12.5%,預(yù)后較轉(zhuǎn)移性乳腺癌更差。另一方面,心衰增加患者胰島素抵抗、葡萄糖耐量受損和糖尿病發(fā)生風(fēng)險。國內(nèi)外研究表明糖尿病與心力衰竭密不可分,兩者之間的關(guān)系是相互促進(jìn),相互惡化的關(guān)系。這意味著兩種疾病同時存在帶來的結(jié)局遠(yuǎn)不是簡單地將兩者相加,糖尿病和心衰均進(jìn)一步惡化腎功能,并增加腎功能衰竭或腎功能受損患者不良預(yù)后的風(fēng)險。因此,國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為糖尿病是心衰患者入院以及心血管或全因死亡的獨立危險因素。

        糖尿病合并心力衰竭時如何合理應(yīng)用抗心力衰竭藥物

        射血分?jǐn)?shù)下降的心衰(HFrEF)治療策略已由以往短期血流動力學(xué)干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性的治療策略,阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活及心肌重構(gòu)成為心力衰竭治療的關(guān)鍵。HFrEF的有效管理應(yīng)關(guān)注危險誘因和基礎(chǔ)病因。有多種類型的藥物有助于減輕HFrEF癥狀并可能延長壽命。

        (1)ACEI和ARB類藥物。國內(nèi)外指南推薦HFrEF合并T2DM的患者均應(yīng)使用ACEI類藥物,ACEI均能顯著改善患者臨床癥狀,對輕、中、重度心力衰竭均有效,并增加生存率,使總死亡率平均下降24%。當(dāng)患者不能耐受ACEIs的副作用(如咳嗽、血管神經(jīng)性水腫)可用ARBs替代。在使用ACEI或ARB類藥物時,應(yīng)從小劑量開始,逐漸遞增,直至達(dá)到目標(biāo)劑量,一般每隔1-2周劑量倍增1次。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終身維持使用,避免突然撤藥;在應(yīng)用過程中需要關(guān)注血鉀和腎功能。在開始用藥或增加用藥劑量時,建議監(jiān)測電解質(zhì)和肌酐水平。如果肌酐增高>30%,應(yīng)減量,如果仍繼續(xù)升高,應(yīng)停用。

        (2)β受體阻滯劑。β受體阻滯劑不是糖尿病患者的禁忌證,在改善心肌缺血、改善心功能、防治心臟猝死、改善預(yù)后等方面與非糖尿病患者一樣有效。國內(nèi)外指南指出,對于糖尿病合并心衰患者,除非有禁忌或不能耐受外,均需長期應(yīng)用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑應(yīng)與利尿劑合用,防止出現(xiàn)鈉水潴留加重。從小劑量開始應(yīng)用(目標(biāo)劑量的1/8),逐步增加至靶劑量或最大可耐受劑量(心率55-60次/min)。應(yīng)用過程中避免突然停藥。目前對于心衰患者的心率控制,治療達(dá)標(biāo)的靜息心率仍以55-60次/min為宜,輕度活動后心率增加幅度不超過20次/min。在治療幅度方面,平均心率降低8-10次/min時效果較好,降低>14次/min時,患者死亡率顯著下降。在心衰患者治療過程中,應(yīng)盡早達(dá)到能耐受的最大劑量,降低靜息心率,使其最大獲益,同時需注意發(fā)生心動過緩、房室阻滯、心衰加重等問題,尤其在用藥早期以及增加劑量時需特別注意。

        (3)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑與ACEI或ARB及β受體阻滯劑一起應(yīng)用可以改善心肌缺血、改善心功能、防止心臟猝死發(fā)生。應(yīng)用過程中需監(jiān)測腎功能和血鉀水平,防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥。

        (4)沙庫巴曲/纈沙坦。臨床研究發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲/纈沙坦(LCZ696)在降低HFrEF患者死亡和心衰住院風(fēng)險方面優(yōu)于依那普利。T2DM亞組分析顯示,對于有或無T2DM的患者,沙庫巴曲/纈沙坦與依那普利相比,沙庫巴曲/纈沙坦組患者的HbA1c水平更低。故沙庫巴曲/纈沙坦能夠明顯改善糖尿病患者的代謝功能。

