王素玲，時(shí)帥，張毓芮，張志剛★

（1.河北省承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

1 葡萄胎的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)

葡萄胎的分子基因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，妊娠產(chǎn)物當(dāng)中遺傳受精障礙是導(dǎo)致水泡狀胎塊發(fā)生的根本原因[1]。完全性葡萄胎CHM 染色體核型當(dāng)中不含母源染色體，為父源性DNA 含量正常的二倍體，稱為“空卵受精”[2]。其分為兩種類型，其一是由于單倍體的精子與空卵子受精，然后進(jìn)行單倍體基因的自我復(fù)制，即染色體核型（46，XX 或46，YY），最終形成的單精純合子占80%左右；其二是由于兩個(gè)獨(dú)立的精子（23X或23Y) 與空卵結(jié)合，這樣產(chǎn)生兩個(gè)染色體核型（46XX 和46XY），所形成雙精雜合子占15%左右?；谒轄钐K的分子遺傳學(xué)特點(diǎn)，病理學(xué)家在最開始的臨床病理診斷中應(yīng)用形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化技術(shù)P57 及KI67 對(duì)葡萄胎進(jìn)行分型診斷[3]。而后隨著熒光原位雜交技術(shù)FISH 應(yīng)用于流產(chǎn)組織的分析中，病理診斷又將FISH 引用于葡萄胎的診斷。隨著基因水平的測(cè)序技術(shù)的飛速發(fā)展，以及一代測(cè)序技術(shù)在全國病理實(shí)驗(yàn)室的建立，應(yīng)用短串聯(lián)重復(fù)序列STR 對(duì)葡萄胎的診斷進(jìn)行了更為精確的分型[4]。完全性葡萄胎（單精純合子、雙精雜合子、及雙親源性類型在完全性葡萄胎當(dāng)中所占的比例不同的文獻(xiàn)之間有所差異）[5]。部分性葡萄胎（PHM）一方面是由一個(gè)正常卵子23X 與兩個(gè)精子受精（23X 或23Y）或有絲分裂失敗的一個(gè)精子（46XY）結(jié)合而形成（69XXY、69XXX、69XYY），這種單卵雙精子雜合子約占90%；另一方面是由一種單倍體的卵子與復(fù)制單倍體的精子結(jié)合所形成單卵單精純合子，所占比例約10%，種情形稱為雙雄性的三倍體，其中三分之二單倍體來源于父方[6]。

有研究證實(shí)明確一個(gè)三倍體妊娠中父源性染色體的倍數(shù)對(duì)診斷部分性葡萄胎十分重要。二組母方染色體和單倍父方染色體三倍體的通常不表現(xiàn)胎塊性妊娠。母方卵子第一次減數(shù)分裂失敗而形成的雙倍體46，XX 的卵子如果和一個(gè)單倍體的精子結(jié)合，將形成三倍體的胚胎[7]。人類遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性葡萄胎可能是由二倍體的完全性葡萄胎的后遺癥，并且多數(shù)絨毛膜癌是雙倍體，整倍性絨毛膜癌的預(yù)后可能較差，一些研究證實(shí)，存在來源于雙雄性（父方來源）完全性葡萄胎的絨毛膜癌[8]。

2 葡萄胎“父母基因利益沖突”

從細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)角度來看，對(duì)于葡萄胎而言無論是完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎從父母基因所占的比例來說，大部分完全性葡萄胎中父親的基因所占的比例是1，罕見的家族復(fù)發(fā)性葡萄胎當(dāng)中父源性基因所占的比例為1/2[9]。部分性葡萄胎當(dāng)中父親的基因所占的比例是2/3，而水腫性流產(chǎn)當(dāng)中父親所占的基因是1/2，所以無論是完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎，父源性的基因過剩成為了葡萄胎發(fā)生的根本特征。父源性的染色體組在胚胎發(fā)育過程中試圖使其子代占據(jù)更多的生存資源以及擁有絕對(duì)生長優(yōu)勢(shì)，其父源性的霸權(quán)主義試圖操縱母體。相反的情況下，母方染色體組則努力使其子代中在妊娠產(chǎn)物當(dāng)中達(dá)到資源的平均分配，即不損傷自己的生長又能讓子代得以生存繁衍，并且阻止子代中的父源性基因?qū)δ阁w的絕對(duì)操控和傷害[10]。正如兩個(gè)小孩玩蹺蹺板，如果一方掉下去，雙方都會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)，這是父母雙方的力量平衡，此觀點(diǎn)闡明了來自父方染色體組和母方的染色體組誰的力量更強(qiáng)大誰的基因能獲得獲得表達(dá)[11]。在胎盤的發(fā)育過程當(dāng)中，父源性染色體組促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和侵襲，而母源性染色體組相對(duì)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)化，父方母方的基因協(xié)調(diào)一致，既不阻礙胚胎的正常發(fā)育又確保了母體的生命安全[12]。

