劉 瑩 張 山 劉 娟

【提 要】 目的 探討冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法 隨機(jī)抽取2015年5月至2018年12月在本院住院并進(jìn)行PCI術(shù)，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的326例患者為血栓組。同期進(jìn)行PCI術(shù)，術(shù)后未發(fā)生下肢深靜脈血栓的1524例患者為對(duì)照組。將臨床資料中的有關(guān)項(xiàng)目設(shè)為觀察變量，進(jìn)行冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的單因素分析。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量納入logistic多因素回歸模型中，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 深靜脈血栓病史、Caprini評(píng)分高為冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，術(shù)后使用抗血栓泵、術(shù)后進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、口服三聯(lián)抗凝藥物為冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的保護(hù)性因素。結(jié)論 PCI術(shù)后深靜脈血栓的形成是多因素作用的結(jié)果，可應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行預(yù)測(cè)，術(shù)后合理應(yīng)用抗血栓泵及抗凝藥物，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可降低血栓形成的發(fā)生。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)及冠脈支架術(shù)是治療冠心病的主要治療手段。PCI術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后也可能發(fā)生出血、尿潴留、肺栓塞等并發(fā)癥。深靜脈血栓屬于PCI術(shù)后較少見但情況較嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)其形成的風(fēng)險(xiǎn)因素分析，是積極預(yù)防血栓形成的基礎(chǔ)。

資料與方法

1.一般資料

采用回顧性臨床分析方法，抽取2015年5月至2018年12月在本院住院并進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的326例患者為血栓組。抽取同期進(jìn)行PCI術(shù)，術(shù)后未發(fā)生下肢深靜脈血栓的1524例患者為對(duì)照組。

深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈彩超確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織對(duì)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受PCI治療；臨床資料完整；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，排除合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合知情同意原則。

2.方法

(1)收集資料

經(jīng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，收集患者臨床資料：性別、年齡、吸煙史、深靜脈血栓疾病史、手術(shù)入路、術(shù)后使用抗血栓泵、術(shù)后下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、術(shù)后抗凝藥物治療方案。采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括40個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素評(píng)分范圍1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高。

(2)危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)文獻(xiàn)分析法，篩選出可能影響冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的因素，設(shè)為觀察變量(包括：性別、年齡、吸煙史、深靜脈血栓疾病史、術(shù)后使用抗血栓泵、術(shù)后下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、手術(shù)入路、術(shù)后口服抗凝藥物、Caprini評(píng)分)進(jìn)行冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的單因素分析。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量納入logistic多因素回歸模型中，進(jìn)行多因素分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

跨境電商師資培訓(xùn)還應(yīng)該注重培訓(xùn)內(nèi)容的層次性和遞進(jìn)性，做到投其所好而非一鍋燴。對(duì)于沒有跨境電商授課經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)經(jīng)歷的參訓(xùn)教師，培訓(xùn)單位和基地應(yīng)該提供基礎(chǔ)性的培訓(xùn)課程，通過講練結(jié)合的方式教會(huì)教師如何操作和運(yùn)用速賣通、阿里國際、敦煌網(wǎng)和Ebay等常用電商平臺(tái)進(jìn)行線上和線下交易。對(duì)于已經(jīng)對(duì)跨境電商有初步了解并能夠操作電商平臺(tái)的受訓(xùn)教師，培訓(xùn)的重點(diǎn)應(yīng)傾向于教學(xué)研究方面，比如重點(diǎn)講授跨境電商的教材開發(fā)，課程設(shè)置，人才培養(yǎng)方案制定，微課和慕課的制作等。分層次的和遞進(jìn)性的培訓(xùn)既能夠解決他們當(dāng)下知識(shí)儲(chǔ)備不夠，實(shí)踐技能缺乏的急迫問題又能滿足他們對(duì)跨境電商開展深入研究，進(jìn)一步提升教學(xué)科研能力和水平的未來需求。