        (5)伊伐布雷定。伊伐布雷定是一種選擇性竇房結(jié)細(xì)胞起搏離子流(If)通道阻滯劑,通過抑制起搏電流降低竇房結(jié)的自律性,從而起到減慢竇性心率、而不增加心肌耗氧量的作用,因此,它只應(yīng)用于竇性心律的患者。伊伐布雷定顯著降低了心血管死亡或心衰住院(復(fù)合終點)風(fēng)險。國內(nèi)外指南指出,已經(jīng)應(yīng)用了目標(biāo)劑量或最大劑量的β受體阻滯劑、ACEI或ARB和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀的LVEF≤35%,且竇性心率仍≥70次/min,應(yīng)考慮應(yīng)用伊伐布雷定降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。對于不能耐受β受體阻滯劑或存在禁忌證的有癥狀且LVEF≤35%、竇性心率≥70次/min的心力衰竭患者應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療。起始劑量2.5mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量,最大劑量7.5mg、2次/d,患者靜息心率宜控制在60次/min左右,不宜低于55次/min。

        (6)利尿劑。利尿劑的應(yīng)用有助于減輕癥狀和降低住院率。國內(nèi)外指南指出所有HFrEF患者,如有液體潴留,均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀,除非有禁忌證。利尿劑應(yīng)與ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑合用。目標(biāo)是達(dá)到“干體重”,應(yīng)避免過度利尿?qū)е掠行аh(huán)血量降低及腎臟灌注不足。在應(yīng)用過程中要注意監(jiān)測體重、出入量、電解質(zhì)及腎功能。

        (7)地高辛。洋地黃類藥物主要包括地高辛、西地蘭、毒毛旋花子甙K等,由于其正性肌力和負(fù)性頻率作用,被用于治療心衰和房顫,能較快緩解癥狀,減少住院次數(shù)。指南指出,應(yīng)用地高辛的主要益處在于減輕患者心衰的臨床癥狀,降低患者再次住院率,但不影響生存率。因此,地高辛適用于在HFREF已使用利尿劑、ACEI(或ARB)、β-B和醛固酮拮抗劑、LVEF<45%,仍有持續(xù)癥狀的患者,伴快速Af患者尤為合適。應(yīng)用地高辛?xí)r需注意禁忌證和慎用情況,如嚴(yán)重的竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯、急性心肌梗死后、合用胺碘酮、β受體阻滯劑等,不適當(dāng)應(yīng)用洋地黃類藥物,或者與負(fù)性傳導(dǎo)作用藥物合用,可能會帶來較嚴(yán)重的臨床風(fēng)險,需加以注意。當(dāng)患者服用維拉帕米、奎尼丁和胺碘酮時,應(yīng)減小地高辛的劑量。因為這些藥物會引起地高辛血藥濃度的升高。

        (8)可能有害而不予推薦的藥物。①噻唑烷類降糖藥物,可使心衰惡化;②大多數(shù)鈣拮抗劑,有負(fù)性肌力作用,使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外,必要時可用;③非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑,可導(dǎo)致水鈉滯留,使心衰惡化,并損害腎功能。

        糖尿病合并射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)的規(guī)范化藥物治療

        在治療舒張功能不全的患者時,要記住一點,即糾正潛在可治療的病因和使病情加重的因素尤其重要,例如:針對主動脈瓣狹窄的瓣膜置換術(shù);預(yù)防心動過速(應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、射頻消融和起搏)并維持心房有效收縮(通過電復(fù)律或藥物復(fù)律);避免應(yīng)用地高辛,除非同時存在左心室收縮功能不全和(或)快速性心房顫動(地高辛用于增加心肌收縮力,故不需要用于舒張功能不全)。尤其要避免將地高辛用于梗阻型肥厚性心肌病的治療,此時左心室收縮力的增加會使流出道壓力階差進(jìn)一步增大。鈣通道阻滯劑,例如二氫吡啶類(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼索地平),以及非二氫吡啶類(維拉帕米和地爾硫?)均可以用于舒張功能不全性心衰的治療。

        哪一些糖尿病常用藥物不利于心力衰竭治療

        目前大多數(shù)指南推薦將鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑和二甲雙胍作為心衰合并T2DM患者(腎功能輕度降低,例如eGFR>30mL/min)的一線藥物;對于穩(wěn)定性心衰患者,二甲雙胍為高優(yōu)先級。磺脲類和胰島素可作為二線或三線治療。但是如果患者存在嚴(yán)重腎功能或者肝功能損害,不推薦使用二甲雙胍;若患者有低氧血癥相關(guān)臨床狀況(如急性心衰、休克或敗血癥),不應(yīng)使用或應(yīng)停用二甲雙胍,以免發(fā)生乳酸酸中毒。能夠增加心衰住院風(fēng)險的藥物包括噻唑烷二酮(TZD,羅格列酮和吡格列酮)和二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑沙格列汀。

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