3 免疫組化方法檢測(cè)P57

P57 基因在母源性基因中表達(dá)，是細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制因（Cyclin -Dependent Kinases Inhibitors,CDKI）的一員，在細(xì)胞周期調(diào)控、促進(jìn)凋亡、誘導(dǎo)分化，胚胎發(fā)育過程中起重要的作用[13]。臨床病理通過P57 免疫組化染色可以幫助鑒別完全性葡萄胎，在完全性葡萄胎的滋養(yǎng)細(xì)胞中缺乏或低表達(dá)，而在部分性葡萄胎和非葡萄胎的滋養(yǎng)細(xì)胞中則呈彌漫著色[14]。

4 流式細(xì)胞學(xué)對(duì)葡萄胎進(jìn)行倍體分析

由于完全性和部分性葡萄胎有不同的分子遺傳學(xué)特征，流式細(xì)胞術(shù)和數(shù)字圖像處理常用于倍體分析，倍體分析本身不能用于診斷葡萄胎，也不能用于鑒別二倍體性水腫性流產(chǎn)和二倍體性完全性葡萄胎[15]。應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行倍體分析的局限性在于需要對(duì)比分析妊娠產(chǎn)物和母體細(xì)胞成分，如果母體細(xì)胞占據(jù)比例較大就會(huì)減少三倍體細(xì)胞在直方圖中的分布，對(duì)辨別三倍體造成干擾，可能造成假陰性結(jié)果，導(dǎo)致PHM 的誤診[16]。

5 FISH 技術(shù)分析染色體

臨床病理當(dāng)中應(yīng)用石蠟包埋的組織進(jìn)行切片后，再做FISH 來確認(rèn)水泡狀胎塊當(dāng)中染色體的倍體數(shù)，可以結(jié)合免疫組化用來區(qū)分三倍體的部分性水泡狀胎塊PHM 和二倍體的完全性水泡狀胎塊CHM。因該方法無法具體確認(rèn)父源染色體的數(shù)目，因此無法區(qū)分二倍體的CHM 和水腫性流產(chǎn)，也無法區(qū)分一個(gè)單卵雙精PHM 和雙卵單精的非葡萄胎妊娠，需要結(jié)合免疫組化進(jìn)一步診斷。

6 基因多態(tài)性分析STR 和SNP

多態(tài)性短串聯(lián)重復(fù)序列DNA 分析在親子鑒定中作為金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于法醫(yī)界，其通過提取父親母親以及孩子的DNA，應(yīng)用一代測(cè)序技術(shù)分析圖譜，能夠精確地通過對(duì)比孩子的基因位點(diǎn)與父母的基因位點(diǎn)的吻合程度來確定孩子的親生父母。該技術(shù)已作為對(duì)水泡狀胎塊分型的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室，但是由于絨毛的取材必須嚴(yán)格操作，其不易剔除母親的基因干擾，對(duì)取材的要求較高，在臨床實(shí)施起來較困難。隨著研究的不斷深入發(fā)展，研究人員已探索多種診斷葡萄胎的基因多態(tài)性分析方法，其中包括DNA 限制性片段長度多態(tài)性分析（RFLP）、單核苷酸多態(tài)性（SNP）和STR 多態(tài)性分析，但是能夠應(yīng)用于臨床病理工作當(dāng)中的方法仍然在探索當(dāng)中。