本刊記者：陳詞

記者：歐陽(yáng)博士，您好！聽(tīng)說(shuō)他汀類(lèi)藥物治療高血脂效果很好，能不能給我們介紹一下。

歐陽(yáng)凈博士：《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》指出，中國(guó)18歲以上居民中高血壓人數(shù)達(dá)2.9億，約81.1%合并血脂異常。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素之一，調(diào)脂治療已成為抗動(dòng)脈粥樣硬化、預(yù)防心腦血管事件的重要手段。

調(diào)脂藥物包括他汀類(lèi)、貝丁酸類(lèi)、煙酸類(lèi)、依折麥布、普羅布考、PCSK9抑制劑等。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，他汀類(lèi)藥物可以顯著減少急性冠狀動(dòng)脈綜合征及冠心病高?；颊叩闹饕难苁录缢劳?、心肌梗死、卒中等。

因此，他汀類(lèi)藥物是當(dāng)前防治高血脂癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物，可明顯改善患者血脂代謝異常、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、降低冠心病的發(fā)病率和病死率。他汀通過(guò)抑制HMG-CoA還原酶從而降低血清膽固醇濃度，是目前防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的基石藥物。研究顯示，他汀類(lèi)藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）降低1.0 mmol/L，可以使心血管疾病病死率和發(fā)病率（中風(fēng)和致命冠狀動(dòng)脈事件）降低21%。此外，他汀類(lèi)藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60 mmol/L。對(duì)于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征），治療目標(biāo)應(yīng)為L(zhǎng)DL-C＜1.8 mmol/L。

接受他汀藥物治療的患者占37%，LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為25.8%。造成亞洲和中國(guó)他汀類(lèi)藥物使用率和達(dá)標(biāo)率低的原因是多方面的，其中與不能耐受他汀類(lèi)藥物治療引起的肝臟損害和肌肉損害有很大關(guān)系。

記者：他汀類(lèi)藥物為什么會(huì)引起肝臟損害？

歐陽(yáng)凈博士：目前，他汀類(lèi)導(dǎo)致肝臟損害的機(jī)制尚不明確，一些學(xué)者認(rèn)為他汀對(duì)CYP450系統(tǒng)的誘導(dǎo)作用是其不良事件發(fā)生的主要原因。也有學(xué)者認(rèn)為免疫反應(yīng)可能是他汀類(lèi)藥物導(dǎo)致肝毒性機(jī)制之一。

記者：他汀類(lèi)藥物引起肝臟損害的概率大嗎？發(fā)生了肝損害會(huì)有哪些臨床表現(xiàn)呢？

歐陽(yáng)凈博士：他汀類(lèi)藥物引起的肝功能異常表現(xiàn)在兩方面，一是肝酶水平升高；二是少有的肝毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為膽汁淤積或混合性肝臟損害，罕有急性肝衰竭發(fā)生。肝臟損害最常見(jiàn)的表現(xiàn)是ALT升高，ALT升高大于3倍正常上限的發(fā)生率約0.5%～2.0%，常見(jiàn)于開(kāi)始治療或增大劑量的頭3個(gè)月內(nèi)，升高程度呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性。美國(guó)FDA數(shù)據(jù)顯示，迄今，他汀引起肝功能衰竭非常罕見(jiàn)，報(bào)告率≤2例/百萬(wàn)病人年。老年人使用他汀類(lèi)藥物相對(duì)不良反應(yīng)要多一些，但如果使用常規(guī)劑量的他汀類(lèi)藥物治療，較少發(fā)生ALT異常；如果使用大劑量他汀類(lèi)藥物，ALT異常的發(fā)生率明顯增加。

記者：那我們?nèi)绾晤A(yù)防他汀類(lèi)藥物引起的肝損害？

歐陽(yáng)凈博士：對(duì)于亞洲人群，不建議使用大劑量他汀，建議使用中等強(qiáng)度他汀治療，更符合中國(guó)患者血脂治療要求。他汀類(lèi)藥物的禁忌證包括：活動(dòng)性肝病、失代償性肝硬化、急性肝衰竭、不明原因引起肝酶持續(xù)升高以及任何原因?qū)е卵甯蚊干叱^(guò)3倍正常上限的患者。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治療的禁忌證。

美國(guó)FDA推薦在服用他汀類(lèi)藥物前監(jiān)測(cè)肝酶，用藥后無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)肝酶，但由于我國(guó)大約有2000萬(wàn)人患慢性乙型肝炎，所以我國(guó)SFDA仍推薦進(jìn)行肝酶常規(guī)監(jiān)測(cè)預(yù)防他汀類(lèi)藥物引起的肝損害。

記者：一旦發(fā)生了肝損害，我們應(yīng)該如何處理呢？

歐陽(yáng)凈博士：首先是注意監(jiān)測(cè)肝功能，一旦發(fā)生肝損害應(yīng)立即就醫(yī)。因?yàn)楦螕p害通常以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高小于正常上限3倍不應(yīng)視為他汀治療的禁忌證，可暫不停用他汀治療，但需密切關(guān)注患者肝功指標(biāo)；如果轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限3倍，應(yīng)停用他汀類(lèi)藥物，一般停藥2～3個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)正常，待肝酶完全正常后再考慮繼續(xù)使用原他汀或換用其他他汀類(lèi)藥物治療。