無錫市疾病預(yù)防控制中心慢病科(214023) 陳 海 錢 云 董昀球 楊志杰 郭亮亮 劉 佳 申 倩 王 璐

【提 要】 目的 分析1990年與2017年中國居民期望壽命的性別差異，探討不同年齡組及疾病死因變化對(duì)期望壽命性別差異的影響。方法 采用全球疾病負(fù)擔(dān)研究中國居民1990年與2017年的死亡數(shù)據(jù)，應(yīng)用簡略壽命表法及期望壽命差異分解法，評(píng)估年齡別和死因別死亡率變化對(duì)性別差異的影響。結(jié)果 1990年，影響期望壽命性別差異的主要疾病死因是腫瘤(30.57%)、心腦血管疾病(17.57%)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病(12.26%)、交通傷害(12.80%)和意外傷害(15.21%)，其中腫瘤的影響集中在50～74歲(20.63%)。2017年，腫瘤(31.49%)和心腦血管疾病(31.36%)的危害進(jìn)一步加大。與1990年相比，心腦血管疾病導(dǎo)致的性別差異增幅最大(1.05歲)，且集中在45～79歲(24.18%)，而交通和意外傷害的貢獻(xiàn)雖略有下降，但仍超7%。結(jié)論 中國居民期望壽命的性別差異仍處在較高水平，男性期望壽命持續(xù)低于女性。縮小期望壽命的性別差異，不斷提高居民的期望壽命，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注≥50歲男性的腫瘤和心腦血管疾病的死亡率，同時(shí)不可忽視≥60歲老年人的慢性呼吸系統(tǒng)疾病及<50歲人群的交通和意外傷害等的影響。

期望壽命是反映人群生命長度的重要指標(biāo)，是聯(lián)合國人類發(fā)展指數(shù)三大核心指標(biāo)之一，綜合反映國家或城市的整體健康水平[1]。隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，中國居民的期望壽命不斷增加[2]，但是女性的期望壽命普遍高于男性。隨著危險(xiǎn)因素暴露及疾病死因譜變化等問題的日益突出，期望壽命的性別差異正逐漸變化，且這種差異在不同地區(qū)各不相同[3-5]，在一定程度上限制了中國居民期望壽命的增長，其變化實(shí)質(zhì)是各種原因?qū)е碌募膊∷劳雎实淖兓Ｈ绾巫プ〔煌挲g組影響性別差異的重點(diǎn)疾病，對(duì)今后進(jìn)一步提高居民的期望壽命及實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)有著重要的意義[6]。

因此，本研究根據(jù)中國1990-2017年分性別死因監(jiān)測數(shù)據(jù)和人口數(shù)據(jù)，從不同時(shí)期的居民期望壽命出發(fā)，利用期望壽命的差異分解方法，探討不同年齡組和疾病死因?qū)ζ谕麎勖詣e差異的影響，為縮小男女期望壽命的差距，不斷提高居民期望壽命提供參考和數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本研究中所采用的中國居民(包含香港和澳門地區(qū))年齡別和病因別的死亡數(shù)據(jù)均來自2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease study 2017，GBD 2017)[7]，其來源主要是1990年以來的中國疾病監(jiān)測點(diǎn)系統(tǒng)(DSPs)死因監(jiān)測、中國疾病預(yù)防控制中心死因登記報(bào)告信息系統(tǒng)、中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)、腫瘤登記數(shù)據(jù)及澳門和香港地區(qū)死因數(shù)據(jù)。GBD研究組在綜合考慮基線因素(性別、年齡、年份、地區(qū)、發(fā)展水平、數(shù)據(jù)質(zhì)量等)基礎(chǔ)上，采用對(duì)數(shù)線性混合效應(yīng)回歸、對(duì)數(shù)時(shí)空高斯過程回歸和負(fù)二項(xiàng)回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)模型進(jìn)行不同來源死亡率的整合和估算。對(duì)于不同年代和來源的死因數(shù)據(jù)，分別采用國際疾病分類編碼ICD-9和ICD-10將死因分類映射到GBD死因分類中；垃圾編碼會(huì)被重新歸類至可做根本死因的分類中。具體方法和細(xì)節(jié)可參照GBD 2017[8]。

