袁 芬 董秀華 王 嶸 盧家凱 程衛(wèi)平

脊髓損傷是胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)主要為截癱或輕癱，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后與生活質(zhì)量。 國外一些中心發(fā)現(xiàn)，在胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)中采用誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)(包括體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)(somatosensory evoked potential， SEP)與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)(motor evoked potential， MEP)能發(fā)現(xiàn)術(shù)中脊髓組織缺血，并提示術(shù)者及時(shí)重建重要的肋間動(dòng)脈與腰動(dòng)脈[1-2]。 但在胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)中，對(duì)于用或不用SEP 是否影響術(shù)后脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生率這一問題尚不清楚。 本研究對(duì)此問題進(jìn)行了探討。

資料與方法

1.一般資料 本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 回顧性收集2011年7 月至2018 年1 月，擇期胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)患者204 例的圍術(shù)期資料，包括一般資料，是否合并高血壓、主動(dòng)脈夾層、馬方綜合征、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈近端阻斷時(shí)間，是否采用心肺轉(zhuǎn)流、左心轉(zhuǎn)流、主髂分流、預(yù)防性腦脊液引流、肋間動(dòng)脈重建，術(shù)后腦脊液壓力(術(shù)后24 h 最高腦脊液壓力值，或未行預(yù)防性腦脊液引流的患者術(shù)后發(fā)生截癱或輕癱癥狀時(shí)立刻實(shí)施腦脊液穿刺引流測(cè)得的腦脊液壓力值)，術(shù)后是否發(fā)生脊髓損傷(截癱或輕癱)、透析、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間＞96 h、氣管切開或二次氣管插管)、ICU 停留時(shí)間與死亡等。 根據(jù)患者術(shù)中是否實(shí)施了SEP 將患者分為監(jiān)測(cè)組與未監(jiān)測(cè)組。

2.麻醉方法 采用依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)。 誘導(dǎo)后將患者置右側(cè)臥位，于腰4～5 椎間隙置入腦脊液引流導(dǎo)管，術(shù)中維持腦脊液壓力10 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)，術(shù)后腦脊液導(dǎo)管留置24 ～72 h。 麻醉維持采用舒芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1，咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨0.05 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注。 術(shù)中維持收縮壓100～130 mmHg，HR70 ～100 次/min，轉(zhuǎn)中維持平均動(dòng)脈壓60～80 mmHg。 控制性降壓采用硝酸甘油0.2 mg/次或尼卡地平0.5 mg/次，分次靜注，使主動(dòng)脈近端阻斷后的目標(biāo)收縮壓維持于100～120 mmHg。

3.SEP 方法 從2014 年始部分患者實(shí)施了術(shù)中SEP。 選用Cadwell 16 通道神經(jīng)刺激監(jiān)測(cè)儀。SEP 監(jiān)測(cè)采用刺激雙側(cè)脛后神經(jīng)，刺激電流為20 mA，記錄電極部位為Fpz 與Cz(國際腦電圖10/20電極系統(tǒng))，采用連續(xù)刺激記錄模式。 MEP 監(jiān)測(cè)刺激電極位于C3 與C4，刺激電壓為250～350 V，記錄電極位于雙足底踇展肌，采用按需刺激記錄模式。采用國際公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，SEP 以波形正常至波幅大于基礎(chǔ)值的50%為陰性，SEP 波幅小于等于基礎(chǔ)值的50%至波形消失為陽性；MEP 采用全或無方式，MEP 波形正常至波形尚能辨認(rèn)為陰性，MEP 波形消失為陽性[3-6]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s 精確概率法檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

10 例患者術(shù)后發(fā)生脊髓損傷，其中即刻性癱4例(指術(shù)后患者清醒即刻發(fā)現(xiàn)截癱或輕癱)，延遲性癱6 例(指術(shù)后患者清醒時(shí)四肢活動(dòng)正常，之后出現(xiàn)截癱或輕癱)，脊髓損傷發(fā)生率為4.9%(10/204)(表1)。 SEP 組術(shù)后脊髓損傷發(fā)生4 例(其中即刻性癱1 例，延遲性癱3 例)，未監(jiān)測(cè)組6 例(其中即刻性癱3 例，延遲性癱3 例)，兩組術(shù)后脊髓損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＝0.736)。 與未監(jiān)測(cè)組相比，SEP 組患者采用左心轉(zhuǎn)流(P ＝0.012)與預(yù)防性腦脊液引流(P ＝0.000)的比率較高，術(shù)后感染發(fā)生率(P ＝0.046)與腦脊液壓力(P ＝0.005)較低，但I(xiàn)CU 停留時(shí)間較長(zhǎng)(P ＝0.009，表2)。

