石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院(832002) 趙 政 楊 琴

腰椎退行性病變(腰椎退變)是指隨著年齡的增長(zhǎng)、活動(dòng)量的增加，腰椎出現(xiàn)自然老化、退化，繼而發(fā)生病理改變的過程，是臨床常見的腰椎疾病。其中，疼痛對(duì)患者的影響最為顯著。疼痛已被列為第五大生命體征，疼痛的重要性及其引發(fā)的心理問題日益受到醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注[1]。有研究表明，疼痛程度是慢性疼痛患者生活質(zhì)量的影響因素[2]。因此，對(duì)腰椎退行性病變患者疼痛程度的評(píng)估和干預(yù)可改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。一般自我效能是個(gè)體對(duì)自己能否從事某種活動(dòng)以及對(duì)此活動(dòng)做到的完善程度的主觀評(píng)價(jià)[3]。研究表明患者疼痛自我效能感與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)[4]，自我效能感越高的個(gè)體，疼痛程度越低。而應(yīng)對(duì)方式與患者疼痛程度之間的關(guān)系未見報(bào)道，且三者之間的作用機(jī)制如何也尚不明確。本研究旨在分析腰椎退變患者疼痛程度、一般自我效能感、應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀，并假設(shè)應(yīng)對(duì)方式在一般自我效能與疼痛程度間起中介作用。本研究將對(duì)假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，探索三者間的關(guān)系模型。

資料與方法

1.對(duì)象

便利抽樣選取2018年3月至7月石河子市兩所三甲醫(yī)院中醫(yī)科、脊柱外科患者288例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，符合腰椎退行性變的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[5]診斷要求，排除強(qiáng)制性脊柱炎等；②根據(jù)WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，選擇疼痛評(píng)分為1級(jí)及以上患者；③意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知及聽力障礙，無(wú)既往精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有限制活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)疾病者；②根據(jù)WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，疼痛評(píng)分為0級(jí)(無(wú)痛)的腰椎退變患者；③意識(shí)不清，患有精神疾病、認(rèn)知或聽力障礙者。本研究由研究者發(fā)放問卷，患者當(dāng)場(chǎng)填寫并回收，當(dāng)場(chǎng)檢查問卷完整性、有效性，每份問卷耗時(shí)約15分鐘。共計(jì)發(fā)放問卷310份，回收有效問卷288份，有效率為92.90%。

2.方法

采用問卷調(diào)查法。調(diào)查工具：(1)WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，疼痛分為4級(jí)，0級(jí)：指無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度疼痛)：平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；Ⅱ級(jí)(中度疼痛)：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(jí)(重度疼痛)：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。(2)一般自我效能感量表 中文版由王才康等[7]人翻譯并修訂，Cronbach’s α系數(shù)為0.87，該量表共包含10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，由“完全不同意”到“完全同意”分別賦予1～4分。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷由Feifel H[8]編制，中文版由姜乾金等翻譯修訂而成，包括面對(duì)、回避和屈服三個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分20～80分。三個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60和0.76，重測(cè)信度分別為 0.64、0.85和0.67[9]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.一般情況

參與本研究的288例患者平均年齡為(47.62±11.26)歲，男146例(50.7%)，女142例(49.3%)，疼痛程度輕度186例(64.6%)，中度72例(25%)，重度30例(10.4%)。腰椎退行性病變患者疼痛程度得分(1.458±0.677)分；一般自我效能感得分低于國(guó)內(nèi)常模[7]且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)、回避、屈服維度得分均低于全國(guó)常模[9]且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 自我效能、應(yīng)對(duì)方式得分及其與常模比較

2.腰椎退行性病變患者一般自我效能感、應(yīng)對(duì)方式與疼痛程度間的相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，腰椎退行性病變患者一般自我效能感得分與應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)維度呈正相關(guān)，與回避、屈服維度得分及疼痛程度得分呈負(fù)相關(guān)；疼痛程度得分與應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)維度得分呈負(fù)相關(guān)，與回避、屈服維度得分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 自我效能、應(yīng)對(duì)方式與疼痛程度間的相關(guān)分析(r)

*：P<0.001

3.中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型分析

使用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)腰椎退行性病變患者應(yīng)對(duì)方式在一般自我效能與疼痛程度之間的中介效應(yīng)。根據(jù)專業(yè)知識(shí)和上述研究結(jié)果建立結(jié)構(gòu)方程模型，根據(jù)修正指標(biāo)進(jìn)行修正，得到擬合指數(shù)適宜的修正模型，見圖1。模型各項(xiàng)擬合指數(shù)，見表3。采用Bootstrap法對(duì)應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)進(jìn)行分析[10]，得到結(jié)果：一般自我效能到疼痛程度總效應(yīng)的95%置信區(qū)間為(-0.501～-0.289)，直接效應(yīng)的95%置信區(qū)間為(-0.688～0.194)，間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間為(-0.235～-0.038)，直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均未包含0，說(shuō)明應(yīng)對(duì)方式屬于部分中介效應(yīng)。中介效應(yīng)為-0.138，占總效應(yīng)的34.07%(-0.138/-0.405)，假設(shè)得到驗(yàn)證。

表3 結(jié)構(gòu)方程修正模型的擬合指標(biāo)

圖1 應(yīng)對(duì)方式在腰椎退行性病變患者一般自我效能和疼痛程度間的中介模型(*：箭頭上的數(shù)字為標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)，e1～e4為殘差)