2.研究方法：

(1)期望壽命：本研究采用蔣慶瑯法[9]建立簡略壽命表，將人群分為21個(gè)年齡組(0、1～、5～、10～、15～、……、≥95歲)，計(jì)算不同時(shí)期男性和女性的期望壽命。

(2)期望壽命的差異分解：采用Arriaga′s法[10-11]將期望壽命差異(TEx)分解為：直接貢獻(xiàn)(DEx)、間接和交互貢獻(xiàn)(IEx)。

年齡組的差異分解：不同年齡組的總效應(yīng)具有可加性。

(1)

(2)

TEx=DEx+IEx

(3)

其中l(wèi)x指年齡x歲時(shí)尚存活人數(shù)，l0指初始人口數(shù)，Lx指年齡x和x+n歲間的存活人年數(shù)，Tx+n指年齡x+n歲以上的總存活人年數(shù)，lx+n指年齡x+n歲時(shí)尚存活人數(shù)。上標(biāo)“a”代表男性和“b”代表女性。

疾病死因的差異分解：各年齡組死因別死亡率的變化對(duì)該組總死亡率的影響與對(duì)期望壽命的貢獻(xiàn)成正比。不同死因的總效應(yīng)具有可加性。

(4)

(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用excel 2013和R 3.4.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、分析和圖表制作。綜合考慮各年份的波動(dòng)情況，采用平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)[12]分析1990-2017年男女期望壽命的變化，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.不同時(shí)期的死亡率性別差異變化

1990年和2017年男性年齡別的粗死亡率基本上均高于女性，特別是2017年15～59歲年齡組死亡率的性別差異進(jìn)一步增大，男性年齡別死亡率達(dá)到女性的2倍以上(圖1)。相比于1990年，2017年各類疾病粗死亡率的性別差異進(jìn)一步增大(除皮膚和皮下疾病、肌肉骨骼疾病和意外傷害)，特別是艾滋病和性傳播疾病、物質(zhì)使用障礙的男性/女性比值均超2.5倍，而精神障礙的男性/女性比值雖有大幅增加，但仍小于1。營養(yǎng)缺乏疾病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和腎病、自殘與人際暴力的粗死亡率由女性高于男性，轉(zhuǎn)變?yōu)槟行愿哂谂?圖2)。

圖1 不同時(shí)期、不同年齡組粗死亡率的性別差異

2.不同時(shí)期的期望壽命性別差異變化趨勢(shì)

1990-2017年中國男性(AAPC=0.40，t=32.1，P<0.05)和女性(AAPC=0.50，t=26.1，P<0.05)的期望壽命均呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)，男性期望壽命增加了7.8歲，女性期望壽命增加了9.6歲，女性均高于男性，期望壽命的性別差異總體呈上升趨勢(shì)。1990年期望壽命的性別差異為3.5歲，到2017年上升至5.3歲(圖3)。

圖2 不同時(shí)期、不同疾病粗死亡率的性別差異

圖3 1990-2017年中國男女期望壽命及差異變化趨勢(shì)

3.1990年期望壽命性別差異分解

從年齡組分解，女性在各年齡段的期望壽命均高于男性(除1～4歲年齡組)，期望壽命的性別差異主要集中在高年齡組40～79歲(2.38歲，67.77%)，是產(chǎn)生期望壽命性別差異的主要因素，特別是60～74歲各年齡組的性別差異均>0.35歲，其次為低年齡組5～9歲(0.24歲，6.90%)。從死因分解，影響期望壽命性別差異的主要死因是腫瘤(1.07歲，30.57%)、心腦血管疾病(0.62歲，17.57%)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病(0.43歲，12.26%)、消化系統(tǒng)疾病(0.29歲，8.34%)、交通傷害(0.45歲，12.80%)和意外傷害(0.53歲，15.21%)。其中母嬰和營養(yǎng)性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自殘與人際暴力等對(duì)期望壽命性別差異呈現(xiàn)負(fù)向影響。