69 例患者術(shù)中進(jìn)行了SEP，術(shù)中SEP 率為33.8%(69/204)。 術(shù)中近端胸主動(dòng)脈阻斷期間、肋間動(dòng)脈阻斷期間及術(shù)畢時(shí)段的SEP 陽性率分別為22.8%，13.9%，6.6%，MEP 陽性率分別為48.9%，40.0%，20.0%，此三時(shí)段SEP 與MEP 波形陽性的患者術(shù)后均未發(fā)生脊髓損傷癥狀。 監(jiān)測(cè)組4 例術(shù)后發(fā)生脊髓損傷的患者于上述三時(shí)段的SEP 與MEP波形均為陰性。

討 論

由于術(shù)中SEP 易受麻醉方法及手術(shù)方式的影響[7]，導(dǎo)致術(shù)中SEP 在胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)中不易普及，目前其只在部分大血管中心常規(guī)使用。 本研究結(jié)果表明，術(shù)中SEP 在胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)中具有重要意義，能發(fā)現(xiàn)脊髓缺血情況(表現(xiàn)為SEP 或MEP陽性)，但術(shù)中采用SEP 不能降低胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)患者術(shù)后脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)病率。 作者之前的研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中SEP 不是胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)患者術(shù)后脊髓損傷的危險(xiǎn)因素[8]。

術(shù)中誘發(fā)電位變化與胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)患者術(shù)后即刻性癱與延遲性癱的相關(guān)性可能不同。Keyhani 等[3]報(bào)道胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)中SEP 與MEP不可逆性變化與術(shù)后即刻性癱顯著相關(guān)，與延遲性癱無相關(guān)性。 本研究中近端主動(dòng)脈阻斷期間、肋間動(dòng)脈阻斷期間或術(shù)畢SEP 與MEP 陽性的患者術(shù)后均未發(fā)生脊髓損傷癥狀，提示單純術(shù)中誘發(fā)電位波形陽性尚不能預(yù)測(cè)患者術(shù)后是否發(fā)生脊髓損傷并發(fā)癥。 Lases 等[9]報(bào)道聯(lián)用MEP 監(jiān)測(cè)與腦脊液中神經(jīng)損傷標(biāo)志物S-100B 檢測(cè)可以提高對(duì)胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)后脊髓損傷的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。 但S-100B 檢測(cè)具有滯后性，其結(jié)果不能實(shí)時(shí)顯示，則聯(lián)用MEP 與S-100B 檢測(cè)對(duì)于實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)術(shù)后脊髓損傷具有一定的局限性。

表1 10 例術(shù)后脊髓損傷患者圍術(shù)期資料

表2 兩組患者圍術(shù)期資料的比較[，n(%)，M(QR)]

表2 兩組患者圍術(shù)期資料的比較[，n(%)，M(QR)]

術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)否(n ＝135) 是(n ＝69)P 值男性 100(74.1) 43(62.3) 0.083年齡/歲 39.2±10.4 37.1±8.9 0.163 BMI/(kg/m2) 23.1±3.4 22.9±3.8 0.734 Crawford 分型Ⅰ31(23.0) 21(30.4) 0.247Ⅱ95(70.4) 44(63.8) 0.338Ⅲ9(6.7) 2(2.9) 0.340 2(2.9) 0.113主動(dòng)脈手術(shù)史 72(53.3) 34(49.3) 0.583主動(dòng)脈夾層 103(76.3) 55(79.7) 0.581馬凡綜合征 36(26.7) 16(23.2) 0.590高血壓 61(45.2) 28(40.6) 0.530手術(shù)時(shí)間/min 532.1±157.1 525.2±163.9 0.771近端阻斷時(shí)間/min 18.7±11.3 19.9±12.1 0.530單純高位阻斷 18(13.3) 9(13.0) 0.954心肺轉(zhuǎn)流 39(28.9) 22(31.9) 0.658深低溫停循環(huán) 19(14.1) 10(14.5) 0.935左心轉(zhuǎn)流 6(4.4) 10(14.5) 0.012主髂分流 72(53.3) 28(40.6) 0.085預(yù)防性腦脊液引流 81(60.0) 64(92.8) 0.000肋間動(dòng)脈重建 101(74.8) 53(76.8) 0.754呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 14(10.4) 7(10.1) 0.960透析 24(17.8) 9(13.0) 0.385中風(fēng) 3(2.2) 1(1.4) 1.000感染 18(13.3) 3(4.3) 0.046脊髓損傷 6(4.4) 4(5.8) 0.736即刻性癱 3(2.2) 1(1.4) 1.000延遲性癱 3(2.2) 3(4.3) 0.409死亡 9(6.7) 5(7.2) 1.000二次開胸 9(6.7) 4(5.8) 1.000腦脊液壓力/mmHg 13.2±4.0 11.4±3.2 0.005 ICU 時(shí)間/d 0.8(0.7， 2.0) 1.6(0.8， 2.7) 0.009異體紅細(xì)胞/U 10.0(4.0， 20.0)10.0(6.0， 20.0) 0.609Ⅳ0

在胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)中，由于肋間動(dòng)脈重建增加總的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，從而增加脊髓的缺血時(shí)間，故術(shù)者可根據(jù)術(shù)中誘發(fā)電位變化決定是否進(jìn)行肋間動(dòng)脈重建:如果術(shù)中MEP 與SEP 在近端主動(dòng)脈阻斷期間及肋間動(dòng)脈阻斷期間沒有變化，則選擇不重建肋間動(dòng)脈以簡(jiǎn)化手術(shù)；如果MEP 與SEP 波幅明顯減小或消失，則盡可能重建重要的肋間動(dòng)脈與腰動(dòng)脈[10-11]。 本研究中有2 例患者在術(shù)中近端主動(dòng)脈阻斷期間與肋間動(dòng)脈阻斷期間SEP 與MEP 波形完全正常，術(shù)者選擇未行肋間動(dòng)脈重建，術(shù)后均未發(fā)生脊髓損傷并發(fā)癥。

應(yīng)注意術(shù)中誘發(fā)電位陰性的患者術(shù)后仍有發(fā)生脊髓損傷(尤其是延遲性癱)的可能。 Afifi 等[12]報(bào)道術(shù)中MEP 波形正常的胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)患者術(shù)后可發(fā)生延遲性脊髓損傷，建議術(shù)中應(yīng)盡可能重建胸8～12 肋間動(dòng)脈。 本研究中誘發(fā)電位組4 例術(shù)后脊髓損傷患者術(shù)中誘發(fā)電位均為陰性，其中3 例術(shù)后發(fā)生延遲性癱，究其原因，其中1 例與術(shù)后過早拔除腦脊液引流導(dǎo)管有關(guān)，另2 例截癱前有較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓過程。 提示術(shù)后維持正常偏高的血壓，足夠時(shí)程的腦脊液引流對(duì)于預(yù)防術(shù)后脊髓損傷并發(fā)癥具有重要意義。

本研究中，術(shù)中SEP 技術(shù)未能降低胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)后脊髓損傷發(fā)生率的原因可能與圍術(shù)期采取了綜合的脊髓保護(hù)措施有關(guān)。 如肋間動(dòng)脈重建，采用心肺轉(zhuǎn)流、左心轉(zhuǎn)流或主髂分流增加主動(dòng)脈阻斷遠(yuǎn)端的血流灌注；輕度低溫或深低溫停循環(huán)以降低脊髓組織的氧耗，增加脊髓組織對(duì)缺血的耐受能力；預(yù)防性腦脊液引流與提高全身血壓以增加脊髓組織灌注等[13]。 Acher 等[14]提出，對(duì)于胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)患者，雖然脊髓損傷的原因主要是解剖性的(如肋間動(dòng)脈與腰動(dòng)脈的破壞)，但脊髓保護(hù)措施主要是生理性的。 對(duì)于術(shù)中SEP 與MEP 陽性的患者，我們術(shù)中術(shù)后常采取較積極的生理性的脊髓保護(hù)措施，如使術(shù)中術(shù)后腦脊液壓力控制在8 ～10 mmHg，提高全身血壓使收縮壓達(dá)到140 ～150 mmHg 或平均動(dòng)脈壓達(dá)到100 mmHg，優(yōu)化血紅蛋白濃度使達(dá)到10 g/L 以上，加強(qiáng)氧合防止低氧血癥等措施。 這些綜合脊髓保護(hù)措施可能避免了部分患者術(shù)后發(fā)生脊髓損傷并發(fā)癥，也可能是本研究術(shù)中近端主動(dòng)脈阻斷期間、肋間動(dòng)脈阻斷期間或術(shù)畢SEP 與MEP陽性的患者術(shù)后均未發(fā)生脊髓損傷并發(fā)癥的原因。但如果脊髓血供損傷嚴(yán)重，或術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低血壓的患者可能仍不能避免發(fā)生脊髓損傷并發(fā)癥。

總之，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)中采用SEP 能發(fā)現(xiàn)術(shù)中脊髓缺血現(xiàn)象，但其不能降低術(shù)后脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生率，其原因可能與圍術(shù)期采取了綜合的脊髓保護(hù)措施有關(guān)。 應(yīng)注意術(shù)中SEP 與MEP 陰性的患者術(shù)后仍有發(fā)生脊髓損傷的可能。