討 論

本研究結(jié)果表明腰椎退變患者疼痛程度得分為(1.458±0.677)分，屬于輕到中度疼痛范圍，疼痛程度較低，但仍然有10.4%的患者屬于重度疼痛，需引起重視。本研究疼痛程度低于陳旭等[11]的研究結(jié)果。該研究結(jié)果疼痛程度屬于中到重度，這可能是由于研究對(duì)象不同導(dǎo)致，該研究對(duì)象只納入了腰椎間盤突出癥患者，而本研究納入了所有診斷為腰椎退行性病變的患者，包括僅有影像學(xué)診斷為腰椎退行性病變的患者和臨床診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎管滑脫癥等的患者，病情輕重不等。

本研究結(jié)果顯示腰椎退行性病變患者一般自我效能感得分低于普通成年人[12]，可能原因是，很多患者認(rèn)為腰椎退變是個(gè)不可逆的疾病，疾病患病率高，隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)越來(lái)越重，患者對(duì)治療及預(yù)后缺乏信心。提示該群體一般自我效能感有待提高。本研究結(jié)果中面對(duì)維度低于國(guó)內(nèi)常模，說(shuō)明腰椎退行性病變患者對(duì)于積極應(yīng)對(duì)方式的意識(shí)仍然較弱。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，積極的應(yīng)對(duì)方式能促使人們解決問題、緩解壓力，對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸有積極作用，消極應(yīng)對(duì)則使人們緊張壓抑的情緒得不到宣泄，患者心理壓力大，導(dǎo)致病情加重，對(duì)健康產(chǎn)生消極影響[13]。本研究回避、屈服維度低于常模，說(shuō)明腰椎退變患者采取回避、屈服的態(tài)度較低。這可能與本次研究對(duì)象中多數(shù)患者癥狀較輕，為初次診斷，無(wú)復(fù)發(fā)經(jīng)歷有關(guān)。提示臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注腰椎退行性病變這一群體，為患者樹立疾病治療的信心，提高自我效能水平，引導(dǎo)患者采取恰當(dāng)?shù)姆绞矫鎸?duì)疾病，有效處理與疾病相關(guān)的應(yīng)激事件。

本研究結(jié)果顯示，腰椎退變疼痛患者一般自我效能感與面對(duì)維度呈正相關(guān)，與回避、屈服維度及疼痛程度得分呈負(fù)相關(guān)。一般自我效能感越高的患者在遇到困難時(shí)越傾向于采取面對(duì)等積極的應(yīng)對(duì)方式，這與Bandura[14]的觀點(diǎn)一致，他認(rèn)為個(gè)體的自我效能感水平越高，越傾向于將困難任務(wù)當(dāng)成一種挑戰(zhàn)去面對(duì)，而不選擇逃避。較高的自我效能感可能使患者更易于承認(rèn)疾病存在的客觀現(xiàn)實(shí)，勇于面對(duì)疾病所帶來(lái)的各種不良應(yīng)激，使其對(duì)目前的狀態(tài)秉持更為積極的態(tài)度。說(shuō)明提高患者一般自我效能感水平可以幫助患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，一般自我效能感越高患者疼痛程度越低，提示臨床醫(yī)護(hù)人員，提高患者一般自我效能感，幫助患者樹立康復(fù)信心，能夠降低疼痛程度。本研究中疼痛程度與面對(duì)應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)，與回避、屈服應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)，表明患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式能夠降低疼痛程度。提示醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理過程中應(yīng)幫助患者建立克服疾病的信心，及時(shí)引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行功能鍛煉，從而降低疼痛程度，改善患者生活質(zhì)量。

應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)結(jié)果顯示，腰椎退變患者應(yīng)對(duì)方式在一般自我效能與疼痛程度間起到部分中介作用，即一般自我效能除了可以直接對(duì)患者疼痛程度起作用以外，還可以通過影響患者應(yīng)對(duì)方式進(jìn)而影響疼痛程度?？赡茉蚴亲晕倚芨叩幕颊邔?duì)疾病康復(fù)信心也較高，不僅能積極進(jìn)行功能鍛煉，面對(duì)困難時(shí)也更愿意采取多種途徑有效解決問題，因此疼痛程度也會(huì)較低；而自我效能低的患者，擔(dān)心疾病不能康復(fù)，康復(fù)過程中可能出現(xiàn)消極、退縮心理，患者被動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，導(dǎo)致患者康復(fù)進(jìn)度慢，疼痛程度較重。應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員針對(duì)自我效能高的患者，應(yīng)肯定其積極應(yīng)對(duì)行為，使之固化，從而提高功能鍛煉依從性，在此基礎(chǔ)上幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，告知患者積極進(jìn)行功能鍛煉可以控制疾病的發(fā)展，幫助患者樹立治療信心。指導(dǎo)患者日?；顒?dòng)的正確姿勢(shì)，教會(huì)患者“燕子飛”、“五點(diǎn)支撐”等腰背肌功能鍛煉的正確方法，鼓勵(lì)患者積極鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，減輕疼痛；針對(duì)自我效能低的患者應(yīng)先制定容易實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，循序漸進(jìn)，結(jié)合Bandura[3]的自我效能理論，通過提升患者成功體驗(yàn)、豐富替代經(jīng)驗(yàn)、實(shí)施言語(yǔ)勸說(shuō)以及改善情緒反應(yīng)和生理狀態(tài)等措施，提高患者治療信心，從而產(chǎn)生積極應(yīng)對(duì)行為，堅(jiān)持履行日常功能鍛煉和社會(huì)活動(dòng)。最終降低患者疼痛程度，改善生活質(zhì)量。