綜合而言，1990年中國居民期望壽命的性別差異集中在慢性非傳染性疾病和傷害，前者主要包括50～74歲組的腫瘤(0.72歲，20.63%)、心腦血管疾病(0.37歲，10.67%)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病(0.28歲，7.96%)和35～59歲組的消化系統(tǒng)疾病(0.18歲，5.05%)；后者主要包括20～39歲組的交通傷害(0.29歲，8.13%)和5～14歲組的意外傷害(0.22歲，6.32%)，詳見表1。

表1 1990年不同年齡/死因的期望壽命性別差異分解

4.2017年期望壽命性別差異分解

從年齡組分解，期望壽命的性別差異隨著年齡增長而增加，到65～69歲組達(dá)到高峰(0.73歲，13.64%)，之后逐漸下降。高年齡組45～84歲(3.99歲，74.93%)，是產(chǎn)生期望壽命性別差異的主要因素，特別是60～74歲各組的性別差異均>0.55歲。從死因分解，所有死因?qū)ζ谕麎勖詣e差異均呈正向影響，主要是腫瘤(1.67歲，31.49%)、心腦血管疾病(1.67歲，31.36%)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病(0.44歲，8.34%)、交通傷害(0.44歲，8.19%)和意外傷害(0.39歲，7.27%)，其次為消化系統(tǒng)疾病(0.23歲，4.37%)。

綜合而言，期望壽命的性別差異集中在慢性非傳染性疾病和傷害，前者主要包括50～79歲組的腫瘤(1.32歲，24.76%)、心腦血管疾病(1.17歲，22.08%)和65～84歲組的慢性呼吸系統(tǒng)疾病(0.30歲，5.72%)；后者主要包括20～49歲組的交通傷害(0.27歲，5.00%)和5～54歲組的意外傷害(0.30歲，5.66%)，詳見表2。

表2 2017年不同年齡/死因的期望壽命性別差異分解

5.不同時(shí)期期望壽命性別差異的比較

1990年和2017年中國居民期望壽命的性別差異分別為3.5歲和5.3歲，差異逐漸增大，兩者差值為1.8歲。從年齡組比較，性別差異的增加主要集中在45～84歲組(1.73歲，95.70%)，而5～14歲組的性別差異則變小(-0.25歲，-13.74%)；從死因比較，導(dǎo)致性別差異增加的主要疾病是心腦血管疾病(1.05歲，58.14%)和腫瘤(0.60歲，33.32%)。

綜合而言，期望壽命性別差異的增加主要受慢性非傳染性疾病的影響，其中45～79歲組的心腦血管疾病(0.91歲，50.43%)和60～79歲組的腫瘤(0.52歲，28.47歲)影響最大(正向)，而低年齡5～14歲組的意外傷害則表現(xiàn)為負(fù)向(-0.15歲，-8.27%)，說明該組男女因意外傷害導(dǎo)致的死亡差距正逐漸縮小，詳見表3。