結(jié) 果

1.冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的單因素分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，年齡、深靜脈血栓疾病史、術(shù)后使用抗血栓泵、術(shù)后下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、術(shù)后抗凝藥物治療方案、Caprini評(píng)分均與PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓相關(guān)。血栓組患者中，年齡≥60歲、有深靜脈血栓史、術(shù)后未使用抗血栓泵、術(shù)后未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療的患者構(gòu)成比高于對(duì)照組，Caprini評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的多因素分析

表1 冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的單因素分析

按照表2賦值方案，將表1中P<0.05的變量設(shè)為自變量(X)，將術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓設(shè)為因變量(Y)，納入logistic回歸模型。最終篩選出深靜脈血栓病史、Caprini評(píng)分高為冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，術(shù)后使用抗血栓泵、術(shù)后進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、口服三聯(lián)抗凝藥物為冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的保護(hù)性因素。

進(jìn)一步分析可知，有深靜脈血栓疾病史的患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是無深靜脈血栓疾病史患者的1.8倍左右(OR=1.785)；而術(shù)后未使用抗血栓泵、未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的患者發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)度為其他患者的2倍左右(OR=2.021，2.018)；術(shù)后口服抗凝藥物為二聯(lián)的患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是口服三聯(lián)抗凝藥物患者的2.6倍(OR=2.667)。Caprini評(píng)分每增加1分，發(fā)生深靜脈血栓的可能就增加65%(OR=1.654)，見表3。

表2 各研究變量及賦值

表3 冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的多因素分析

討 論

冠心病為臨床常見心腦血管疾病，主要治療方法為藥物治療、外科手術(shù)治療和介入性治療。介入性治療中應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及冠脈支架術(shù)。PCI作為心血管疾病的重要診斷方法和治療手段之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。然而，PCI也屬于一種有創(chuàng)操作，心臟手術(shù)本身存在較高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍會(huì)有許多并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、尿潴留、肺栓塞、下肢深靜脈血栓等[1-3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓病史、Caprini評(píng)分高為冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是由Caprini等研制，國外多個(gè)指南中都推薦使用該量表來評(píng)估血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。國內(nèi)根據(jù)Caprini的評(píng)估結(jié)果來判定PCI術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，Caprini評(píng)分每增加1分，發(fā)生深靜脈血栓的可能就增加65%(OR=1.654)。證實(shí)了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型適用于PCI術(shù)后患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)深靜脈血栓的形成具有很好的預(yù)測(cè)性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用抗血栓泵、術(shù)后進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、口服三聯(lián)抗凝藥物為冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的保護(hù)性因素?？寡ū檬歉鶕?jù)周期性充氣的原理，對(duì)下肢進(jìn)行擠壓、按摩，通過增加靜脈回流速度，降低血液淤滯的可能性，在預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生中具有很好的預(yù)防效果[8]。在使用過程中要注意防止壓力過緊導(dǎo)致的局部皮膚潰瘍壞死。術(shù)后進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也是通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)的方法來增加血液循環(huán)速度，但是要根據(jù)患者自身情況進(jìn)行。術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用是預(yù)防靜脈血栓形成的有效手段，但考慮到抗凝藥物同時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療的時(shí)機(jī)與時(shí)間、抗凝藥物的選擇也至關(guān)重要[9-10]。三聯(lián)抗血小板治療是PCI術(shù)后的基礎(chǔ)治療，指南中[11]多推薦使用三聯(lián)抗凝策略，但也有臨床研究證實(shí)該方案使出血的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后口服抗凝藥物為二聯(lián)的患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是口服三聯(lián)抗凝藥物患者的2.6倍(OR=2.667)，這里僅對(duì)抗凝治療的有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，在安全性方面還需要進(jìn)一步研究。

總之，通過預(yù)測(cè)冠心病PCI術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與形成機(jī)制，能夠在圍術(shù)期采取必要措施預(yù)防靜脈血栓的形成?？蓱?yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)PCI術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，術(shù)后可合理應(yīng)用抗血栓泵進(jìn)行物理治療，配合適當(dāng)?shù)南轮\(yùn)動(dòng)。抗凝藥物的選擇可參考指南中的要求，但也要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)的可能。