張利峰，高月紅

（河北省邯鄲市解放軍第980 醫(yī)院邯鄲院區(qū)，河北 邯鄲）

0 引言

中心靜脈置管使用人體大靜脈，如上腔靜脈和下腔靜脈，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)，是危重患者搶救及大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要治療處置，同時(shí)可對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)[1]，是一般靜脈穿刺或血壓監(jiān)測(cè)所不可替代的。普外科病人術(shù)后禁食水，其營(yíng)養(yǎng)給予主要為胃腸道外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，其中通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式之一。且患者術(shù)后需要密切觀察病情變化，中心靜脈置管還可用于中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，為治療護(hù)理提供可靠依據(jù)。因此做好置管操作及其護(hù)理，保持其通暢，延長(zhǎng)留置時(shí)間，是患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持及危重患搶救成功的關(guān)鍵之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2017 年1 月至2020 年1 月共進(jìn)行了80 例中心靜脈置管。其中男52 例，女28 例，年齡32～75 歲，平均52 歲。其中失血性休克8 例，重型胰腺炎2 例，腸梗阻手術(shù)5 例，消化道穿孔手術(shù)12 例，胃癌手術(shù)23 例，食管癌手術(shù)10 例，大腸癌手術(shù)15 例，膽管癌手術(shù)5 例。80 例患者均給予留置中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 方法

80 例患者均于手術(shù)室行中心靜脈置管術(shù)，其中采用頸內(nèi)靜脈穿刺者12 例，采用鎖骨下靜脈穿刺者68 例，其中鎖骨上入路28 例，鎖骨下入路40 例。采用以上入路穿刺成功后置入留置導(dǎo)管。

2 結(jié)果

80 例中心靜脈置管患者留置時(shí)間1 周以內(nèi)者3 例，2 周以內(nèi)者15 例，3 周以內(nèi)者35 例，4 周以內(nèi)者18 例，5 周以內(nèi)者6 例，6周以內(nèi)者3 例，平均22.5 天。因?qū)Ч芏氯喂苷? 例，意識(shí)不清、煩躁自行拔管者1 例，局部感染2 例，經(jīng)加強(qiáng)局部換藥，精心的觀察與護(hù)理，好轉(zhuǎn)。其余病例均無(wú)感染、堵塞、脫管等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)防導(dǎo)管脫出

患者術(shù)后回房，安置舒適體位，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，密切觀察病情變化，同時(shí)要向陪護(hù)家屬簡(jiǎn)述中心靜脈導(dǎo)管的留置方法、部位、意義及注意事項(xiàng)，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出，床旁掛防導(dǎo)管脫出標(biāo)識(shí)牌。導(dǎo)管的固定是將導(dǎo)管用4 號(hào)或7 號(hào)絲線固定在皮膚上，外敷靜脈保護(hù)貼膜，導(dǎo)管外圍部分用膠布十字交叉法固定在患者皮膚上，當(dāng)患者意識(shí)不清或者患者清醒后活動(dòng)時(shí)容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，對(duì)于術(shù)后麻醉尚未完全清醒的患者，要囑其家屬注意看護(hù)。對(duì)于意識(shí)清醒患者活動(dòng)時(shí)，如翻身、坐起、下床等，要注意活動(dòng)前與活動(dòng)時(shí)的保護(hù)。給予妥善固定，防止?fàn)坷?、受壓、扭曲、打折等，同時(shí)要保證導(dǎo)管通暢，液體輸入順利。本組病例患者術(shù)后出現(xiàn)病情變化，意識(shí)不清、煩躁自行拔管1 例。其余病例無(wú)導(dǎo)管脫出。