表3 1990年與2017年期望壽命性別差異的比較

討 論

中國居民期望壽命的性別差異逐漸增加，從1990年的3.5歲上升到2017年的5.3歲，這一趨勢(shì)與部分國家的研究結(jié)果一致[13-14]。1990年慢性非傳染性疾病(腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病)是引起期望壽命性別差異的主要因素，其中腫瘤對(duì)期望壽命的影響最大，占全部差異的30.57%(1.07歲)，且集中在高年齡組(50～74歲，占20.63%)。另外青年組的交通傷害和兒童組的意外傷害對(duì)期望壽命性別差異的影響也較大，占比均超6%，而傳染性、母嬰和營養(yǎng)性疾病的整體貢獻(xiàn)均處于低位波動(dòng)狀態(tài)，說明男女之間的死亡差異較小。到2017年，慢性非傳染性疾病中的腫瘤和心腦血管疾病對(duì)期望壽命性別差異的危害進(jìn)一步加大，分別達(dá)到31.49%和31.36%，而在1990年時(shí)心腦血管疾病的占比僅為17.57%。與1990年相比，腫瘤導(dǎo)致的性別差異的增加主要來源于高年齡組(60～79歲)，而心腦血管疾病則分布更廣泛(45～79歲)。同時(shí)交通和意外傷害仍占據(jù)一定比例(>7%)，但相比于1990年，影響有所下降(差異合計(jì)下降0.16歲)。

隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療的快速發(fā)展、人口老齡化[15]和疾病譜的演變[16]，慢性非傳染性疾病的影響逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，其中腫瘤和心腦血管疾病對(duì)性別差異的影響最大，且隨著時(shí)間推移，正逐漸增大，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果較一致[17-19]。在腫瘤方面，由于中國男性的肺癌、胃癌和肝癌的死亡率普遍高于女性[20-21]，導(dǎo)致兩者期望壽命的性別差異較大；在心腦血管疾病方面，中國男性的死亡率同樣高于女性，且兩者差異在逐漸擴(kuò)大[22-23]。在發(fā)達(dá)國家，吸煙被認(rèn)為是導(dǎo)致期望壽命性別差異的最主要原因[24-25]，吸煙是惡性腫瘤(特別是肺癌)和心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[26-27]，如何進(jìn)一步控制吸煙，將有助于降低疾病的死亡率，尤其是男性人群。另外男性人群過度飲酒和血壓控制不好也會(huì)導(dǎo)致性別差異的增加[27]。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注男性高年齡組的腫瘤和心腦血管疾病死亡率，以國家慢性病綜合防控示范區(qū)為基礎(chǔ)，采取有的放矢和科學(xué)有效的干預(yù)措施，重點(diǎn)區(qū)分和控制不同性別人群的危險(xiǎn)因素暴露[28]，從而縮小期望壽命的性別差異，提高整體期望壽命，為實(shí)現(xiàn)“健康中國2030” 而努力。

本研究還顯示交通傷害對(duì)期望壽命性別差異的影響變化不大，始終保持在較高的水平，對(duì)提高期望壽命造成一定的阻礙。目前國內(nèi)男性人群的死亡率普遍高于女性[29]，可能歸因于男性更高的駕駛比例和危險(xiǎn)因素暴露。而意外傷害導(dǎo)致的期望壽命性別差異逐漸縮小，主要集中在15歲以下兒童，可能原因是跌倒和溺水的死亡率均呈現(xiàn)不同程度的下降[30]。近年來，隨著多項(xiàng)兒童傷害干預(yù)項(xiàng)目的開展，在一定程度上減少了兒童致死性跌倒和溺水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，未來有必要持續(xù)開展，并擴(kuò)大干預(yù)范圍。

本研究存在一定局限性，首先本研究通過采用期望壽命的性別差異分解方法，為縮小期望壽命的性別差異提供一定的線索，但不能直接反映社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、生活等方面的內(nèi)容；其次，本研究納入的疾病死因分類較少，不能完全涵蓋各類疾??；最后，本研究暫未對(duì)逐年數(shù)據(jù)的波動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)行深入分析。

綜上所述，中國居民期望壽命的性別差異仍處在較高水平，男性期望壽命持續(xù)低于女性?？s小期望壽命的性別差異，不斷提高居民的期望壽命，重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注50歲以上男性的腫瘤和心腦血管疾病的死亡率，同時(shí)不可忽視60歲老年人群的慢性呼吸系統(tǒng)疾病及小于50歲人群的交通和意外傷害對(duì)期望壽命性別差異的影響。