3.2 穿刺處皮膚的護(hù)理

穿刺處貼無(wú)菌透明敷貼，每天觀察導(dǎo)管插入部位有無(wú)發(fā)紅腫脹及分泌物，有無(wú)滲液感染體征。每2～3 天更換貼膜一次，更換貼膜時(shí)以穿刺處及皮膚縫合處為中心，用碘伏消毒皮膚及導(dǎo)管兩次，直徑約10 cm，待干后貼靜脈透明貼膜，貼膜應(yīng)完全覆蓋穿刺處及皮膚縫合處。有人統(tǒng)計(jì)，局部感染占中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%[2]。美國(guó)疾病控制中心（CDC）將局部感染定義為：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿，面積在2.0 cm 內(nèi)[2]。護(hù)士要每天觀察穿刺部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時(shí)處理。本組病例皮膚縫合及導(dǎo)管入口處皮膚紅腫2 例，面積約1～1.5 cm。經(jīng)過(guò)加強(qiáng)該處皮膚護(hù)理，給予每天更換無(wú)菌敷料，均好轉(zhuǎn)。未有硬結(jié)、流膿病例。

3.3 保持導(dǎo)管通暢

3.3.1 防止導(dǎo)管扭曲打折

患者回病房后護(hù)士要再一次查看導(dǎo)管固定情況，對(duì)于固定不良者給予再次固定。靜脈透時(shí)貼膜要與皮膚緊貼，周邊無(wú)卷起。導(dǎo)管露出皮膚部分約20 cm，較細(xì)，若固定不好，此處極易扭曲打折，我們常取其中間部分用膠布十字交叉法固定在皮膚上。膠布要每天更換，防粘邊和皮膚過(guò)敏，避免劇烈活動(dòng)，臥床時(shí)將床頭角度控制到40°以下；要求患者穿寬松的衣物。

3.3.2 沖洗及封管

每次輸液前用0.9% 氯化鈉注射液10 mL 沖洗導(dǎo)管，輸液完畢，用封管液（0.9% 氯化鈉100 mL，肝素1 mL）10 mL推注后正壓封管。在輸液過(guò)程中，輸注酸堿藥物時(shí)，在兩種藥物之間用生理鹽水沖管；先輸乳劑（如脂肪乳），后輸非乳劑；輸注粘附性強(qiáng)的藥物（如50% 葡萄糖）前后應(yīng)用生理鹽水沖管。同時(shí)要勤巡視病房，避免液體走空。拔管或脫管時(shí)立即用紗布覆蓋導(dǎo)管入口處并壓迫5～10 min。

3.4 感染護(hù)理

注意避免感染發(fā)生，要求患者定期擦拭身體，并且要避免導(dǎo)管進(jìn)入到水平[3]；注意觀察患者體溫變化，要求患者在發(fā)現(xiàn)置管處出現(xiàn)紅腫、分泌物等應(yīng)第一時(shí)間與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系；注意保持手衛(wèi)生，護(hù)理人員在與患者接觸前必須要落實(shí)手衛(wèi)生條例，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)生感染，炎癥較輕時(shí)可增加消毒次數(shù)，密切觀察。嚴(yán)重時(shí)應(yīng)拔管，并剪取管端做細(xì)菌培養(yǎng)，局部換藥，全身抗感染治療。

4 體會(huì)

中心靜脈置管應(yīng)用人體大靜脈，對(duì)血管損害低，發(fā)生外滲的危險(xiǎn)??；能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)，能夠保證患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求；留置時(shí)間長(zhǎng)，減少了患者遠(yuǎn)端靜脈的破壞，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦[4-5]。我科病人多為消化道疾病，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，尤其需要進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。因此，中心靜脈置管在我科應(yīng)用較為廣泛。在護(hù)理過(guò)程中護(hù)士尤其要注意以下幾點(diǎn)：（1）導(dǎo)管留置期間對(duì)其嚴(yán)格的無(wú)菌操作及使用正確的封管技術(shù)是提高導(dǎo)管留置時(shí)間的保證；（2）每次測(cè)定中心靜脈壓后將監(jiān)測(cè)管內(nèi)再次充入高于該患者中心靜脈壓最高值的液柱，可避免下次測(cè)量時(shí)，患者中心靜脈壓升高而使血液流入監(jiān)測(cè)管道內(nèi)[6-7]；（3）嚴(yán)格交接班制度，及時(shí)正確封管，確保輸液管道通暢；（4）發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管處感染，按感染護(hù)理執(zhí)行。